Добавил:
enni
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:1 курс стомат / оопп / оопп2
.pdf
Терминальные состояния. Сердечно-
легочная реанимация.
Терминальные состояния
При действии на организм вредных, крайних (минимальных и максимальных) по
силе или длительности факторов или условий могут возникать тяжелые состояния с
глубокими расстройствами жизненно важных функций, которые нередко вызывают
экстремальные состояния. Иногда экстремальные состояния называют
критическими, но это справедливо для тех случаев, когда организм находится в
очень тяжелом состоянии с неясным прогнозом, т.е. между жизнью и смертью.
Терминальные состояния(от лат. terminalis – относящийся к концу, пограничный)
– состояния пограничные между жизнью и смертью, критический уровень
расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким
нарушением газообмена и метаболизма.
Широко распространена разработанная академиком АМН СССР В.А. Неговским
трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония,
клиническая смерть. Кроме того, к терминальным состояниям относят также
состояние оживленного организма после реанимации – постреанимационная
болезнь. Терминальные состояния этого типа возникли в связи с развитием
реаниматологии. Они имеют сложную патофизиологическую природу и требуют от
врача применения специального комплекса лечебных мер.
Этапы умирания
Основные этапы умирания:
• предагональное состояние;
• терминальная пауза (бывает не всегда);
• агональное состояние;
• клиническая смерть;
• биологическая смерть.
Предагональное состояние
• сознание больного спутано;
• дыхание поверхностное, затрудненное;
• пульс отсутствует на периферических артериях, но пальпируется на сонных и
бедренных артериях;
• артериальное давление не определяется;
• кожные покровы бледные.
Считается, что предагония не имеет определённой продолжительности. Например,
при внезапном прекращении кровообращения этот период фактически отсутствует.
Напротив, в случае кровотечения, когда включаются компенсаторные механизмы,
предагония может продолжаться в течение нескольких часов.
Терминальная пауза – состояние, продолжающееся от 5–10 секунд до 1–4 минут:
• сознание отсутствует;
• дыхание отсутствует;
• пульс отсутствует;
• артериальное давление не определяется;
• исчезают реакции зрачка на свет, роговичный рефлекс (смыкание век при
легком прикосновении к роговице), зрачки расширяются.
По окончании терминальной паузы развивается агония.
Агональное состояние:
• сознание отсутствует (иногда кратковременно проясняется);
• дыхание редкое, глубокое, в последующем приобретает характер
«заглатывания порций воздуха»;
• пульс не определяются (отсутствует на периферических и резко ослаблен на
магистральных артериях);
• артериальное давление не определяется;
• исчезают реакции зрачка на свет, роговичный рефлекс.
Клиническая смерть – обратимый этап умирания, переходное состояние от жизни
к смерти (Неговский В.А., 1951).
Клиническая смерть – кратковременная переходная стадия между жизнью и
смертью продолжительностью 3–6 минут:
• сознание отсутствует;
• дыхание отсутствует;
• сердечная деятельность отсутствует;
• зрачки расширены;
• рефлексов нет;
• кожные покровы холодные.
В этот короткий период еще возможно восстановление жизненных функций при
помощи проведения реанимационных мероприятий. В более поздние сроки
наступают необратимые изменения в тканях, и клиническая смерть переходит в
биологическую, развитие которой исключает возможность оживления.
На длительность клинической смерти влияет вид умирания, его условия и
продолжительность, возраст умирающего, степень его возбуждения, температура
тела при умирании и прочее.
Биологическая смерть – необратимое прекращение жизнедеятельности организма.
К абсолютным признакам биологической смерти относятся:
1. Трупное охлаждение – процесс понижения температуры трупа до уровня
температуры окружающей среды.
2. Появление на коже трупных пятен. Они образуются в результате
посмертного стекания крови в нижележащие отделы, переполнения и
расширения сосудов кожи и пропитывания кровью окружающих сосуды
тканей.
3. Трупное окоченение – процесс посмертного уплотнения скелетных мышц и
гладкой мускулатуры внутренних органов.
4. Трупное разложение – процесс разрушения органов и тканей трупа под
действием собственных протеолитических ферментов и ферментов,
вырабатываемых микроорганизмами.
Определить точно время перехода клинической смерти в биологическую очень
трудно, однако это очень важно, поскольку связано с необходимостью проведения
реанимационных мероприятий или их ненадобностью.
Угасание отдельных наиболее важных систем
Угасание функций ЦНС
Кора головного мозга и высшая нервная деятельность являются органом сознания,
мышления, адаптации к окружающей среде, поэтому гибель мозга (или некоторых
важных отделов) ведет к распаду личности, полной психоневрологической
инвалидизации. Высшие отделы мозга осуществляют регуляцию, координацию,
интеграцию деятельности всех органов и систем, в том числе и между собой,
поэтому необратимые изменения его ведут к распаду целостности организма,
хаотической жизнедеятельности и грубым нарушениям гомеостаза, несовместимым
и независимым существованием личности. Нервная ткань, особенно клетки коры
головного мозга наиболее чувствительны к кислородному голоданию, бурно
развивающемуся при умирании любой этиологии. Гибель нейронов при умирании
необратима и невосполнима, несмотря на то, что общее их количество в мозге около
17 млрд.
Наиболее молодые в филогенетическом отношении отделы мозга больше всего
чувствительны к гипоксии, поэтому при умирании выключатся и гибнут первыми.
Динамика угасания ЦНС идет в направлении от самых сложных и молодых отделов
(кора больших полушарий, кора мозжечка, промежуточный, средний мозг) к более
простым и древним (спинной и продолговатый мозг). Последними выключаются
бульбарные центры продолговатого мозга.
В клинике при умирании вначале развиваются:
1) кратковременная речедвигательная активность
2) затем угасает сознание и рефлексы
3) наступает коматозное состояние
4) зрачки расширяются
5) дыхание углубляется и урежается
6) резко ослабляется сосудистая деятельность
7) АД приближается к нулевой отметке.
Угасание функций сердца и кровообращения
В процессе умирания:
1. снижается АД
2. учащается пульс
3. на ЭКГ – замедление проведения возбуждения по сердцу
4. комплексы ЭКГ изменяют свою форму, (нарушается связь предсердий с
желудочками).
В терминальной паузе АД падает почти до нуля, на периферических артериях
исчезает пульс. В агональном периоде на короткий промежуток времени
усиливается возбуждение бульбарных центров, АД вновь ↑ и усиливаются
сердечные сокращения. Затем АД ↓ до нуля, прекращается сердечная деятельность,
наступает клиническая смерть.
Деятельность сердца может прекращаться четырьмя путями
• фибрилляция желудочков – некоординированные сокращения отдельных
волокон миокарда
• желудочковая тахикардия
• асистолия – остановка сердца
• беспульсовая электрическая активность – при наличии организованной
электрической активности сердца (т.е. на ЭКГ есть сердечный ритм, но
пульса на магистральных артериях нет).
В результате сердце перестает работать как единый мышечный орган.
1. Фибрилляция желудочков – хаотическое асинхронное возбуждение отдельных
мышечных волокон или небольших групп волокон с прекращением
кровообращения.
На ЭКГ фибрилляция желудочков выглядит как непрерывные волны различной
формы и амплитуды с частотой 400-600/мин (мелковолновая фибрилляция
желудочков) или более крупные и редкие волны с частотой 150-
300/мин (крупноволновая фибрилляция желудочков).
2. Желудочковая тахикардия (ЖТ) – это учащённый ритм (более 100 в минуту),
который может привести к остановке сердца.
3. Асистолия – вариант остановки кровообращения, при котором отсутствуют
деполяризация желудочков и сердечный выброс. Остановка кровообращения
приводит к потере сознания в течение 15 – 30 секунд, агональному дыханию, апноэ и
максимальному расширению зрачков в течение 30-60 секунд.
4. Беспульсовая электрическая активность – вариант ВОК при наличии организо-
ванной электрической активности сердца (т.е. на ЭКГ есть сердечный ритм, но пульса
на магистральных артериях нет).
Фибрилляция сердца может возникнуть:
• При массивной кровопотере в силу тяжелой гипоксии смешанного типа
• В остром периоде инфаркта миокарда
• При электротравме
• При тиреотоксикозе
• При критических состояниях, сопровождающихся резким перевозбуждением
симпато адреналовой системы.
Угасание дыхания
Различают 4 стадии угасания дыхания:
1. В течение первой минуты дыхание обычно углубляется и учащается.
2. Через некоторое время дыхание становится особенно глубоким и частым, затем
глубина вдохов уменьшается.
3. Наступает кратковременная остановка дыхания – терминальная пауза (обычно
продолжается 30-90 секунд).
4. После терминальной паузы наступает агония (длится 2-5 минут).
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это система мероприятий, направленных
на восстановление эффективного кровообращения при клинической смерти с
помощью специальных реанимационных мероприятий.
Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение
проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без
использования специальных устройств, кроме барьерных (лицевой экран, лицевая
маска) и автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). Базовые
реанимационные мероприятия проводятся как лицами с медицинским
образованием, так и без него.
Расширенные реанимационные мероприятия (РРМ) проводятся медицинскими
работниками и включают в себя инвазивные и специальные методики (анализ
сердечного ритма, применение ручного дефибриллятора, обеспечение
проходимости дыхательных путей, обеспечение внутривенного или внутрикостного
доступа и введение лекарственных препаратов и др.).
Диагностика клинической смерти может представлять значительные сложности на
догоспитальном этапе, особенно для лиц без медицинского образования.
В условиях, когда недоступен мониторинг сердечного ритма, клиническую смерть
диагностируют в течение не более 10 сек. по следующим признакам: отсутствие
сознания, отсутствие нормального дыхания или агональное дыхание, отсутствие
пульса на сонной артерии.
В первые минуты после клинической смерти агональное дыхание развивается у 40%
пострадавших. Остановка сердца может в начале вызвать короткий судорожный
эпизод, который может быть ошибочно принят за эпилепсию. Финальные изменения
цвета кожи, чаще всего бледность или цианоз, не являются диагностическими
критериями остановки сердца. После диагностики клинической смерти необходимо
незамедлительно известить экстренную службу (на догоспитальном этапе – скорая
помощь, в стационаре – врачи анестезиологи-реаниматологи) и начать СЛР. В
большинстве стран мира среднее время от звонка в экстренную медицинскую
службу до прибытия ее на место составляет 5-8 мин. В течение этого времени
выживание больного зависит от окружающих, которые должны начать СЛР и
использовать АНД.
Ранняя дефибрилляция возможна, если окажется доступным АНД, расположенный в
общественном месте. В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную
клетку короткого(0,01 секунд) одиночного разряда электрического тока высокого
напряжения(до 7000 В), вызывающее одномоментное возбуждение всех волокон
миокарда и восстанавливающее тем самым правильные ритмичные сокращения
сердца. Для проведения этой манипуляции применяют специальный прибор -
электрический дефибриллятор.
Международное обозначение места расположения автоматического
наружного дефибриллятора.
Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно
эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. Все лица, оказывающие
помощь при ВОК, вне зависимости от уровня образования и подготовленности,
должны проводить компрессии грудной клетки. Непрерывные компрессии грудной
клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию, и в
ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые.
Эффективным методом оценки состояния нестабильного больного, находящегося в
критическом состоянии, является использование алгоритма ABCDE. Мероприятия
данного алгоритма направлены на выявление и немедленную коррекцию
жизнеугрожающих нарушений. Переход к следующему этапу алгоритма возможен
только после коррекции жизнеугрожающих нарушений на данном этапе.
A (AIRWAYS, ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ):
• выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (генерализованный
цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов и движений грудной
клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие
вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и
др.)
• выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приемы обеспечения
проходимости дыхательных путей, аспирациия содержимого верхних
дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO2 94-98%, у больных
обструктивными заболеваниями легких 88-92%).
B (BREATHING, ДЫХАНИЕ):
• выполнить диагностику клинических признаков острой дыхательной
недостаточности, определить причины ее развития.
• выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (кислородотерапия,
вспомогательная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких).
C (CIRCULATION, КРОВООБРАЩЕНИЕ):
• выполнить диагностику острой сердечно-сосудистой недостаточности,
определение причины ее развития и вида. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно
кардиального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует
заподозрить гиповолемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное);
• показательным признаком нарушения периферической перфузии является
симптом белого пятна. Для его оценки на 5 сек. сдавливают кожу кончика пальца,
удерживая его на уровне сердца, с давлением, достаточным для побледнения
кожи. Измеряют время, которое потребуется на возврат в месте сдавления
цвета кожи до исходного, такого же, как и у окружающих тканей. В норме время
менее 2 сек.;
• выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (остановка кровотечения,
внутривенный доступ, забор анализов крови, инфузия кристаллоидов).
D (DISABILITY, НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС):
• оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые
симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или
воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания;
• выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.
E (EXPOSURE, ВНЕШНИЙ ВИД):
• оценить состояние кожных покровов и слизистых, отделяемое по дренажам;
• выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений.
Алгоритм проведения базовых реанимационных мероприятий с АНД
Убедиться в отсутствие опасности, при необходимости обеспечить безопасные
условия для оказания помощи.
Оценить уровень сознания пострадавшего:
• осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи;
• громко обратиться к нему: «Вам нужна помощь?».
Оценить дыхание:
• освободить грудную клетку пострадавшего от одежды;
• ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой
руки поднять подбородок пострадавшего и запрокинуть голову, открывая
дыхательные пути;
• наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего;
• оценить адекватность дыхания не менее 7 секунд и не более 10 секунд.
Вызвать скорую медицинскую помощь по алгоритму:
• место (адрес) происшествия;
• количество пострадавших;
• пол;
• примерный возраст;
• состояние пострадавшего;
• объём оказываемой помощи.
Начать сердечно-лёгочную реанимацию:
• встать на колени сбоку от пострадавшего, лицом к нему;
• основание ладони одной руки положить на центр грудной клетки
пострадавшего, а вторую ладонь положить на первую руку, захватив ее в
замок;
• выполнить 30 компрессий грудной клетки, отсчитывая их вслух с частотой
100120/мин (руки держать перпендикулярно плоскости грудины, не сгибая в
локтях; глубина не менее 5 см, но не более 6 см; обеспечивать полную
декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после
каждой компрессии; компрессии и декомпрессии грудной клетки должны
занимать равное время);
• обеспечив проходимость дыхательных путей пострадавшего (ладонь одной
руки положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой руки поднять
подбородок пострадавшего и запрокинуть голову, открывая дыхательные
пути), двумя пальцами руки, расположенной на лбу, зажать нос
пострадавшего и, используя собственную специальную лицевую маску или
лицевую пленку, произвести выдох в дыхательные пути пострадавшего;
• продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей, разжать нос,
убрать свои губы ото рта пострадавшего и повторить выдох в дыхательные
пути пострадавшего.
Применение АНД:
• включить АНД;
• наложить электроды на оголенную грудную клетку больного, один электрод
накладывают на правую часть грудной клетки (под ключицей, правее
грудины), а второй электрод накладывают на левую половину грудной
клетки;
• не прикасаться к пострадавшему во время анализа АНД сердечного ритма;
• по команде АНД приступить к компрессиям грудной клетки;
• продолжить проводить СЛР в течение 2-х минут до следующей команды
АНД.
Показания к прекращению СЛР
Реанимационные мероприятия продолжаются до прибытия скорой медицинской
помощи или других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать
первую помощь, и распоряжения их сотрудников о прекращении реанимации, либо
до появления явных признаков жизни у пострадавшего (появления самостоятельного
дыхания, возникновения кашля, произвольных движений).
В случае длительного проведения реанимационных мероприятий и возникновения
физической усталости у участника оказания первой помощи необходимо привлечь
помощника к осуществлению этих мероприятий. Большинство современных
отечественных и зарубежных рекомендаций по проведению сердечно-легочной
реанимации предусматривают смену ее участников примерно каждые 2 минуты, или
спустя 5-6 циклов надавливаний и вдохов.
Реанимационные мероприятия могут не осуществляться пострадавшим с явными
признаками нежизнеспособности (разложение или травма, несовместимая с
жизнью).
Мероприятия, выполняемые после
прекращения СЛР
Устойчивое боковое положение. В случае появления
самостоятельного дыхания у пострадавшего с
отсутствующим сознанием (либо если у
пострадавшего, внезапно потерявшего сознание, изначально имелось дыхание) ему
необходимо придать устойчивое боковое положение.
Для этого необходимо выполнить следующую последовательность действий:
1. Убедиться в отсутствие опасности, при необходимости обеспечить безопасные
условия для оказания помощи.
2. Оценить уровень сознания пострадавшего:
• осторожно встряхнуть пострадавшего за плечи;
• громко обратиться к нему: «Вам нужна помощь?».
3. Оценить дыхание:
• освободить грудную клетку пострадавшего от одежды;
• ладонь одной руки положить на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой
руки поднять подбородок пострадавшего и запрокинуть голову, открывая
дыхательные пути;
• наклониться щекой и ухом ко рту и носу пострадавшего;
• оценить адекватность дыхания не менее 7 секунд и не более 10 секунд.
4. Уложить пострадавшего в устойчивое боковое положение:
• расположить ближнюю руку пострадавшего под прямым углом к его телу;
• дальнюю руку пострадавшего приложить тыльной стороной ладони к
• противоположной щеке пострадавшего;
• согнуть дальнюю от себя ногу пострадавшего в колене поставить её с
• опорой на стопу;
• повернуть пострадавшего на себя, надавив на колено согнутой ноги;
• подтянуть ногу, лежащую сверху, ближе к животу;
• слегка запрокинуть голову пострадавшего для открытия дыхательных путей;
• проверить признаки дыхания у пострадавшего.
Соседние файлы в папке оопп