Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3504_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Москва 2023
Алгоритм диагностики
и лечения пациентов с
сахарным диабетом 2 типа
для врача-терапевта
участкового и врача общей
практики (семейного врача)
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа для
врача-терапевта участкового и врача общей практики (семейного врача)
• возраст ≥ 45 лет
•
ИМТ ≥ 25 кг/м2
•
родители или сибсы с СД 2 типа
•
привычно низкая физическая активность
•
нарушение гликемии натощак или НТГ в
анамнезе
• гестационный СД или рождение крупного
плода в анамнезе
•
установленный диагноз АГ
•
ХС-ЛПВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень ТГ ≥
2,82 ммоль/л
•
ССЗ, СПКЯ
Факторы риска развития СД 2 типа
Скрининг (глюкоза натощак/ПГТТ)
Лабораторная диагностика
Тактика ведения при НГН и НТГ: Оценка осложнений СД
Коррекция образа жизни
Поздние
Микроангиопатия
(диабетическая
нефро-, ретинопатия),
макроангиопатия (ИБС,
ЦВЗ, ЗАНК), диабетическая
нейропатия (периферическая/
автономная), диабетическая
нейроостеоартропатия,
синдром диабетической стопы
Диабетический
кетоацидоз,
гиперосмолярное
гипергликемическое
состояние,
лактатацидоз,
гипогликемия и
гипогликемическая
кома
Рассмотреть метформин 500-850
мг 2 раза/день (особенно у лиц
<60 лет с ИМТ >30 кг/м2)
При хорошей переносимости –
рассмотреть акарбозу
Пациент с предиабетом
находятся на пожизненном
диспансерном наблюдении у
врача терапевта участкового
Острые
Частота обследования
При нормальном
результате
- 1 раз в 3 года
Лица с предиабетом
- 1 раз в год
Группы, в которых
проводится скрининг
ИМТ>25 кг/м2 + 1 из ФР
Высокий риск при проведении
анкетирования (результат опросника
FINDRISC ≥ 12)
С нормальной массой тела
в отсутствие ФР
Возраст начала скрининга
Любой взрослый
Любой взрослый
> 45 лет
СД
ВП
≥7,0
≥11,1
≥ 6.5%
КК
≥6,1
≥11,1
2
НТГ
ВП
<7,0
≥7,8 и
<11,1
6.0 ≤ 6.4%
КК
<6,1
≥7,8 и
<11,1
НГН
ВП
≥6,1 и
<7,0
<7, 8
КК
≥5,6 и
<6,1
<7, 8
Норма*
ВП
<6,1
<7, 8
< 6,0%
КК
<5,6
<7, 8
Натощак
2 ч после ПГТТ
HbA1c
*Гликемия в ммоль/л. Диагноз СД может быть поставлен при HbA1c ≥ 6,5%
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1с:
Препараты, не рекомендованные в определенной клинической ситуации
Пожилой/старческий возраст
Функционально зависимые
Завершающий этап
Избегать
гипогликемии
и симптомов
гипергликемии
Старческая
астения и/или
деменция
<8,5%
Без астении
или/или
деменции
<8,0%
Функцио-
нально не-
зависимые
7, 5%
<8,0%
Средний/
пожилой возраст
<7,0 %
<7, 5 %
Молодой возраст
<6,5%
<7,0 %
Атеросклеротические
сердечно-сосудистые
заболевания и/
или риск тяжелой
гипогликемии
4
Нет
Есть
Принципы лечения СД 2 типа
Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов
1. Модификация системы питания и расширение режима физической активности
2. Медикаментозная терапия
3. Обучение пациентов в школах для пациентов с СД
Выбор стратегии медикаментозной терапии осуществляется с учетом клинико-лабораторного статуса пациента
и рациональности комбинаций сахароснижающих препаратов
- ПСМ + глиниды
- аГПП-1 + иДПП-4
- два препарата ПСМ
- ТЗД + инсулин
- Инсулин короткого действия +
иДПП-4/глиниды/ПСМ
Не рекомендованы
ПСМ (глибенкламид)
ПСМ (глибенкламид), ТЗД иДПП-4 (саксаглиптин)
ПСМ (глибенкламид) при СКФ <60 мл/мин/1,73м2
ПСМ (глибенкламид), метформин*, иНГЛТ-2**, аГПП-1**, ТЗД,
акарбоза, иДПП-4 (гозоглиптин)
Вызывают прибавку массы тела ПСМ, ТЗД, инсулины
Препараты с высоким риском: ПСМ/глиниды, инсулины
Проблема
ССЗ (но не ХСН)
ХСН
ХБП 1-3а ст.
ХБП 3б-5 ст.
Ожирение
Гипогликемия
АГ – артериальная гипертензия, аГПП-1 – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, АССЗ -
атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, ВП – венозная плазма, ГКС – глюкокортикостероиды,
ЗАНК – заболевания артерий нижних конечностей, ИБС – ишемическая болезнь сердца,иДПП-4 - ингибиторы
дипептидилпептидазы-4, иНГЛТ-2 - ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа, КК – капиллярная кровь,
ИМТ – индекс массы тела, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе, НГН – нарушение гликемии натощак, ОПЖ
– ожидаемая продолжительность жизни, ПССП – пероральные сахароснижающие препараты, ПСМ – препараты
сульфонилмочевины, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, СПКЯ –синдром поликистозных яичников, СКАД -
самоконтроль АД, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССТ – сахароснижающая терапия, ТЗД – тиазолидиндионы,
ТГ – триглицериды, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФР – фактор риска, ХБП – хроническая болезнь почек,
ХС-ЛПВП – холестерин липопротеиодов высокой плотности, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ЦВЗ –
цереброваскулярные заболевания, ЭКГ – электрокардиограмма
* Метформин при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м
2
** - уточнять ограничения применения в зависимости от СКФ согласно инструкции к препарату
Рекомендуемый темп интенсификации лечения больных СД 2 типа в зависимости
от уровня HbA1c в дебюте
Изменение образа жизни как основа терапии СД 2 типа, а также обучение и мотивация пациента
должны начинаться незамедлительно и сопровождать лечение на всем протяжении СД 2 типа
Выбрать индивидуальный целевой уровень HbA1c пациента
Метформин является приоритетным препаратом для инициации лечения и основой любой комби-
нации сахароснижающих средств. Выбор предпочтительного препарата осуществляется в зависи-
мости от доминирующей клинической проблемы пациента. У пациентов с СД 2 типа с указаниями
на высокий риск АССЗ, наличие АССЗ, ХСН и ХБП в составе терапии следует использовать препа-
раты групп иНГЛТ-2 и/или аГПП-1 с подтвержденными преимуществами при этих состояниях (при
отсутствии противопоказаний). Если целевые значения HbA1c были достигнуты с использованием
других средств, следует рассмотреть возможность включения в схему лечения препаратов с под-
твержденными преимуществами, принадлежащих к группам иНГЛТ-2 и/или аГПП-1 , заменив ими
препараты, не относящиеся к этим группам.
HbA1c целевой или превышает
целевой уровень <1,0%
Монотерапия или
комбинация 2 препаратов
HbA1c превышает целевой
уровень на 1,0-2,5 %
Комбинация 2 препаратов
Продолжить
исх.терапию
Продолжить
монотерапию
или комбина-
цию препа-
ратов
Комбинация
2
препаратов
Комбинация
3
препаратов
Инсулин
± другие
препараты
Продол-
жить исх.
терапию
Продолжить
инсулиноте-
рапию
Дальнейшая
интенсифика-
ция инсули-
нотерапии
Комбинация
2 или 3
препаратов
Комбинация
2-х и более
препаратов
Комбинация 3-х
препаратов,
включая инсулин
Комбинация 3-х
препаратов,
включая инсулин
HbA1c превышает целевой
уровень >2,5%
Комбинация 2 или 3 препара-
тов. Назначение инсулинотера-
пии при выраженных симптомах
декомпенсации
3-6 мес3-6 мес
↓ HbA1с ≥0,5%
или
↓ HbA1с ≥1,0%
или
↓ HbA1с ≥1,0%
или
достигнута
инд. цель?
достигнута
инд. цель?
достигнута
инд. цель?
Достигнута
инд. цель?
Достигнута
инд. цель?
Достигнута
инд. цель?
Достигнута
инд. цель?
Достигнута
инд. цель?
ЭТАП 2
ЭТАП 3
ЭТАП 1
Да
Да Да Да
Да Да
Да ДаНет
Нет Нет Нет
Нет Нет
Нет Нет
Выбор предпочтительного сахароснижающего препарата в зависимости от доминирующей
клинической проблемы
Необходимая частота самоконтроля гликемии при СД:
Мониторинг показателей и периодичность обследования при СД 2 типа без осложнений:
Определить доминирующую клиническую проблему пациента
не менее 4 раз/сут (до еды, через 2 часа после еды,
на ночь, периодически ночью)
не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемиче-
ский профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; воз-
можно уменьшение частоты при использовании только
препаратов с низким риском гипогликемии
не менее 1 раз/нед в разное время суток
не менее 2 раз/нед в разное время суток + 1 гликеми-
ческий профиль в неделю
Нет
Да, есть
АССЗ
Да, есть
указания на
высокий риск*
АССЗ
иНГЛТ-2 или
арГПП-1 с доказанны-
ми преимуществами
в данной популяции
возможные преиму-
щества имеет
пиоглитазон
иНГЛТ-2 с доказан-
ными преимуществами
в данной популяции
или арГПП-1 (при
непереносимсти или
противопоказаниях
к иНГЛТ-2)
иНГЛТ-2 с
доказанными
преимущества-
ми в данной
популяции
Да, есть
ХБП
Да, есть
ХСН
В дебюте заболевания; при недостижении целевых пока-
зателей гликемии; на интенсифицированной
инсулинотерапии
На диетотерапии
У пациента есть указания на высокий риск АССЗ, наличие АССЗ, ХБП, ХСН?
На готовых смесях инсулина
На пероральных сахароснижающей терапии
и/или аГПП-1 и/или базальном инсулине
1 раз в год:
- Общий анализ крови
- ЭКГ, ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 ФР)
- Консультация кардиолога
- Рентгенография грудной клетки
- Офтальмоскопия с широким зрачком (по показаниям чаще)
2 раза в год:
- Общий анализ мочи и МАУ
Другое:
- HbA1c – 1 раз в 3 мес.
- Проверка техники инъекций и осмотр мест инъекций – не реже 1 раз в 6 мес.
- Осмотр ног – каждое посещение врача
- Контроль АД – каждое посещение врача. При АГ – СКАД 2-3 р/день
- Консультация невролога – по показаниям
Не менее 1 раза в год:
- Биохимический анализ крови с липидным
спектром
- Оценка чувствительности стоп
Изменение образа жизни, как основа терапии СД 2, а также обучение и мотивация пациента должны начинаться неза-
медлительно и сопровождать лечение на всем протяжении заболевания.
Метформин является приоритетным препаратом для инициации лечения и основой любой комбинации сахароснижающих средств.
Комбинированная терапия возможна с дебюта заболевания.
Учесть основные клинические характеристики
пациента (индивидуальный выбор)
Дебют заболевания:
Комбинированная терапия (метформин + иДПП-4)
имеет преимущества для долгосрочного гликемиче-
ского контроля (сохранение инсулин-секретирующей
функции)
Ожирение:
Предпочтительны: арГПП-1 > иНГЛТ-2 > метформин
Нейтральны: иДПП-4
Высокий риск гипогликемий:
Предпочтительны: метформин, иДПП-4, арГПП-1,
иНГЛТ-2, ТЗД
Пожилой возраст: благоприятный профиль
безопасности иДПП-4
* Возраст ≥ 55 лет с наличием 50% стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка
Список литературы:
1.
Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», РАЭ, 2022 г.
2.
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Под редакцией И.И.
Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 11-й выпуск - М.; 2023 г.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
УДК 616.4
ББК 54.151.6
Д72
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа для врача-терапевта
участкового и врача общей практики (семейного врача)
Авторский коллектив:
Драпкина Оксана Михайловна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ
«НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)
Мокрышева Наталья Георгиевна – член-корреспондент РАН, доктор медицинский наук, профессор, дирек-
тор ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва, Россия)
Шестакова Марина Владимировна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель ди-
ректора ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, директор Института Диабета, заведую-
щая кафедрой диабетологии и диетологии ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (Москва,
Россия)
Лавренова Евгения Александровна – эндокринолог-диетолог, научный сотрудник отдела фундаментальных
и прикладных аспектов ожирения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)
Джиоева Ольга Николаевна – доктор медицинских наук, директор института профессионального образо-
вания и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)
Кабурова Анастасия Николаевна – руководитель отдела международных связей и сотрудничества ФГБУ
«НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва, Россия)
Шепель Руслан Николаевич – кандидат медицинских наук, заместитель директора по перспективному
развитию медицинской деятельности, ведущий научный сотрудник, руководитель отдела научно-страте-
гического развития первичной медико-санитарной помощи ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Москва,
Россия)
Сахарный диабет (СД) относится к тем хроническим неинфекционным заболеваниям, распростра-
нение которых на сегодняшний день не удается остановить. Рост числа больных СД, преимуществен-
но СД 2 типа, стремительно увеличивается с каждым годом. По данным Международной Федерации
диабета за период с 2019 по 2021 г. число пациентов с СД в мире выросло на 74 млн. человек и при
сохраняющейся тенденции к 2045 г может превысить 783 млн. Особенно настораживающим явля-
ется тот факт, что каждый второй пациент с СД 2 типа не знает о своем заболевании, в то время как
хроническая гипергликемия ведет к тяжелым осложнениям и губительным последствиям. Зачастую,
диабет выявляют впервые при госпитализации по случаю уже свершившейся сердечно-сосудистой
катастрофы. Своевременная диагностика, активное выявление нарушений углеводного обмена в
группах риска, а также грамотно подобранная сахароснижающая терапия при качественном дис-
пансерном наблюдении снижает риски развития осложнений и увеличивает продолжительность и
качество жизни пациентов с диабетом. Данный алгоритм диагностики и лечения пациентов с СД 2
типа создан на основе действующих клинических рекомендаций и предназначен для врачей тера-
певтов, терапевтов-участковых, врачей общей практики (семейных врачей).
УДК - 616.4
ББК - 54.151.6
ISBN – 978-5-6049087-7-8
Д72 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа для врача-терапевта участ-
кового и врача общей практики (семейного врача) – М.: РОПНИЗ, 2023. - 4 стр.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана