Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_249_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
30
Таблица 3. Рекомендуемые дозы и режим введения антикоагулянтов
Препарат
Рекомендуемые дозы
профилактическая лечебная
Нефракционированный
гепарин
Контроль АЧТВ не требуется. У нехирургических
больных: подкожно 5000 ЕД 2-3 раза в сутки. В общей хирургии у
больных с умеренным риском ВТЭО: подкожно 2500 ЕД за 2-4 ч
до операции, затем 2500 ЕД через 6—8 ч после операции, далее по
5000 ЕД 2—3 раза в сутки. В общей хирургии у больных с высоким
риском ВТЭО: подкожно 5000 ЕД за 2-4 ч до операции, затем 5000
ЕД через 6-8 ч после операции, далее по 5000 ЕД 3 раза в су тки.
1. Внутривенно болюсом 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с
начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250-1300 ЕД/ч), затем
подбор дозы по значениям АЧТВ. Цель - поддерживать АЧТВ
в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной
лаборатории (или значений анти-Ха-активности от 0,6 до 1,0
ЕД/мл по данным амидолитического метода).
2. Внутривенно болюсом 5000 ЕД и подкожно 500 ЕД/кг в
сутки, разделенные на 2 или 3 введения, для поддержания
значений АЧТВ, определенное посередине между инъекциями
через 6-4 часов соответственно, в 1,5-2,5 раза выше верхней
границы нормы для конкретной лаборатории.
3. Подкожно 333 ЕД/кг, через 12 ч подкожно 250 ЕД/кг 2 раза в
сутки без контроля АЧТВ
Бемипарин натрия
У нехирургических больных: подкожно 2500 или 3500 МЕ 1 раз в
сутки в зависимости от степени риска ВТЭО.
В общей хирургии у больных с умеренным риском ВТЭО:
подкожно2500 МЕ за 2 ч. до операции или через 6 ч. после
операции, затем ежедневно по 2500 МЕ 1 раз в сутки.
В ортопедической хирургии с высоким риском ВТЭО:
подкожно 3500 МЕ за 2 ч до операции или через 6 ч
после операции, затем ежедневно по 3500 МЕ
1 раз в сутки.
Не зарегистрирован в РФ для лечения ВТЭО.
Эноксапарин натрия
У нехирургических больных: подкожно 40 мг 1 раз в сутки.
В общей хирургии у больных с умеренным риском ВТЭО:
подкожно 20 мг за 2 ч до операции или 20 мг через 12–24 ч после
операции, далее 20 мг 1 раз в сутки.
В общей хирургии и ортопедической хирургии у больных
с высоким риском ВТЭО: подкожно 40 мг за 12 ч до операции или
через 12–24 ч. после операции, затем
40 мг 1 раз в сутки.
1. Подкожно 100 МЕ (1 мг)/кг 2 раза в сутки.
2. Подкожно 150 МЕ (1,5 мг)/кг 1 раз в сутки.
https://t.me/med1917
31
Далтепарин натрия
У нехирургических больных: подкожно 5000 МЕ 1 раз
в сутки.
В общей хирургии у больных с умеренным риском ВТЭО:
подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ 1 раз в сутки.
В общей хирургии у больных с высоким риском ВТЭО:
1. Подкожно 5000 МЕ вечером накануне операции, затем 5000 МЕ
каждый вечер.
2. Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ через 8–12
ч (но не ранее чем через 4 ч после окончания операции), затем со
следующего дня 5000 МЕ каждое утро.
В ортопедической хирургии с высоким риском ВТЭО:
1. Подкожно 5000 МЕ вечером накануне операции,
затем 5000 МЕ каждый вечер.
2. Подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ через 8-12
ч (но не ранее чем через 4 ч после окончания операции), затем со
следующего дня 5000 МЕ каждое утро.
3. Подкожно 2500 МЕ через 4–8 ч после операции, затем
со следующего дня 5000 МЕ 1 раз в сутки
1. Подкожно 100 МЕ/кг 2 раза в сутки.
2. Подкожно 200 МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ)
1 раз в сутки.
Дозы для лечения больных со злокачественными
новообразованиями после эпизода проксимального ТГВ/
ТЭЛА: подкожно 200 МЕ/кг (максимально 18 000 МЕ) 1 раз
в сутки в течение первого месяца, затем 150 МЕ/кг вплоть до
6 мес.
Надропарин кальция
У нехирургических больных с высоким риском ВТЭО:
подкожно 1 раз в сутки 3800 МЕ (0,4 мл) при массе
тела до 70 кг; 5700 МЕ (0,6 мл) при массе тела больше 70 кг.
В общей хирургии: подкожно 2850 МЕ (0,3 мл) за
2-4 ч до операции, затем 0,3 мл 1 раз в сутки.
В ортопедической хирургии с высоким риском ВТЭО:
подкожно 38 МЕ/кг за 12 ч до операции, затем
38 МЕ/кг через 12 ч после окончания операции,
затем 38 МЕ/кг 1 раз в сутки на 2—3-и сутки после
операции, с 4-х суток после операции доза может
быть увеличена до 57 МЕ/кг 1 раз в сутки.
1. Подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки.
2. Подкожно 172 МЕ/кг (максимально 17100 МЕ)
1 раз в сутки.
Фондапа
ринукс натрия
У нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки.
У хирургических больных: подкожно 2,5 мг через
6–24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.
Тромбоз подкожных вен нижних конечностей:
2,5 мг 1 раз в сутки.
ТГВ, не массивная ТЭЛА: подкожно 1 раз в сутки
5 мг при массе тела до 50 кг; 7,5 мг при массе тела
50–100 кг; 10 мг при массе тела выше 100 кг.
https://t.me/med1917
32
Препарат
Рекомендуемые дозы
профилактическая лечебная
Антагонисты
витамина К
Внутрь, подбор дозы с целью поддерживать МНО
в
диапазоне от 2 до 3.
Внутрь, подбор дозы с целью поддерживать МНО
в диапазоне от 2 до 3
Апиксаан
После планового протезирования тазобедренного или
коленного суставов внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки, начиная через
12–24 ч. после завершения операции по достижении гемостаза.
С самого начала лечения или при переходе с парентерального
введения антикоагулянтов в первые 48 ч от начала лечения
внутрь 10мг 2 раза в сутки первые сутки, затем 5 мг 2 раза
в сутки в течение 6 мес, затем 2,5мг 2 раза в сутки.
Дабигатрана
этексилат
После ортопедических операций: внутрь 220 мг 1 раз в сутки (у
больных старше 75 лет, при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин,
у принимающих амиодарон, верапамил или хинидин 150 мг 1 раз
в сутки); первый прием в половинной суточной дозе через 1–4 ч
после завершения операции до достижения гемостаза.
После парентерального введения антикоагулянтов
как минимум 5 суток внутрь 150 мг 2 раза в сутки.
Ривароксабан
После крупных ортопедических операций на нижних
конечностях внутрь 10 мг 1 раз в сутки, начиная через 6–8 ч после
завершения операции по достижении гемостаза.
С самого начала лечения или при переходе с парентерального
введения антикоагулянтов в первые 48 ч. от начала лечения:
внутрь 15 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня, затем 20 мг 1 раз
в сутки.
Пероральные антикоагулянты
Окончание таблицы 3. Рекомендуемые дозы и режим введения антикоагулянтов
https://t.me/med1917
33
ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ НПТЭГ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВТЭО У ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА
НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
Клинический пример 1
Пациент Н., 30 лет, поступил в травматолого-ортопедическое
отделение №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в мар-
те 2019г. с жалобами на боли в шее, слабость в руках, отсутствие
движений и чувствительности в нижних конечностях. Из анамнеза
известно, что пациент, упал с крыши в сугроб вниз головой, с вы-
соты около 1,5метров. Доставлен бригадой скорой помощи в ЦРБ,
где установлен диагноз: Осложненная травма шейного отдела по-
звоночника. Далее, пациент бригадой скорой помощи был транспор-
тирован в приемное отделение Новосибирского НИИТО. После до-
обследования установлен клинический диагноз: Сочетанная ПСМТ,
острый период. Закрытый осложненный левосторонний скользящий
подвывих С4 позвонка. Перелом нижнего суставного отростка и ос-
нования остистого отростка С4 позвонка. Перелом верхнего сустав-
ного отростка С5 позвонка. Ушиб и компрессия спинного мозга на
уровне С4 позвонка. Верхний парапарез, нижняя правосторонняя
моноплегия, нижний левосторонний монопарез. Нейрогенный шок.
Спинальный шок. Нарушение ФТО по центральному типу. ASIA B.
Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Ссадины мягких тканей головы и конечностей. Сопутствующая па-
тология: хронический бронхит.
В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экс-
тренное хирургическое вмешательство в два этапа:
1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилев-
ской.
2) Передняя декомпрессия спинного мозга. Межтеловой спонди-
лодез С4–С5 позвонков имплантатом из пористого никелида титана,
фиксация пластиной Атлантис.
https://t.me/med1917
34
После завершения операции пациент переведён в ОРИТ с целью
дальнейшего динамического наблюдения и интенсивной терапии.
Пациенту с первых суток нахождения в ОРИТ проводилась
НПТЭГ. Были выявлены сдвиг - НПТЭГ «влево и вверх», увеличение
КТА, ИКД, ИПС, МА и снижение t3, t5, показатели t1 и ИКК впре-
делах референтных значений, что соответствовало гиперкоагуляции
и нормоагрегаци. По результатам НПТЭГ была назначена лечеб-
ная доза антикоагулянта (Эноксапарин натрия 1мг/кг, 2 р/сут., п/к).
Оценка и динамика показателей представлена в таблице 4.
В динамике отмечается эффективность проводимой терапии
ввиде эффективной стойкой гипокоагуляции (сдвиг НПТЭГ «впра-
во и вниз»: снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t3, увели-
чение t5). Показатели агрегационной активности тромбоцитов нахо-
дились в пределах референсных значений весь период наблюдения и
медикаментозной коррекции не требовали.
По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей
на фоне проводимой антикоагулянтной терапии развития ВТЭО и
геморрагических осложнений за время пребывания в ОРИТ не на-
блюдалось.
Таблица 4. Динамика НПТЭГ у пациента Н. с гиперкоагуляцией
и нормоагрегацией
Параметры [SQ;UQ],
единица измерения
Сутки
1 3 7 10 15 20
КТА [25;40], о.е. 45 24 26 23 21 21
ИКД [28;46], о.е. 56 31 29 25 26 25
ИПС [15,4;22,5], о.е.
26,1 20,2 15,3 15,1 14,2 14,3
МА [450;650], о.е. 714 522 440 400 410 365
t3 [5,9;9,0], мин.
4,3 6,2 11,9 12,6 10,3 16,9
t5 [23,3;39], мин.
14,6 35,2 40,3 49,2 48,1 46,2
t1 [0,6;1,3], мин.
1,2 0,8 1,4 0,6 1,1 1,2
ИКК [16; 36], о.е. 21 18 16 20 26 21
https://t.me/med1917
35
Клинический пример 2
Пациент Х., 45 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отде-
ление № 1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в августе 2019г.
с жалобами на боли в шее, отсутствие движений ногах, снижение силы
в руках, нарушение мочеиспускания. Из анамнеза известно, что нырял
в бассейне и ударился головой о дно. Доставлен в приемное отделение
НИИТО бригадой СМП лежа на каталке вусловиях фиксации шейного
отдела позвоночника воротником типа Филадельфия. В приёмном отде-
лении выполнен необходимый объем диагностических мероприятий и
установлен клинический диагноз: Позвоночно-спинномозговая травма,
острый период. Закрытый осложненный оскольчатый перелом С5 по-
звонка с фронтальным раскалыванием, с переломом обеих полудужек,
смещением тела С5 позвонка кзади; перелом тела С4 позвонка с пере-
ломом левой полудужки, компрессионный перелом тела С6 позвонка.
Ушиб, компрессия спинного мозга на уровне С4–С6 позвонков. Верхний
парапарез, нижняя параплегия. Нарушения ФТО. ASIA A. Ушиб мягких
тканей головы. Сопутствующая патология: хроническая железодефи-
цитная анемия, компенсация.
В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экс-
тренное хирургическое вмешательство в два этапа:
1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской.
2) Передняя декомпрессия, вентральный бисегментарный спон-
дилодез на уровне C4–C6 позвонков сетчатым кейджем, взятие кост-
ного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, костная ауто-
пластика, фиксация пластиной Атлантис.
После операции для дальнейшего динамического наблюдения и
интенсивной терапии пациент переведён в ОРИТ.
По данным НПТЭГ выявлены сдвиг кривой НПТЭГ «вправо и
вниз», снижение КТА, ИКД, ИПС, МА, увеличение t3, t5. Показатели
t1 и ИКК – в пределах референтных значений. Установленное состо-
яние гемостатического потенциала крови соответствовало гипоко-
агуляции и нормоагрегации. В соответствии с этим была назначена
профилактическая доза антикоагулянта. Оценка и динамика показа-
телей представлена в таблице 5.
https://t.me/med1917
36
Таблица 5. Динамика НПТЭГ у пациента Х. с гипокоагуляцией
и нормоагрегацией
Параметры [SQ;UQ],
единица измерения
Сутки
1 3 7 10 15 20
КТА [25;40], о.е. 20 22 22 24 22 23
ИКД [28;46], о.е. 18 22 25 22 25 23
ИПС [15,4;22,5], о.е.
13,2 13,7 14,1 13,3 14,2 14,6
МА [450;650], о.е. 380 411 440 443 380 392
t3 [5,9;9,0], мин.
10,9 11,1 11,8 12,3 12,7 13,2
t5 [23,3;39], мин.
42,8 41,2 43,9 47,4 45,8 46,6
t1 [0,6;1,3], мин.
1,3 1,1 0,8 0,9 1,3 1,3
ИКК [16; 36], о.е. 25 23 28 26 24 22
Профилактическая доза антикоагулянта (Эноксапарин натрия
40 мг, 1 р/с, п/к) обеспечила поддержание гипокоагуляции (сдвиг
НПТЭГ «вправо и вниз»: снижение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличе-
ние t3, увеличение t5). Показатели агрегационной активности тром-
боцитов в пределах референтных значений в течении всего периода
наблюдения. По данным клинической картины и УЗИ вен нижних
конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики развития
ВТЭО и геморрагических осложнений за время пребывания в ОРИТ
не наблюдалось.
Клинический пример 3
Пациент Г., 18 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отде-
ление №1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в августе 2019г.
Из анамнеза известно, что пациент нырял на мелководье, ударился
головой о дно. Потерял сознание, начал тонуть. Очнулся на берегу,
вытащили окружающие. Доставлен в приемное отделение НИИТО
бригадой сан. авиации лежа на каталке в условиях фиксации шейно-
го отдела позвоночника воротником типа Филадельфия. В приёмном
отделении выполнен необходимый объем диагностических меро-
приятий и установлен клинический диагноз: Сочетанная позвоноч-
но-спинномозговая травма, острый период. Закрытый осложненный
https://t.me/med1917
37
двухсторонний сцепившийся вывих С4 позвонка. Разрыв С4–С5
межпозвонкового диска. Ушиб, компрессия спинного мозга на уров-
не С4–С5 позвонков. Тетрапарез, грубее в верхних конечностях.
ASIA C. Закрытые компрессионные клиновидные переломы тела С7
позвонка с отрывом краниовентрального отдела, компрессионные
клиновидные переломы тел 2, 3, 4 позвонков. Закрытый не-
осложненный перелом верхней трети грудины. Ушиб обоих лёгких.
Двухсторонний малый гидроторакс. Субсегментарные ателектазы
в S6 слева, в S6, S9 справа. Закрытая черепно-мозговая травма. Со-
трясение головного мозга. Ушиб мягких тканей головы. Дисторсия
мышечно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника.
Ссадина правого коленного сустава. Утопление в пресной воде. Со-
путствующей патологии нет.
В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экс-
тренное хирургическое вмешательство в два этапа:
1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской.
2) Передняя декомпрессия, вентральный межтеловой спонди-
лодез С4–С5 позвонков имплантом из пористого никелида титана,
фиксация пластиной Атлантис.
После операции пациент переведён в ОРИТ. Функциональное
состояние системы гемостаза по данным НПТЭГ соответствовало
гипокоагуляции и гипоагрегации - сдвиг НПТЭГ «вправо и вниз»,
снижение КТА, ИКД, ИПС, МА, ИКК, увеличение t1, t3, t5. Была на-
значена профилактическая доза антикоагулянта. Оценка и динамика
показателей представлена в таблице 6.
Профилактические дозы антикоагулянта (Надропарин кальция
3800 МЕ 1 р/с, п/к) позволили обеспечить поддержание гипокоагу-
ляции - (сдвиг НПТЭГ «вправо и вниз»: снижение КТА, ИКД, ИПС,
МА и увеличение t3, увеличение t5) без влияния на агрегационную
активность тромбоцитов. По данным клинической картины и УЗИ
вен нижних конечностей на фоне проводимой тромбопрофилактики
развития ВТЭО и геморрагических осложнений за время пребыва-
ния в ОРИТ не наблюдалось.
https://t.me/med1917
38
Клинический пример 4
Пациент Я., 30 лет, поступил в травматолого-ортопедическое от-
деление № 1 Новосибирского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна в мае 2019г.
Из анамнеза известно, что пациент после употребления алкоголя ны-
рнул в реку, ударился головой о дно, не тонул, не захлебывался, по-
сле почувствовал отсутствие движений в ногах и руках. Из воды вы-
тащили друзья. Бригадой скорой медицинской помощи, доставлен
вЦРБ. В течение двух суток пациент получал консервативное лече-
ние в условиях ОРИТ, после чего был переведен в приемное отделе-
ние Новосибирского НИИТО, где установлен клинический диагноз:
Позвоночно-спинномозговая травма, острый период. Закрытый ос-
ложненный правосторонний сцепившейся, левый переломовывих
С5 позвонка. Стеноз позвоночного канала на уровне С5–С6 позвон-
ков 85 % переднезаднего размера. Ушиб, компрессия сегментов спин-
ного мозга на уровне С5–С6 позвонков. Верхний проксимальный па-
рапарез с дистальной параплегией, нижняя параплегия, нарушение
ФТО. ASIA A. Сопутствующей патологии нет.
В связи с компрессией спинного мозга пациенту выполнено экс-
тренное хирургическое вмешательство в три этапа:
1) Скелетное вытяжение за кости свода черепа скобой Базилевской.
2) Закрытое вправление С5 позвонка по Рише-Гютеру.
3) Передняя декомпрессия на уровне С5–С6, удаление грыжи дис-
ка С5–С6, вентральный спондилодез С5–С6 позвонков имплантатом
из пористого никелида титана, фиксация С5–С6 позвонков пласти-
ной Атлантис.
После выполненной операции для дальнейшего динамического
наблюдения и интенсивной терапии пациент переведён в ОРИТ. В
первые сутки нахождения пациента в НИИТО на УЗИ вен нижних
конечностей выявлен тромбоз глубоких вен. В связи с чем назначена ле-
чебная доза антикоагулянта (Надропарин кальция 86 МЕ/кг 2 р/с, п/к).
По данным НПТЭГ выявлены - сдвиг НПТЭГ «влево и вверх»,
увеличение КТА, ИКД, ИПС, МА, ИКК и снижение t1, t3 t5, что соот-
https://t.me/med1917
39
ветствовало состоянию гиперкоагуляции и гиперагрегации. В связи
с чем дополнительно были назначены дезагреганты.
В динамике отмечается эффективность проводимой терапии
ввиде стойкой гипокоагуляции (сдвиг НПТЭГ «вправо и вниз»: сни-
жение КТА, ИКД, ИПС, МА и увеличение t3, увеличение t5) и сниже-
ния агрегационной активности тромбоцитов (увеличение t1, сниже-
ние ИКК).
По данным клинической картины и УЗИ вен нижних конечностей
на фоне проводимой антикоагулянтной и антиагрегантной терапии,
прогрессирования и повторного развития ВТЭО и геморрагических
осложнений не наблюдалось.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Современные клинические рекомендации по профилактике, диа-
гностике и лечению ВТЭО, составленные разными врачебными со-
обществами, разработанные на основе принципов доказательной
медицины, а также различные прогностические критерии, кото-
рые позволяют предположить вероятность того или иного исхода
заболевания и действовать в соответствии с полученной оценкой,
помогают в выборе надлежащей лечебной тактики, но не являют-
ся универсальным механизмом для принятия решения с позиций
индивидуальной оценки клинической ситуации. Это является
особенно актуальным для пациентов с травмой шейного отдела
спинного мозга (СМ), которые относятся к группе с наиболее высо-
ким риском ВТЭО.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана