Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_250_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

773 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 43 4 > Следующая >>>

Было проанализировано 82 статьи в контексте имеющейся дисфунк-

ции ЖКТ при ПСМТ. Информация, полученная из научных источни-

ков, продемонстрировала явную злободневность, важность, остроту

проблемы КН и НН при ПСМТ.

На этапах исследования нами была внедрена методика КФЭГ, ко-

торая применена у 30 пациентов с ПМСТ ШОП. Освоен и внедрен

метод НК. Особое внимание при формировании информационной

базы данных и анализе информации было уделено состоянию МЭФ

ЖКТ на различных этапах периоперационного периода, синдрому

гиперматаболизма-гиперкатаболизма, методам НП с оценкой влия-

ния методом НК полученных пациентом белка и энергии на развитие

осложнений и летальности.

Установлено, что клинические проявления КН у пациентов с ос-

ложненной ПСМТ ШОП (тип ASIA А) в виде нарушения МЭФ ЖКТ

возникали в 37 % случаев уже в первые сутки после полученной трав-

мы; 33 % пациентов имели парез кишечника 1 степени, 10 % – 2сте-

пени, 3,5 % – 3 степени. Максимальная выраженность степени пареза

отмечалась на 7–10 сутки наблюдения в условиях ОРИТ. У23% па-

циентов нарушение МЭФ ЖКТ сохранялось к 20 суткам послеопера-

ционного наблюдения.

Для измерения ВБД использовали систему Unometer™ Abdo-

Pressure™ (Unomedical a/s, Дания) с измерительной шкалой, не тре-

бующей пересчета из мм вод. ст. в мм рт. ст. и градуированной от 0

до40 мм рт. ст. с шагом 1 мм рт. ст.

Исследование и графическая регистрация кишечных шумов про-

водилась с помощью аппарата КФЭГ. Неинвазивная объективизация

кишечных шумов в режиме реального времени методом КФЭГ по-

зволила оценить клиническую степень нарушения МЭФ ЖКТ, ко-

торая выразилась в степенях пареза и тесно коррелировала с ВБД

(r=0,9). Данные представлены на рисунке 1.

Также была определена динамика направленности лабораторных

показателей НН у пациентов при ПСМТ ШОП. Установлено, что

уровень показателей общего белка снижался критически на 7–10 сут-

ки. Показатели уровня альбумина прогрессивно уменьшались так же

https://t.me/med1917

на7–10 сутки. Незначительное увеличение показателей общего белка

и положительная динамика роста показателей альбумина отмечалась

только после 15 суток с момента операции.

При этом величина основного обмена, измеренная методом НК

на 7–10 сутки после полученной травмы, была на 30–50 % выше, чем

полученная при помощи формулы Харриса-Бенедикта.

На основании полученных нами данных был разработан способ

диагностики/прогнозирования пареза ЖКТ, включающий опреде-

ление частоты кишечных шумов (ЧКШ) в единицу времени и ВБД.

В основе способа лежит определение коэффициента паретичности

(Кр), который вычислялся как соотношение ВБД к ЧКШ. При уве-

личении текущего значения Кр по отношению к исходному его зна-

чению более чем на 500 % диагностируют/прогнозируют развитие

пареза ЖКТ. Определение коэффициента паретичности на основа-

нии динамично изменяющихся показателей ВБД и ЧКШ позволяет

определять вероятность возникновения пареза ЖКТ в режиме ре-

ального времени. ВБД показывает уровень компрессии кишечника,

Рисунок 1. Корреляция степени тяжести пареза кишечника с величиной

внутрибрюшного давления

https://t.me/med1917

при которой нарушается кишечный кровоток и возникает порочный

круг; чем больше ВБД и чем выше текущий показатель Кр, тем более

выражен обусловленный травмой симптомокомплекс – парез ЖКТ.

Нами получен патент РФ на изобретение № 2740488 от 14.01.2021

«Способ объективной диагностики/прогнозирования пареза же-

лудочно-кишечного тракта» по заявке № 2020119523, приоритет

от05.06.20.

Способ прогнозирования и ранней диагностики пареза кишеч-

ника на основе компьютеризированного анализа кишечных шумов

по данным КФЭГ и показателям ВБД был применен при лечении

у 28 пациентов в остром периоде ПСМТ ШОП, перенесших в экс-

тренном порядке хирургическое лечение в объеме декомпрессии СМ,

реконструкции позвоночного канала и стабилизации поврежденно-

го отдела позвоночника. Комплекс неотложных лечебных мероприя-

тий в послеоперационном периоде был продолжен в условиях ОРИТ.

ИТ была направлена на профилактику и коррекцию ПОН.

В ОРИТ по мере поступления пациентов формировались две

группы исследования: 1 группа (n=14) – оценка степени пареза ЖКТ

проводилась в баллах по клиническим данным; 2 группа (n=14) – для

оценки МЭФ ЖКТ дополнительно применялся метод КФЭГ и изме-

рение ВБД. При анализе записей КФЭГ у пациентов 2 группы наблю-

далось уменьшение частоты и мощности кишечных шумов, парал-

лельно было констатировано увеличение показателей ВБД.

Оценка результатов записей КФЭГ, полученных на 1, 3, 5, 7, 10, 15,

20 сутки после травмы, показала разницу в количестве кишечных со-

кращений во 2 группе исследования. Наименьшее количество сокра-

щений отмечено также на 7–10 сутки наблюдения. Максимальные

клинические проявления пареза также определялись на 7–10 сутки

в обеих группах. Кинетика степеней пареза ЖКТ в обеих группах

представлена в таблице 1.

В обеих группах исследования парез ЖКТ определялся уже

в 1сутки после операции. Но при отслеживании динамики развития

пареза было очевидно, что степень тяжести была большей в 1 группе.

Наличие меньших степеней пареза во 2 группе объясняется монито-

https://t.me/med1917

рированием МЭФ ЖКТ с использованием метода КФЭГ, измерением

ВБД и вычислением Кр, что позволило в режиме реального време-

ни принимать решения об изменении объема ИТ пареза, не ожидая

жизнеугрожающих клинических проявлений пареза ЖКТ. При ана-

лизе данных выявлена сильная прямая корреляционная зависимость

между степенями пареза ЖКТ и ВБД (p<0,002; r=0,9) на 7–10 сутки.

Разработанный способ прогнозирования и объективной диагно-

стики развития пареза ЖКТ в режиме реального времени позволя-

ет контролировать изменение динамики показателей ЧКШ с парал-

лельным синхронным определением ВБД.

Совокупность объективных данных о направленности динамики

показателей Кр в режиме реального времени позволила контролиро-

вать состояние МЭФ ЖКТ, дала возможность изменять объем анти-

паретичной терапии, достичь уменьшения степеней пареза ЖКТ и

тяжести состояния пациентов. Выявлена значимая обратная корре-

ляционная зависимость между ЧКШ и ВБД (p<0,003; r = –0,8). Также

установлена корреляционная зависимость между степенью пареза

ЖКТ и Кр (р<0,008; r=0,78).

Таким образом, полученные и проанализированные в ходе выпол-

нения этого исследования данные, показали, что 7–10 сутки после

травмы являются критическими для состояния ЖКТ и показателей

белкового профиля при ПСМТ ШОП. Предложенная методика мо-

ниторинга МЭФ ЖКТ является эффективным способом прогнози-

Таблица 1 Кинетика степеней пареза кишечника у пациентов

при ПСМТ ШОП

Степень пареза

ЖКТ

Группа

исследования

% пациентов группы исследования

на N cутки после травмы

1 3 7 10 15 20

1 степень

пареза

1 группа 36 % 37 % 39 % 33 % 27 % 17 %

2 группа 21 % 23 % 25 % 21 % 15 % 11 %

2 степень

пареза

1 группа 3 % 5 % 20 % 15 % 9 % 6 %

2 группа 0 % 2 % 12 % 8 % 3 % 1 %

https://t.me/med1917

рования и ранней диагностики вероятности возникновения паре-

за ЖКТ, что позволяет своевременно изменить тактику ИТ пареза

у пациентов с острой ПСМТ. Результаты выполненного исследова-

ния позволили разработать оригинальный алгоритм проведения НП

(рисунок 2).

Примеры клинической эффективности диагностики,

профилактики и лечения

Клинический пример № 1

Пациент К., 18 лет, доставлен с места ДТП в приемное отделение

Новосибирского НИИТО через 2,5 ч.

Диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма шейного отдела

позвоночника; взрывной перелом С3 позвонка. ASIA A; тетраплегия.

На момент поступления Кр=0,06 (ЧКШ=50, ВБД=3 мм рт. ст.). Спу-

стя 12 ч после травмы Кp=0,15 (ЧКШ=39, ВБД=6 мм рт. ст.). В связи

с отсутствием клинических проявлений пареза и ростом показателя

Кр (до 250% от исходного) проводилась превентивная терапия пареза.

Через 1 сутки после травмы Кp=0,27 (ЧКШ=29, ВБД=8 мм рт. ст.).

Клинических проявлений пареза нет. Кp увеличился по отношению

кначальному на 350%. Объем антипаретичной терапии прежний.

Через 32 часа после травмы Кp=0,37 (ЧКШ=27, ВБД=10 мм рт. ст.).

При этом клинических признаков пареза ЖКТ еще не сформирова-

лось. С учетом увеличения Кp в динамике и достижения критиче-

ской величины Кp (516%) начата программа лечения пареза ЖКТ

в расширенном объеме с целью предотвращения развития и про-

грессирования пареза кишечника. В связи с тяжестью состояния

пациент находился в ОРИТ, при этом констатирован парез ЖКТ

только 1-й степени. Дополнительных осложнений со стороны ЖКТ

также невозникло. Парез купирован на 6-е сутки.

Клинический пример № 2

Пациент А. 20 лет. Через 2 часа после получения «травмы ныряль-

щика» был доставлен в приемное отделение Новосибирского НИИТО.

https://t.me/med1917

Рисунок 2. Алгоритм проведения нутриционной поддержки у пациентов с позво-

ночно-спинномозговой травмой шейного отдела позвоночника.

https://t.me/med1917

Диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма шейного отдела

позвоночника; взрывной перелом С3 позвонка. ASIA A; тетраплегия.

Проведено обследование и определен Кр=0,1 (ЧКШ – 49, ВБД –

5мм рт. ст.).

Через 14 часов Кp=0,13 (ЧКШ=45, ВБД=6 мм рт. ст.). Клинических

проявлений пареза не выявлено, но Кр увеличился уже на 30 %. Была

продолжена превентивная антипаретичная терапия.

Через 1 сутки после травмы Кp=0,4 (ЧКШ=28, ВБД=12 мм рт. ст.).

Клинических проявлений пареза ЖКТ не наблюдалось. Кp увеличил-

ся по отношению к начальному на 300%, поэтому антипаретичная

терапия была продолжена в прежнем объеме.

Через 30 часов после травмы Кp=0,64 (ЧКШ=22, ВБД=14 мм рт.ст.).

Клинических признаков пареза ЖКТ не отмечено. Констатировано

значительное увеличение показателей ВБД, снижение ЧКШ, увели-

чение Кр на 540 %.

Несмотря на рост Кp в динамике и достижение критической ве-

личины Кp (увеличение более 500 %), объем превентивной антипа-

ретичной терапии не изменен, так как не было клинических прояв-

лений пареза ЖКТ. Продолжен мониторинг ВБД и ЧКШ.

Через 32 часа наблюдения Кр=0,71 (ЧКШ=20, ВБД=15 мм рт. ст.)–

увеличение составило 610% от исходного Кр. Клинически констати-

ровано развитие пареза ЖКТ 1-й степени. Объем ИТ пареза ЖКТ

увеличен.

Через 42 часа после травмы Кр=0,18 (ЧКШ=38, ВБД=7 мм рт. ст.).

Клинических проявлений пареза не отмечено.

Клинический пример №3

Пациент Н., 31 г. Из анамнеза известно, что травму получил после

ныряния головой вниз. Появились боли в шее и онемение в конечно-

стях. Был доставлен скорой помощью в приемное отделение ННИИ-

ТО лежа на щите. ШОП фиксирован воротником типа Филадельфия.

Диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма Закрытый ослож-

ненный двусторонний сцепившийся вывих С4 позвонка. Разрыв

межпозвонкового диска С4-С5. Стеноз позвоночного канала на 65 %

https://t.me/med1917

на уровне С

–С

позвонков. Ушиб спинного мозга на уровне С

–С

позвонков. Триплегия (левая рука, нижние конечности) с грубым па-

резом правой руки. Нарушение ФТО. ASIA A. Ушибы мягких тканей

головы. Закрытый компрессионный клиновидный перелом тела С

позвонка (Тип А1). Закрытый перелом тела грудины.

Учитывая наличие вывиха позвонка С

, ушиб и компрессию СМ,

наличие грубого неврологического дефицита больному по экстрен-

ным показаниям проведено хирургическое лечение: Скелетное вы-

тяжение за теменные бугры скобой Базилевской. Закрытое ручное

вправление вывиха позвонка С

по Рише-Гютеру. Передняя деком-

прессия, вентральный межтеловой спондилодез С

–С

позвонков

имплантатом из пористого никелида титана, фиксация пластиной

Double Medical.

В послеоперационном периоде пациент переведен в ОРИТ. Со-

стояние оценивалось, как тяжелое, обусловленное объемом и харак-

тером оперативного вмешательства, неврологическим дефицитом,

нейрогенным шоком, спинальным шоком, сердечно-сосудистой не-

достаточностью, дыхательной недостаточностью смешанного генеза.

Проводилась следующая терапия:

– респираторная поддержка (ИВЛ в заместительном режиме, учи-

тывая необходимость проведения длительной ИВЛ выполнена пер-

кутанная трахеостомия, установлена трахеостома № 8);

– вазопрессорная терапия для обеспечения адекватного перфузи-

онного давления в тканях СМ на уровне повреждения;

– профилактическая антикоагулянтная терапия;

– медикаментозная седация с целью синхронизации с аппаратом

ИВЛ.

– гастропротекторная терапия ингибиторами протонной помпы

для профилактики стрессовых язв;

– назогастральный зонд установлен для профилактики и лечения

КН, проведения раннего ЭП и оценки остаточного объема желудка.

Нутриционная поддержка включала назначение смешанного эн-

терально-парентерального питания. Раннее энтеральное питание

начато через 10 часов после операции. С этой целью назначена смесь

https://t.me/med1917

с высоким содержанием глутамина – Нутрикомп иммунный лик-

вид в виде постоянной инфузии в назогастральный зонд по 15 мл/

час спрерыванием каждые 6 часов для оценки остаточного объема

желудка. Парентеральное питание включало назначение смеси «три

в одном» – Нутрифлекс 70/180, которую вводили в непрерывном

режиме с помощью инфузора со скоростью 80 мл/час, под контро-

лем уровня гликемии. Концентрацию глюкозы крови поддерживали

на уровне 6–10 ммоль/л. Расчетный суточный состав назначенно-

го питания: белок 128 г (1,7 г/кг), жиры 83 г (1,1 г/кг), углеводы 288 г (3,9 г/кг),

калораж 2416 ккал (32 ккал/кг). На 4 сутки послеоперационного пе-

риода наблюдалась отрицательная динамика, обусловленная при-

соединением двусторонней полисегментарной пневмонии. На фоне

усиления инфекционного эндотоксикоза диагностировано развитие

тяжелого пареза ЖКТ в виде выраженного вздутия живота, ослабле-

ния перистальтической активности кишечника. При этом отмеча-

лось прогрессирование НН, нарастание гипопротеинемии до 56 г/л,

гипоальбуминемии до 25 г/л. Для борьбы с инфекционным эндоток-

сикозом назначена антибактериальная терапия. Для устранения па-

реза ЖКТ назначены ингибиторы антихолинестеразы, гастрокине-

тики, опорожнение кишечника при помощи гипертонических клизм

2–3 раза в сутки с установкой газоотводной трубки при выраженном

вздутии живота. На этом фоне отмечено уменьшение степени выра-

женности пареза кишечника, восстановление МЭФ ЖКТ. На 7сут-

ки для энтерального зондового питания назначена высокобелковая

полуэлементная смесь Фрезубин Интенсив, начиная со скорости

20 мл/час; с последующим увеличением до 60 мл/час на 12 сутки.

С 16 суток парентеральное питание отменено, продолжено расши-

рение объема энтерального зондового питания с использованием

смеси с пищевыми волокнами Нутризон Эдванст Диазон HEHP и

высокобелковой смеси Суппортан с увеличением скорости введе-

ния до80 мл/час. С20 суток начато самостоятельное дробное пита-

ние (щадящая диета) с постепенным расширением до нормальных

порций и уменьшением зондового питания. На этом фоне отмеча-

лось уменьшение степени НН, восстановление уровня общего белка

https://t.me/med1917

до67 г/л, уровня альбумина крови до 34,5 г/л. На 25 сутки пациент

переведен из ОРИТ в травматологическое отделение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные клинические рекомендации по профилактике, ди-

агностике, лечению пациентов, находящихся в критическом состоя-

нии, разработаны на основе принципов доказательной медицины

с использованием различных диагностических и прогностических

критериев, что позволяет выбрать адекватную терапию.

Между тем, рекомендации не являются универсальными для

оценки персональной клинической ситуации у пациентов с ПСМТ

ШОП, относящихся к группе с высоким риском развития ПОН, фор-

мирования хронического критического состояния.

Вариабельность состояния пациентов с ПСМТ ШОП диктует

необходимость определения, мониторинга и лечения дисфункции

ЖКТ с учетом проявления патогенетических факторов. Впослед-

ствии у пациентов с ПСМТ ШОП на фоне дисфункции ЖКТ при-

соединяется НН, проявляющаяся синдромами гиперметаболизма и

гиперкатаболизма. Обоснование предоставления НП состоит в том,

чтобы предотвратить острую белковую недостаточность. Адекват-

ная нутриционная поддержка является одним из важных компо-

нентов терапии при лечении пациентов с ПСМТ ШОП. Отсутствие

какой-либо нутриционной терапии приводит к развитию тяжелой

БЭН в периоперационном периоде и осложнениям.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 43 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_246_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_247_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026925 Кб0Книга_248_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026781 Кб0Книга_249_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_25_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026773 Кб0Книга_250_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026661 Кб0Книга_252_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_2542_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_2545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_2546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202697 Мб0Книга_2547_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf