Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3466_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
✓ внелегочной локализацией;
✓ увеличением частоты неспецифических проявлений (лихорадка, суставной синдром,
узловатая эритема и др.);
✓ отсутствием привычных для врача диагностических ориентиров (изменений в легких
с характерной локализацией, анамнестических указаний, данных бактериоскопии мокроты
или других биологических жидкостей).
NB! Лихорадка может быть основным или единственным признаком
заболевания.
К наиболее частым формам туберкулеза, проявляющегося как ЛНГ,
относятся:
✓ милиарный туберкулез легких
✓ диссеминированные формы с наличием внелегочных поражений
Следует помнить, что в большинстве случаев возникновение активного ТВС-процесса
является следствием реактивации первичных (старых) очагов, чаще локализующихся в
легком и бронхопульмональных лимфоузлах.
Диагностика туберкулеза
✓ Рентгенография, а не рентгеноскопия.
✓ Туберкулиновые пробы отражают состояние клеточного иммунитета и могут быть
отрицательными или невыраженными, особенно у больных с подавленным иммунитетом
(хронический алкоголизм, старческий возраст, глюкокортикоидная терапия)3.
✓ Одним из самых совершенных способов идентификации микобактерий является
полимеразная цепная реакция (ПЦР) – 100% специфичность.
✓ Прицельная биопсия л/у, печени.
NB! Для диагностики туберкулеза важно: несоответствие выявляемых
рентгенологически изменений легких (очаговые или инфильтративные тени , часто с
распадом , с преимущественной локализацией в верхних долях; диссеминация и др.)
со скудными физикальными данными.
Группы риска инфицирования и заболевания туберкулезом (17-18% взрослого
населения):
Эпидемические:
✓ Контакт с больным туберкулезом.
3
ДИАСКИНТЕСТ – инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой
рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена – ESAT6 и CFP10, характерных для
вирулентных штаммов микобактерий туберкулеза (Micobacterium tuberculosis и Micobacterium bovis).
ДИАСКИНТЕСТ вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции,
связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, ДИАСКИНТЕСТ обладает практически 100%
чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных
реакций, которые в 40-60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного
туберкулинового теста (проба Манту).
Медико-биологические:
✓ ХНЗЛ, сахарный диабет, заболевания ЖКТ, мочеполовой системы, ВИЧ-инфекция,
психоневрологическая патология;
✓ прием цитостатиков, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, блокаторов факторов
некроза опухолей;
✓ лица с выявленными рентгенологическими изменениями, требующими
дообследования;
✓ лица, не обследованные методом флюорографии два и более года.
Социальные:
✓ лица без определенного места жительства. Мигранты, неработающие/безработные,
освобожденные из мест лишения свободы;
✓ лица, злоупотребляющие алкоголем и/или психоактивными веществами;
✓ проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания.
Особого внимания заслуживают так называемые маски туберкулеза: гриппоподобные
заболевания, атипичные пневмонии, частые бронхиты. Наличие в анамнезе
рецидивирующего сухого и экссудативного плеврита, увеличения периферических
лимфоузлов, узловатой эритемы, кератоконъюнктивитов, туберкулидов кожи,
«туберкулезного ревматизма» Понсе. Следует обращать внимание на жалобы общего
характера (слабость, недомогание, нарушение сна, аппетита, похудание, повышение
температуры тела, ночные поты и т.п.) и характерные для поражения легких (кашель,
выделение мокроты, одышка, кровохарканье, кровотечение, боль в груди).
Общее состояние больного чаще всего удовлетворительное, иногда может быть
средней тяжести. Тяжелое состояние у впервые выявленных больных бывает очень редко.
При осмотре могут быть выявлены следующие особенности:
✓ истощение (только при запущенном туберкулезе):
✓ «лицо Виолетты», т.е. худощавое лицо, блестящие глаза, расширенные зрачки и
румянец на скулах;
✓ бледность, сухость или дряблость кожи (у хронических больных):
✓ отрубевидный лишай, связанный с повышенной потливостью (в некоторых случаях);
✓ теплый диффузный цианоз (при легочном сердце);
✓ пальцы в виде барабанных палочек (при сочетании туберкулеза с бронхоэктазами);
✓ отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки;
✓ гиперпигментация кожи, складок ладоней (при гипокортицизме, вызванном
туберкулезной диссеминацией).
Пациентка Н., 21 год, студентка 4-го курса медицинского ВУЗа, обратилась к
врачу поликлиники с жалобами на малопродуктивный кашель, повышение
температуры тела до 37,8 °С, слабость, потливость. Настоящее ухудшение в
течение 7 дней. В амбулаторных условиях выполнена рентгенография органов
грудной клетки и выявлена правосторонняя среднедолевая пневмония. Пациентке
был назначен амоксиклав в дозе 1000 мг 2 раза в сутки и отхаркивающие
препараты. Пациентка самостоятельно удвоила дозу и принимала препарат по 2000
мг 2 раза в день. Через 5 дней лечения отмечалось снижение температуры тела до
37,3 °С, но сохранялся кашель, отмечалось снижение аппетита, прогрессировала
слабость. За время болезни пациентка похудела на 3 кг. С диагнозом
«внебольничная пневмония» больная направлена в стационар.
В приемном отделении стационара при осмотре состояние было расценено
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
как средней тяжести, выявлена бледность кожных покровов, снижение индекса
массы тела. Температура тела – 37,2 °С. ЧДД – 16 в минуту, при аускультации
легких хрипы не выслушивались. АД – 90/60 мм рт. ст, ЧСС – 80 ударов в минуту.
В анализе крови и мочи воспалительных изменений не выявлено. При
рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях подтверждена
правосторонняя среднедолевая пневмония, больная направлена в терапевтическое
отделение. Назначены антибиотики цефалоспоринового ряда и макролиды.
Больной назначено трехкратное исследование образцов мокроты на КУМ,
результаты отрицательны. За время наблюдения в стационаре существенных
изменений в клинической картине не выявлено: сохранялся низкий субфебрилитет,
непродуктивный кашель. Учитывая локализацию инфильтративных изменений в
легких («синдром средней доли», несоответствие рентгенологических изменений
аускультативным данным, отсутствие эффекта от комбинированной
антибактериальной терапии), больной назначена КТ легких. Выявлен
инфильтративный туберкулез. Больная консультирована фтизиатром,
рекомендовано продолжить обследование и лечение в ПТД по месту жительства.
Нагноительные заболевания брюшной полости и малого таза
Нагноительные заболевания брюшной полости и малого таза различной локализации
составляют, по некоторым данным, 33% всех инфекционно-воспалительных заболеваний у
больных ЛНГ.
Среди этих болезней самыми частыми причинами ЛНГ являются абсцессы различной
локализации:
✓ поддиафрагмальный;
✓ подпеченочный;
✓ внутрипеченочный;
✓ межкишечный;
✓ внутрикишечный;
✓ тубоовариальный;
✓ паранефральный абсцесс и апостематозный пиелонефрит;
✓ абсцесс предстательной железы;
✓ холангит.
Факторы риска развития нагноительных заболеваний брюшной полости:
✓ травмы (ушибы) живота (гематома, нагноение);
✓ наличие некоторых заболеваний кишечника (дивертикулез, неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона, энтериты);
✓ заболевания желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стриктуры протоков и
др.);
✓ «фоновые» заболевания (сахарный диабет, хроническая алкогольная
интоксикация, цирроз печени, лечение глюкокортикоидами с развитием иммунодефицитного
состояния;
✓ перенесенные операции на органах брюшной полости (холецистэктомия,
аппендэктомия) или малого таза (удаление яичника, матки, аденомэктомия) – незадолго до
возникновения лихорадки.
Трудности и ошибки диагностики при этой патологии обусловлены атипичностью
течения и стертостью клинических проявлений, особенно у пожилых больных. Следует
отметить, что длительность лихорадки при абсцессах брюшной полости может достигать 3
лет!
В диагностике данной патологии кроме особенностей клинической картины и
показателей анализа крови, важное значение имеют УЗИ, КТ, диагностическая
лапароскопия и лапаротомия.
Больная Д., 84 года, госпитализирована в терапевтическое отделение с
диагнозом правосторонняя нижнедолевая пневмония с жалобами на боль в правой
половине грудной клетки и правом подреберье, усиливающуюся при глубоком
дыхании, повышение температуры тела до 38,6 °С, возникшие за неделю до
поступления. Состояние средней тяжести. Кашля, одышки нет. При аускультации
легких хрипы не выслушиваются. При рентгенографии была выявлена
неравномерная инфильтрация в нижней доле правого легкого, незначительное
количество выпота в правой плевральной полости. Обращало на себя внимание
высокое стояние правого купола диафрагмы. В анализе крови выявлена
нормоцитарная анемия легкой степени (Нb – 100 г/л), при нормальном количестве
лейкоцитов (5,7 × 109 л), ускорение СОЭ до 44 мм/ч. Из анамнеза известно, что
пациентка страдает гипертонической болезнью на фоне сахарного диабета,
хронической ишемией головного мозга. За 3 дня до поступления была выписана из
другого стационара, где находилась в хирургическом отделении с диагнозом
острый панкреатит.
На 2-й день пребывания в больнице диагностируется ущемление пупочной
грыжи, больная переведена в хирургическое отделение, по жизненным показаниям
выполнено экстренное оперативное вмешательство. В связи со стойким
субфебрилитетом в послеоперационном периоде выполнена КТ органов брюшной
и грудной полости. Выявлены признаки пневмонии в S8,9 правого легкого и выпот
в правой плевральной полости, наиболее вероятно, реактивного генеза, а также
небольшое скопление жидкости под правым куполом диафрагмы
(перигепатически). Проводилась антибактериальная терапия. Через неделю
больная выписана на амбулаторное лечение. Дома сохраняется лихорадка до 38 °С,
в связи с чем через 10 дней с лихорадкой неясного генеза госпитализируется в
инфекционную больницу. При обследовании данных за инфекционное заболевание
не получено. По результатам УЗИ высказано подозрение о наличии абсцесса
печени, больная вновь переводится в хирургическое отделение, где ее
оперировали.
При повторной госпитализации состояние было расценено как тяжелое.
Бледность кожных покровов, одышка при небольшой физической нагрузке. Боль в
правом подреберье, ограничивающая дыхание. t – 38,0 °С. В анализе крови
снижение гемоглобина до 89 г/л, MCV – 72 фл, лейкоциты – 3,9 × 109 л, ускорение
СОЭ до 61 мм/ч.
При контрольной КТ под правым куполом диафрагмы, перигепатически по
латеральному контуру правой доли печени определяется отграниченное скопление
гиподенсного содержимого в виде двояковыпуклой линзы размерами 141 × 128,
толщиной слоя до 68 мм. По сравнению с предыдущей госпитализацией –
отрицательная динамика (было 30 мм).
Жидкость имеет неоднородную структуру, не накапливает контрастный
препарат.
Таким образом, диагностирован поддиафрагмальный абсцесс справа
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
как причина длительной лихорадки. Под местной анестезией выполнено
дренирование абсцесса под УЗИ-наведением, продолжена антибактериальная
терапия. Температура тела нормализовалась, больная выписана на амбулаторное
лечение.
Остеомиелит
Наиболее часто процесс локализуется в позвоночнике, костях таза, стопах и, как
правило, имеет гематогенное происхождение.
Лихорадочный синдром в дебюте заболевания у некоторых больных может быть его
единственным проявлением.
Диагностика остеомиелита
✓ указания в анамнезе на травмы;
✓ профессиональная деятельность пациентов, связанная с повышенным риском травм
(занятия спортом, балетом и др.);
✓ рентгенологическое исследование соответствующих участков скелета;
✓ компьютерная томография;
✓ радиоизотопное сканирование костей с помощью Тс99 и других изотопов.
ВИЧ-инфекция
Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция.
В связи с этим диагностический поиск при ЛНГ должен обязательно включать обследование
на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех инфекций, которые часто ассоциируются со
СПИДом: микробактериозы, криптококкоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз, ЦМВ,
пневмоцисты и др., а также выявление саркомы Капоши, лимфом.
Эпидемиологические данные, свидетельствующие об определенном риске заражения
ВИЧ:
✓ беспорядочные половые связи;
✓ парентеральный прием наркотиков, переливание крови;
✓ пересадка органов;
✓ хирургические вмешательства;
✓ повреждение кожных покровов и слизистых инструментом, контаминированным
кровью на территории с высоким распространением ВИЧ (РФ входит в число таких
территорий).
На высокую вероятность ВИЧ-инфекции указывает выявление у пациентов:
✓ кандидоза трахеи, бронхов, легких, пищевода;
✓ инфекции ВПГ, которые приобретают часто рецидивирующий характер с атипичной
локализацией;
✓ хронических язв, не заживающих более 1 месяца;
✓ внелегочного туберкулеза у людей молодого возраста;
✓ токсоплазмоза мозга у детей старше 1 месяца;
✓ признаков, указывающих на иммунодефицит (алкоголь, наркоманы,
ВИЧ-инфицированные, онкологические пациенты, больные, принимающие или недавно
отменившие кортикостероидные и цитотоксические препараты, длительно
иммобилизированные пациенты, недавно родившие и кормящие женщины, больные с
врожденным или приобретенным иммунодефицитом в анамнезе).
О состоянии развивающегося иммунодефицита свидетельствует так называемый
синдром хронической усталости.
Однако одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов на всех стадиях
болезни является персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Кроме этого, подозрение на ВИЧ-инфекцию должно возникать при наличии у пациента
заболеваний бактериальной и вирусной этиологии, принимающих затяжной характер или
плохо поддающихся стартовой терапии.
Следует отметить, что именно у этой категории больных могут возникать необычные
инфекционные болезни, и при лихорадке, сопровождающей инфильтративный процесс в
легких, можно думать о пневмоцистной, а не пневмококковой пневмонии.
БОЛЬНАЯ Г., 27 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар по
каналу СМП с диагнозом «внебольничная пневмония». Жалобы при поступлении
на малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до 39,0 °С ,
возникшие остро за 10 дней до госпитализации. В поликлинику не обращалась.
Самостоятельно принимала аугментин 1000 мг 2 раза в сутки, отхаркивающие
препараты без положительного эффекта. Известно, что работает продавцом, от
гриппа не прививалась.
В приемном отделении при осмотре состояние было расценено как средней
тяжести, выявлена бледность кожных покровов. Температура тела– 38,4 °С. ЧАД –
18 в минуту, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипы не выслушивались.
АД – 110/70 мм рт. ст, ЧСС – 90 ударов в минуту. В анализе крови гемоглобин –
127 г/л, лейкоциты – 5,9 10x109 л, СОЭ – 55 мм/ч, С-реактивный белок – 88,96,
гипопротеинемия: обший белок 0-43, гипоальбуминемия – 13. В анализе мочи
воспалительных изменений не выявлено. При рентгенографии органов грудной
клетки в двух проекциях выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Для
дальнейшего лечения пациентка направлена в терапевтическое отделение, где в
качестве стартовой терапии были назначены антибиотики цефалоспоринового
ряда. На 2-й день пребывания в стационаре отмечено ухудшение состояния в виде
появления одышки, цианоза, снижение Sp02 до 70%, в связи с чем была выполнена
МСКТ легких без контрастирования. Выявлена картина двусторонней
полисегментарной интерстициальной пневмонии, лимфаденопатии, воздушной
буллы справа.
В связи с явлениями дыхательной недостаточности больная переведена в
реанимационное отделение. Несмотря на проводимую интенсивную терапию,
состояние прогрессивно ухудшалось. На 8-е сутки от момента поступления при
контрольной КТ органов грудной полости выявлена резко отрицательная динамика
в виде признаков гидростатического отека легких и легочной гипертензии на фоне
массивных инфильтративных изменений. Выпот в обеих плевральных полостях.
В анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 84 г/л, MCV– 78,7 фл,
незначительное повышение лейкоцитов – до 11,0х 109. Больная переведена на
ИВА.
В связи с особенностью течения болезни, неэффективностью проводимой
терапии взят анализ крови на антитела к ВИЧ. На 18-е сутки пребывания в
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
стационаре получен положительный анализ на иммуноблот, больная переведена в
инфекционную больницу.
Диагностический поиск при лихорадке
Во всех случаях уточнение причины лихорадки имеет очень большое значение.
Тщательное изучение анамнеза, полный, а при необходимости и повторный осмотр
пациента в сочетании с данными стандартных лабораторных тестов: клинического анализа
крови, включая определение СОЭ, и анализа мочи, остаются основой стартовой диагностики
пациента с лихорадкой неясного генеза.
Сбор анамнеза
Поскольку лихорадка имеет множество потенциальных причин, тщательный сбор
анамнеза имеет первостепенное значение.
Большое внимание следует уделить детальному опросу для выяснения
хронологической последовательности развития симптоматики.
При диагностике лихорадочных состояний необходимо учитывать
эпидемиологическую обстановку. В пользу инфекционного заболевания свидетельствует
информация о местах недавнего пребывания больного, особенно о далеких поездках,
контактах с домашними или дикими животными и птицами, лицами с похожей
симптоматикой, с туберкулезными больными, половые контакты.
Например, наиболее вероятной причиной остропротекающей лихорадки в
Юго-Восточной Азии или Африке служит один из арбовирусов или возбудитель малярии.
Если пациент приехал из местности с высоким риском заражения малярией или
туберкулезом, в первую очередь следует подозревать эти заболевания. С другой стороны, у
людей, вернувшихся из краткосрочных поездок в другие страны, лихорадка, по всей
видимости, будет «домашней» по происхождению, а не той страны, из которой они
вернулись.
У пациентов, которые имели контакт с животными, следует подозревать зоонозные
болезни.
В приведенной ниже таблице указаны некоторые «анамнестические ключи», имеющие
диагностическое значение при выявлении сведений о контакте с некоторыми животными и
употреблении ряда пищевых продуктов.
Анамнестические «ключи» кдиагнозу:
При сборе хирургического анамнеза важны указания на недавно выполненные
оперативные вмешательства, включая имплантацию протезов, а также хирургические
болезни (аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит), которые могут быть причиной
абсцессов брюшной полости и малого таза, инфекционного эндокардита, тромбофлебитов,
ТЭЛА, вирусных гепатитов. После имплантации протезов может развиться остеомиелит.
Группа риска инфекционных осложнений – пожилые пациенты, лица, страдающие
алкоголизмом и сахарным диабетом.
Травмы, падения, ДТП с повреждением внутренних органов могут быть причиной
нагноившихся гематом, а переломы костей – остеомиелита.
В урологическом анамнезе указания на мочекаменную болезнь – риск развития
пиелонефрита. Макрогематурия и лихорадка предполагают исключение гипернефромы.
В гинекологическом анамнезе важна информация о регулярности и характере
менструаций, недавних родах и абортах (гнойно-воспалительные заболевания), сексуальном
партнере. При лихорадке всегда нужно помнить о болезнях, передающихся половым путем:
ВИЧ, гепатит, гонорея, сифилис.
Обязательно следует изучить семейный анамнез с целью выявления наследственных
причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Следует также
выяснить наличие среди ближайших родственников пациентов, страдающих
лимфопролиферативными заболеваниями, хроническими воспалительными заболеваниями
толстого кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
Уточните, получал ли пациент в прошлом медицинскую помощь по поводу нынешнего
состояния и, если получал, каковы были ее результаты.
Любой прием предписанного врачом или продаваемого без рецепта лекарства должен
быть отмечен, так как следует исключить медикаментозную лихорадку.
Дальнейшая диагностическая концепция должна строиться с учетом знания частоты
встречаемости заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, в зависимости от пола,
возраста и социального статуса пациента.
Например, у женщин молодого возраста кроме вирусных инфекций частой причиной
лихорадки являются гинекологические заболевания и пиелонефрит. Женщины значительно
реже мужчин болеют туберкулезом. Мужчины заболевают туберкулезом преимущественно в
возрасте 40 лет и старше, женщины – в возрасте 20-40 лет.
У детей чаще встречаются инфекционные заболевания, в том числе ОРВИ, грипп,
детские и энтеровирусные инфекции, болезни, вызванные простейшими. В детском возрасте
эти заболевания сопровождаются более длительной лихорадкой, чем у взрослых. Кроме
этого, причиной лихорадки у детей может быть поствакцинальная реакция, прорезывание
зубов.
В молодом возрасте лихорадка также может быть вызвана вирусными
заболеваниями, но детские инфекции не рассматриваются как болезни первого ряда. Следует
исключить инфекционный мононуклеоз, ЦМВ-инфекцию, токсоплазмоз, а также болезни,
передающиеся половым путем. В этом возрасте бывает дебют системных заболеваний.
Имеется старое правило: «при ЛИГ у молодых ищи туберкулез, а у пожилых –
рак».
У пожилых пациентов следует исключать онкогематологические заболевания,
системные заболевания соединительной ткани, особенно ревматическую полимиалгию и
артериит височной артерии. Однако чаще других встречаются обострения уже имеющейся
патологии или ее осложнения. Особое внимание следует обратить на осложнения сахарного
диабета, которые часто сопровождаются лихорадкой и являются непосредственной причиной
смерти этих пациентов. По нашим данным, среди подтвержденных при аутопсии
осложнений сахарного диабета кроме часто встречающейся пневмонии (36,7%), были: ХПН
(27,5%) и гнойно-септические осложнения: пиелонефрит (8,3%), гнойный бронхит (10%),
перитонит (5%), гнойный холецистит (6,7%).
Например, у пожилого мужчины, страдающего сахарным диабетом, перенесшего
операцию по удалению предстательной железы, острая лихорадка, скорее всего, будет
обусловлена инфекцией мочевых путей. В дифференциальном ряду – раневая инфекция,
инфаркт легкого или пневмония, а не грипп и ОРВИ.
Эти положения наглядно иллюстрирует следующий клинический пример.
Больной Ш, 68 лет, доставлен бригадой СМП в приемное отделение
стационара в крайне тяжелом состоянии с диагнозом «внебольничная пневмония».
Со слов жены, несколько лет назад перенес инфаркт миокарда, страдал сахарным
диабетом, гипертонической болезнью. АД и уровень гликемии не контролировал,
рекомендованные врачами препараты не принимал. Перенесенные операции:
резекция желудка по поводу прободной язвы (2008 год), пластика ущемленной
пупочной грыжи (2012 год).
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Заболел остро за неделю до поступления, когда появилось повышение
температуры до фебрильных цифр, не сопровождающееся какими-либо другими
симптомами. Обращался в поликлинику, неоднократно вызывал скорую помощь.
Ставился диагноз ОРВИ, назначались жаропонижающие препараты с
кратковременным эффектом. В приемном отделении на ЭКГ зафиксирован
пароксизм фибрилляции предсердий неизвестной давности. Больной был
направлен в отделение неотложной кардиологии. Анализы крови и мочи
выполнены не были. Через 30 минут от момента поступления, несмотря на
реанимационные мероприятия, констатирована смерть.
Клинический диагноз на секцию:
✗ Основное заболевание: ИБС: постинфарктный кардиосклероз.
✗ Фон: Гипертоническая болезнь III ст. Ожирение III ст. Сахарный диабет II
типа.
✗ Осложнения: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.
Пароксизм неизвестной давности. ТЭЛА. Пневмония. Диабетическая нефропатия.
Отек легких. Отек головного мозга.
✗ Сопутствующие заболевания: Резекция желудка по поводу прободной язвы
(2008 год). Пластика ущемленной пупочной грыжи (2012 год).
Патологоанатомический диагноз:
✗ Основное заболевание: Двусторонний апостематозный пиелонефрит.
✗ Фон: Сахарный диабет II типа. Атрофия, склероз и липоматоз
поджелудочной железы. Ожирение III ст.
✗ Осложнения: Серозный перикардит. Петехиальные кровоизлияния на
висиеральной плевре. Гиперплазия пульпы селезенки. Острое обшее венозное
полнокровие. Жировой гепатоз. Отек головного мозга.
✗ Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердиа: кониентрическая гипертрофия миокарда
(масса сердиа – 610 г, толщина стенки левого желудочка – 2,5 см, правого – 0,4 см).
Атеросклероз аорты (2-я стадия, 3-я степень). Резекция желудка по поводу
прободной язвы от 2008 г. Пластика ущемленной пупочной грыжи от 2012 г.
Заключение о причине смерти: Больной 111., 68 лет, страдающий
двусторонним апостематозным пиелонефритом на фоне сахарного диабета и
ожирения, умер от гнойной интоксикации.
Расхождение диагнозов по 1 категории (причина – тяжесть состояния и
краткость пребывания в стационаре).
Социальный статус пациента сегодня приобретает значение одного из
ведущих диагностических критериев. Кроме того, в некоторых спорных случаях
именно правильная оценка социального статуса позволяет произвести корректную
дифференциальную диагностику. Речь идет прежде всего о социально неблагополучных
слоях населения (лица без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем,
наркотическими веществами). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют
косвенные критерии, а именно: условия быта, образование, наличие или отсутствие рабочего
места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической
алкогольной поливисцеропатии, которая в настоящее время приобретает статус
самостоятельной нозологии. Являясь фоном для многих заболеваний внутренних органов,
она осложняет их течение, а также снижает эффективность проводимой терапии, увеличивая
частоту неблагоприятных исходов.
Например, знание социальных групп риска инфицирования и заболевания
туберкулезом во многом помогает в диагностике этого опасного заболевания:
✓ лица без определенного места жительства, мигранты, неработающие/безработные,
освобожденные из мест лишения свободы;
✓ лица, злоупотребляющие алкоголем и/или психоактивными веществами;
✓ проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания.
Таким образом, расспрос больного относительно начала болезни, ее течения,
возможных причинах и сопутствующих симптомах является одним из самых главных
ключей к диагнозу.
Физикальное обследование
Важность осмотра пациента определена в высказываниях великих клиницистов
прошлого. О том, как нужно проводить осмотр больного, а особенно это подходит к теме
лихорадок, очень ярко написал М.Я. Мудров (1776-1831):
«Нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а
именно – первее всего надо уловить наружный вид больного и положение его
тела…вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на каких часто, как на
картине, печатлеется и даже живописуется образ болезни…смотреть и осязать язык
как вывеску желудка…обратить внимание на кожу, сухость ее и влажность, теплоту и
холод, цвет и сыпи…».
Главные правила осмотра: больной должен быть осмотрен в теплом помещении, при
естественном освещении, последовательно и полностью (без одежды).
«Нельзя исследовать больного, как попало… Единственный верный, хотя более
медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного, однажды
принятого порядка в исследовании…» Г.А.Захарьин
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде
нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, снижение массы тела у
больного с лихорадкой может свидетельствовать о злокачественных новообразованиях,
туберкулезе, ВИЧ-инфекции, а также о тиреотоксикозе.
Наличие высыпаний предполагает инфекционное или системное заболевание,
лекарственную лихорадку. Петехии указывают на тромбоцитопению, которая может быть
связана с коллагеновым заболеванием и, если сопровождаются пурпурой – менингококковую
или гонококковую бактериемию. Симптомы инфекционного эндокардита включают пятна
Джаневея (неравномерная, мономорфная, безболезненная гиперемия ладоней, подошв,
дистальных фаланг) и узелки Ослера (маленькие, болезненные, гиперемированные
припухлости на руках и ногах). Об эндокардите также свидетельствуют положительные
«симптом щипка» – проявление петехий на коже внутренней стороны предплечья или
надключичной области после ущемления ее пальцами или сдавления ее жгутом или
манжетой – «симптом жгута» (Кончаловского-Румпеля-Лееде). Геморрагическое поражение
сетчатки (пятна Рота) могут встречаться и при инфекционном эндокардите, и при лейкозе.
Кожные синдромы являются проявлением дерматомиозита, СКВ, узелкового артериита,
паранеопластических процессов и могут быть представлены узловатой эритемой.
Внимательный осмотр кожи поможет выявить следы инъекций и инфильтраты.
Наличие отеков может свидетельствовать о ЗСН – факторе риска осложнений при
лихорадках. Гипопротеинемические отеки возникают при нагноительных заболеваниях и
сепсисе.
Болезненность глубоких вен нижних конечностей, несимметричный отек могут быть
проявлением тромбофлебита.
Поражение суставов типично для ревматического заболевания или коллагеноза.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана