Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_247_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

нок5 В). Новообразованная ткань уступает по своим механическим

свойствам гиалиновому хрящу, не может выдерживать прежние на-

грузки, обладает свойством повышенного износа и ускоряет разви-

тие деформирующего остеоартроза ГС.

Микрофрактурирование с дополнениями

Для повышения эффективности микрофрактурирование ком-

бинируется с различными матрицами в расчете на их хондроин-

дуктивные и хондрокондуктивные свойства. Примером является

Autologous Matrix Induced Chondrogenesis (AMIC) – хондрогенез,

индуцированный аутологической матрицей; о результатах примене-

ния имеются сообщения обнадеживающего характера. Есть данные

оприменении артроскопического микрофрактурирования в сочета-

нии с использованием искусственной мембраны Chondro-Gide для

лечения повреждений хряща, которые могут достигать более 15 мм,

распространяющихся до субхондральной кости Подготовленный

участок покрывается материалом Chondro-Gide, стабилизирующим

и защищающим суперклот, создающим условия для хондрогенеза;

материал фиксируется фибриновым клеем, швами или штифтами.

Постепенно он резорбируется естественным путем до олигопепти-

дов и аминокислот.

Субхондральная туннелизация

Вышеизложенные недостатки свойственны и субхондральной

туннелизации (рисунок 6). В редких случаях, когда поверхность су-

ставного хряща интактна и отсутствует костный фрагмент, одним

из предпочтительных методов хирургического лечения может быть

прямая или ретроградная туннелизация области ОХПТК при помо-

щи спиц (например, Kirschner 0.045 дюймов). Туннелизация зоны

ОПБТК в субхондральной области ТК выполняется сверлом или

спицей Киршнера до появления кровяной росы из субхондрального

слоя кости. Множественное рассверливание кости приводит к выхо-

ду на поверхность дефекта элементов костного мозга с образованием

фибринозного сгустка. Данные подтверждаются повторной артро-

скопией. Этот способ имеет существенный недостаток в виде терми-

ческого повреждения тканей.

https://t.me/med1917

Рисунок 6. Прямая субхондральная туннелизация

Если есть какие-либо признаки разрушения хрящевой поверхно-

сти, целью туннелизации является индуцирование кровоснабжения

в пораженной области, что впоследствии стимулирует образование

новой костной ткани. Несколько исследований, проведенных с ис-

пользованием этой методики, выявили высокую вероятность успеха

при подобном сценарии. В случае переднелатерального поражения

туннелизация может осуществляться с помощью одного или двух

стандартных передних артроскопических доступов. Для заднемеди-

альных поражений использование переднего доступа невозможно,

чаще всего используют классический трансмаллеолярный откры-

тый доступ, однако в литературе встречается описание артроско-

пической техники при этой локализации поражения с применением

трансмалеолярного (антеградного) или трансталярного (ретроград-

ного) эндоскопического доступа.

https://t.me/med1917

Абразивная хондропластика

Техника использования традиционной абразивной хондропласти-

ки в случае ОПБТК нуждается в совершенствовании, хирургическое

вмешательство включает в себя абразию дегенеративно-измененных

краев и склерозированного дна остеохондрального дефекта при по-

мощи шейвера, бура или кюретки. Тем самым улучшается васкуля-

ризация тканей с формированием ложа для последующей пломбы из

фибринового сгустка. Однако, по литературным данным, результаты

данной операции содержат большое количество неудовлетворитель-

ных исходов – до 66 %, несмотря на то, что проводится дебридмент

сустава с глубокой обработкой поверхности дефекта для лучшего

контакта фибрина с подлежащей костью.

Имплантация аутологичных хондроцитов

В литературе описывается способ имплантации аутологичных

хондроцитов – Autologous Chondrocyte Implantation (ACI) для лече-

ния ОПБТК. ACI была впервые предложена Brittberg в 1994 г. в каче-

стве инновационного оперативного подхода для лечения хрящевых

дефектов коленного сустава. Данный способ является двухэтапным,

его цель – заполнение дефекта гиалиноподобной хрящевой тканью.

Показаниями к этому типу лечения являются дефекты хряща до суб-

хондрального слоя.

Первым этапом выполняется биопсия интактного хряща из пора-

женного ГС. В последующем проводится культивирование (ампли-

фикация) хондроцитов. Вторым этапом через несколько недель вы-

полняется имплантация культивированных клеток хрящевой ткани

с укрыванием дефекта трансплантатом из надкостницы или искус-

ственной мембраной основе коллагена II типа. Особенность данного

способа – его двухэтапность и дороговизна.

Описаны возможные осложнения ACI: гипертрофия тканей

трансплантата (около 30 % случаев), отслойка трансплантата (17 %),

недостаточная регенерация (17 %), дислокация регенерата (23 %).

Исследования по применению аутологичных хондроцитов явля-

ются проспективными; убедительных доказательств для использова-

ния данного способа при кистозных формах ОПБТК нет.

https://t.me/med1917

Рисунок 7. Схематичный рисунок и рентгенограммы результата фиксации отломка

таранной кости

Фиксация крупных фрагментов отколовшегося хряща

Хирургическое лечение с остеосинтезом применимо только

вострых случаях краевых переломов, с хорошо сохраненной сустав-

ной поверхностью на поверхности отколовшегося фрагмента сустав-

ной поверхности ТК, по данным литературы, для этого используют

самые разные фиксаторы, так называемые безшляпочные винты,

биодеградируемые винты и даже спицы (рисунок 7). При размерах

фрагмента 18 мм и более, предпочтительным методом является его

фиксация одним или двумя 2,0 мм стягивающими винтами.

У подростков при (достаточно длительном) неэффективном кон-

сервативном лечении также следует отдавать предпочтение рефик-

сации отколовшегося куска таранной кости. Считается, что наличие

крупного остеохондрального дефекта отрицательным образом ска-

зывается на здоровье сустава.

Kumai с соавторами сообщили об успешном исходе 89 % случаев

сфиксацией больших, свободных фрагментов суставной поверхно-

сти таранной кости. При выполнении подобной манипуляции авто-

ры отмечают необходимость ревизии зоны перелома для удаления

возможного интерпонента и стимуляции «материнской» костной

ткани путем хирургической обработки (дебридмента) и туннелизации.

https://t.me/med1917

Нерадикальные вмешательства, по данным литературы, приводят

к неприемлемо большому количеству неудовлетворительных резуль-

татов. Причиной неудовлетворительных результатов является со-

храняющийся незаполненный костно-хрящевой дефект в блоке ТК,

который представляет собой очаг хронического воспаления. В связи

с этим возникла проблема замещения дефектов ТК. С середины 60–

70-х гг. XX в. для решения данного вопроса предложено множество

различных способов.

Остеохондропластика

ОПБТК с кистозной перестройкой субхондральной кости могут

иметь костный фрагмент, который в основной своей массе нежизне-

способен. Фрагмент должен быть удален, а стенки кистозной пере-

стройки туннелизированы или микрофрактурированы с последую-

щей костной пластикой алло- или аутотрансплантатом.

Применение остеохондрального аллотрансплантата

Остеохондральные аллотрансплантаты используют для рекон-

струкции поврежденных суставных поверхностей и заполнения

костно-хрящевых дефектов больше чем 1 см диаметре и глубиной

более 5 мм. Применяются аллотрансплантаты соответствующего

размера для восстановления анатомии ТК. Как правило для имплан-

тации аллотрансплантата требуется остеотомия лодыжки и для по-

следующей её фиксации используются различные конструкции и по-

гружные фиксаторы, например, винты малых размеров (рисунок 8).

Недостатком способа является длительный срок консолидации и

высокий риск отторжения аллотрансплантата. Ряд авторов отмечают

трудности при подборе аллотрансплантата с учетом индивидуаль-

ных особенностей блока ТК у реципиента.

При наличии кистозных подхрящевых дефектов размером боль-

ше, чем 12 мм × 16 мм, для замещения требуется взятие 2 и более

трансплантатов. Учитывая то, что донорская область серьезно по-

страдает, а использование двух и более донорских зон увеличи-

вает риск осложнений многократно, рекомендуется использовать

аллотрансплантат. Известно, что полученные аллотрансплантаты

https://t.me/med1917

Рисунок 8. Остеохондропластика аллотрансплантатом. А – остеохондральный ал-

лотрансплантат забирают из донорской таранной кости в соответствии с размером

и радиусом кривизны суставной поверхности реципиента. Б – аллотрансплантат пе-

ресаживают в подготовленное ложе блока таранной кости и закрепляют винтами

должны использоваться в течение 21 дня после забора для выживае-

мости хондроцитов.

Пластика фрагментированным, ювенильным аллотрансплантатом

Particulated Juvenile Cartilage Allogra представляет собой специаль-

но подготовленный, механически фрагментированный аллотрансплан-

тат из ювенильного гиалинового хряща дистального мыщелка бедрен-

ной кости с жизнеспособными клетками хондроцитов. Имеет значение

возраст доноров трупного материала ювенильной хрящевой ткани. Воз-

раст должен быть менее 13 лет, так как ювенильная хрящевая ткань име-

ет более высокие плотность и активность хондроцитов. Ювенильный

аллотрансплантат хрящевой ткани может быть применён для пластики

больших по размеру ОХДТК, атакже упациентов с неудачным исходом

оперативного лечения по методике стимуляции регенерации кост-

ной ткани.

https://t.me/med1917

Остеохондропластика блока таранной кости с применением

остеохондрального аутотрансплантата

В качестве пластического материала для замещения дефектов ТК

ранее использовали собственные надкостницу, жировую ткань и дру-

гие материалы, в том числе и костный аутотрансплантат из гребня под-

вздошной кости. На сегодняшний день можно считать доказанным, что

эти способы замещения дефектов блока ТК не имеют преимуществ один

перед другим. По своим характеристикам ткани в зоне замещенного де-

фекта являются преимущественно фиброзными и не предотвращают

ни болевого синдрома, ни прогрессирования крузартроза.

К решению данной проблемы в 1996 г. приблизился L. Hangody,

который предложил способ мозаичной костно-хрящевой аутопла-

стики цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами, что

позволяет заменить утраченную хрящевую поверхность собствен-

ной жизнеспособной хрящевой тканью с сохраненным, что особо

значимо, субхондральным слоем (рисунок 9).

Один или несколько монолитных трубчатых столбиков жизне-

способного гиалинового хряща и кости забирают из ненагружаемой

зоны латерального мыщелка ипсилатеральной бедренной кости и пе-

ресаживают в подготовленный дефект таранной кости; размещают

трансплантаты в наиболее конгруэнтном положении относительно

окружающих, что очень важно, границ дефекта ТК. Несомненным

достоинством способа является соответствие морфологических

характеристик трансплантата и реципиентного места. Большое

преимущество технологии – сохранение субхондральной зоны, что

является условием сохранения жизнеспособности пересаженной

хрящевой ткани.

Для способа Hangody характерны точная оценка размеров ОХАТ

и их количество. Для этого перед забором трансплантатов исследу-

ют остеохондральный дефект с измерением его ширины, длины и

высоты в сантиметрах градуированным тестером и вычисляют его

площадь. Затем проводится разметка дефекта, для чего используют

головки с красящим кодом, диаметр которых составляет 6 и 8 мм.

Красящий код наносят на дефект таким образом, чтобы полностью

https://t.me/med1917

Рисунок 9. Аутологичная остеохондральная трансплантация. A – забор ОХАТ из ла-

терального мыщелка бедренной кости. Б – фото ОХАТ с увеличением. В – разме-

щение ОХАТ в дефекте ТК. Г – МРТ контроль через 12 недель; хорошее заполнение

дефекта и восстановление радиуса кривизны суставной поверхности; стрелка ука-

зывает ОХАТ

А Б В

перекрыть площадь повреждения. Так определяется количество

ОХАТ, необходимых для закрытия всей площади дефекта.

Отрицательными сторонами способа Hangody являются ограни-

ченное количество пластического материала, возникновение син-

дрома болезненного донорского места, затрудненное сопоставление

трансплантата с контуром ТК. Закрытие дефекта площадью менее

2см

требует от четырех до шести цилиндрических аутотрансплан-

татов. При больших дефектах суставной поверхности (более 2 см

вдиаметре) требуется дополнительный доступ для забора аутотран-

сплантатов, что неизбежно влечет нанесение дополнительной трав-

https://t.me/med1917

мы пациенту. Однако полученные результаты имеют достаточно до-

казательств в пользу использования ОХАТ в лечении ОПБТК [1, 8].

Для оценки результатов хирургического лечения прибегают кМРТ

диагностике с определением Т2 взвешенных изображений (рисунок10).

Осложнения остеохондропластики

Болезненное донорское место

Наиболее частым осложнением, влияющим на клинический ре-

зультат остеохондропластики, является возникновение болезненно-

го донорского места (рисунок 11).

Резорбция остеохондрального аутотрансплантата

Частичная (рисунок 12) или полная (рисунок 13) резорбция ОХАТ,

непосредственно влияющая на исход лечения, встречается с часто-

той 4,1 – 5,5 %. Мы считаем, что причиной данного феномена являет-

Рисунок 10. Данные МРТ контроля после хирургического лечения.

А – Микрофрактурирование. МРТ контроль через 25 месяцев. Диффузное усиле-

ние значений Т2 и потеря цветной стратификации, указывающие на незрелый хрящ

(обычно хрящ имеет более низкие значения T2 и красно-оранжевый цвет вблизи

субхондральной пластинки, желто-зеленый цвет по суставной поверхности; ано-

мальный, поврежденный или фиброзно-изменённый хрящ имеет желто-зелено-си-

ний цвет и более высокие значения Т2).

Б – Аутологичная остеохондральная трансплантация. МРТ контроль через 12 не-

дель. Хорошее заполнение дефекта и восстановление радиуса кривизны суставной

поверхности; стрелка указывает ОХАТ; нормальная цветная стратификация значе-

ний Т2 в месте аутотрансплантации

А Б

https://t.me/med1917

Рисунок 11. Сагиттальный скан МРТ правого коленного сустава пациентки Ж. 35

лет через 12 месяцев после забора ОХАТ из наружного мыщелка бедренной кости;

стрелкой указана зона взятия ОХАТ; визуализируется усиление МРТ-сигнала в зоне

взятия ОХАТ, свидетельствующее о локальном воспалении, являющимся причиной

гоналгии

Рисунок 12. МСКТ голеностопного сустава пациента Б. 16 лет через 6 месяцев после

остеохондропластики медиальной поверхности блока ТК с использованием ОХАТ

из преахиллярной зоны пяточной кости. А – аксиальный, Б – коронарный срезы.

Стабильная фиксация ОХАТ в медиальной поверхности блока ТК, частичная резор-

бция ОХАТ, деформирующий остеоартроз ГС 1 степени

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_242_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_243_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_244_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_245_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_246_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_247_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026925 Кб0Книга_248_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026781 Кб0Книга_249_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_25_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026773 Кб0Книга_250_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026661 Кб0Книга_252_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf