Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_246_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

может дать лишь ограниченный обзор плантарных капсулолига-

ментарных структур ПФС. Также необходимо отметить технические

трудности и необходимость в применении уникального инструмен-

тария и расходных материалов для шва подошвенной пластинки из

тыльного доступа. При этом использование и самых современных

технологий в условиях ограниченной визуализации при наложении

шва возможно только на дистальный отдел подошвенной пластин-

ки, который, как правило, максимально подвержен дегенеративным

изменениям и истончен. Таким образом, прошивание подошвенной

пластинки ПФС в этом отделе непременно приводит к прорезыва-

нию нитей при нагрузке.

По нашему мнению, не менее важным остается вопрос выбора

методики восстановления подошвенной пластинки при наличии де-

фекта ее тканей (IV тип разрыва), так как пластика дефекта с тыль-

ного доступа в настоящее время невозможна, а предоперационная

диагностика затруднительна. Преимущества подошвенного доступа

в сравнении с тыльным – прямая визуализация подошвенной пла-

стинки, возможность избежать дистальной остеотомии плюсневой

кости и ятрогенного повреждения коллатеральных связок ПФС, воз-

можность получения точной коррекции и надежной фиксации без

использования специфического инструментария и имплантатов,

возможность восстановления дефектов подошвенной пластинки.

Однако обширное рассечение мягких тканей подошвенной области

чревато формированием болезненных рубцов из-за разрушения ор-

ганизованных жировых перегородок, в связи с чем вмешательства из

подошвенного доступа требуют максимально аккуратного обраще-

ния с тканями, послойного ушивания раны с минимальным количе-

ством шовного материала, полной разгрузки переднего отдела стопы

и должного ухода за раной в раннем послеоперационном периоде,

что, по данным литературы и нашего опыта, позволяет избежать это-

го осложнения.

В профессиональной травматолого-ортопедической литературе

вопрос методов коррекции нестабильности ПФС в плантарной пло-

скости остается дискутабельным. По данным ряда авторов костные

https://t.me/med1917

остеотомии при коррекции деформаций малых пальцев стопы в по-

перечной плоскости на фоне своих преимуществ обладают серьез-

ными недостатками. Так, при использовании предложенной W. Davis

в 1997 г. остеотомии проксимальной фаланги деформированного

пальца сохраняется остаточный подвывих или дислокация на уров-

не ПФС. Это по мнению автора ограничивает ее использование в ка-

честве изолированного или основного метода лечения деформации

вплантарной плоскости.

При оценке результатов использования остеотомии Weil в лече-

нии деформаций малых пальцев стопы в плантарной плоскости ряд

авторов отмечают до 35 % случаев осложнений. Наиболее распро-

страненными осложнениями являются: формирование «плавающего

пальца» (нарушение опоры пальца с поверхностью), асептический

некроз остеотомированной головки, раскол костных фрагментов

при остеосинтезе.

Таким образом, современный опыт лечения отведенной деформа-

ции малых пальцев стопы показывает однозначную необходимость

вмешательств на мягких тканях ПФС. При этом общепринятый ме-

тод капсулолигаментотомии с трансартикулярной фиксацией спи-

цей показал свою низкую эффективность. Патогенетически обосно-

ванным подходом коррекции нестабильности ПФС в плантарной

плоскости является восстановление поврежденных капсулолигамен-

тарных структур ПФС.

Анатомическое восстановление коллатеральной связки крайне

затруднительно ввиду малого количества местных тканей и техни-

ческими сложностями манипуляций в узком межплюсневом про-

странстве. Методом выбора при ее восстановлении является ее сухо-

жильная пластика. Так, в 1992 г. J. T. Deland et al. впервые предложили

реконструктивное восстановление коллатеральной связки ПФС ча-

стью сухожилия тыльной или подошвенной межкостной мышцы.

Данное исследование имеет то достоинство, что авторы изучили

предложенный метод на десяти кадаверных образцах и подтвердили,

что пластика коллатеральной связки обеспечивает боковую стабиль-

ность и не ограничивает движения в ПФС.

https://t.me/med1917

Дальнейшие исследования продемонстрировали возможность ис-

пользования сухожилия короткого разгибателя пальцев стопы для

восстановления капсулолигаментарного комплекса ПФС без ущерба

для функции малых пальцев. В 2013 г. S. J. Ellisetal. предложили ори-

гинальную методику транспозиции сухожилия короткого разгибате-

ля пальцев стопы. При этом сухожилие короткого разгибателя паль-

ца стопы отсекают проксимальнее уровня ПФС и проводят через

сформированный в проксимальной фаланге канал по направлению

от тыльно-медиальной до подошвенно-латеральной стороны. Затем

сухожилие переносят обратно через 2-й канал, сформированный

отподошвенно-латеральной до тыльно-медиальной стороны в шей-

ке плюсневой кости, тем самым повторяя ход и точки крепления кол-

латеральной связки. Осуществляют коррекцию деформации пальца

путем тяги за сухожилие, затем проводят тенодез винтом диаметром

2,0 или 2,4 мм к диафизу плюсневой кости. Однако, хоть метод и на-

правлен на воссоздание анатомии медиальной коллатеральной связ-

ки с учетом точек прикрепления, авторы недооценивают важности

взаимодействия коллатеральных связок с плантарным капсулоли-

гаментарным комплексом, что, вероятно, обусловливает описанное

ими интраоперационное осложнение в виде остаточного тыльного

смещения корригированного пальца.

Схожий биомеханический феномен коррекции деформаций ма-

лых пальцев в поперечной плоскости путем транспозиции коротко-

го разгибателя описали K. B. Hobizal et al. Авторы статей сообщают

о высокой удовлетворенности пациентов результатами коррекции

деформации малых пальцев, однако отмечают наличие остаточной

гиперэкстензии корригированного пальца и подчеркивают необхо-

димость внешней фиксации в послеоперационном периоде. Таким

образом, у данных методов при проведении сухожилия короткого

разгибателя возможно отклонение 2-го пальца к тылу с подвывихом

в ПФС.

Нами предложен оригинальный способ восстановления медиаль-

ных капсулолигаментарных структур ПФС, преимуществом которо-

го в том, что проведение сухожилия короткого разгибателя пальцев

https://t.me/med1917

стопы в подсвязочном пространстве обеспечивает репонирующую

тягу, приложенную к основанию проксимальной фаланги, и восста-

навливает конгруэнтность суставных поверхностей одномоментно

скоррекцией деформации малого пальца стопы.

Метод проксимального межфалангового артродеза с фиксацией

интрамедуллярным имплантатом в сочетании с капсулолигамен-

топластикой 2-го плюснефалангового сустава для коррекции

деформации 2-го луча стопы

Для коррекции фиксированной молоткообразной деформации вы-

полняют проксимальный межфаланговый артродез с использованием

интрамедуллярного имплантата в сочетании с капсулолигаментарной

пластикой 2-го ПФС. Операцию проводят в соответствии с инструкци-

ей по хирургической технике, разработанной производителем данного

изделия. Технология операции иллюстрируется фотографиями и рент-

генограммами этапов лечения пациентки Б. 50 лет. Выполняется разрез

по средней линии тыла 2-го пальца, отступив 1,0–1,5 см от края ногте-

вого ложа проксимально, не пересекая уровень суставной линии 2-го

ПФС (рисунок 11а).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отсепаровывают сухожиль-

ное расширение разгибателей пальца и отводят сухожильный комплекс

в сторону. Определяют линию ПФС 2-го пальца стопы. Выполняют

артротомию, отсекая дорзальную капсулу и боковые коллатеральные

связки (рисунок 11б). Проводят резекцию головки основной фаланги

2-го пальца стопы на 3–5 мм (рисунок 12а). В центр суставной поверх-

ности средней фаланги вводят спицу (рисунок 12б). На спицу надевают

круглый рашпиль, предварительно соединенный с рукояткой. Враща-

тельными движениями по часовой стрелке рашпилем (при визуаль-

ном контроле) обрабатывают суставную поверхность средней фаланги

таким образом, чтобы полностью убрать хрящевой покров и при этом

сохранить кортикальную замыкательную пластинку (рисунок 12в).

Если кортикальная кость замыкательной пластинки прочная и тол-

стая, то, используя спицу, просверливают два дополнительных отвер-

стия, латеральнее и медиальнее центрального, для последующего облег-

https://t.me/med1917

Рисунок 11. Интраоперационные фотографии стопы пациентки Б., 50 лет: а – кож-

ный разрез при доступе к проксимальному межфаланговому суставу 2-го пальца:

б– общий вид операционной раны после доступа к ПМФС; сухожилия разгибателей

пальца отведены латерально (указано стрелкой)

Рисунок 12. Интраоперационные фотографии стопы пациентки. Б, 50 лет: а – резек-

ция головки основной фаланги 2-го пальца стопы маятниковой пилой; б – проведе-

ние направляющей спицы в центр суставной поверхности средней фаланги; в – уда-

ление суставного хряща со средней фаланги 2-го пальца стопы круглым рашпилем

б в

https://t.me/med1917

чения прохождения лезвия плоского рашпиля. Последний подбирают

всоответствии с требуемым размером, соединяют с рукояткой и вводят

в дистальную фалангу так, чтобы соединить 3 просверленных отверстия

в линию, которая послужит ложем для заострённой ножки имплантата

(рисунок 13).

Для подготовки проксимальной фаланги берут спицу Киршнера,

1,1 мм с нанесенными на нее тремя метками и вводят в центр опила

проксимальной фаланги, придерживаясь её оси (рисунок 14а). Спицу

вводят на максимальную глубину, не выходя за пределы кости. Рассто-

яние от метки до кончика спицы определяет требуемую длину резь-

бовой части имплантата. Проводится рентген-контроль, оцениваются

размеры компонентов имплантата, спица удаляется. Проводник для

Рисунок 13. Интраоперационные фотографии стопы пациентки Б., 50 лет: а – уста-

новка копьевидного рашпиля на средней фаланге 2-го пальца стопы; б – формирова-

ние ложа под заостренную ножку имплантата в средней фаланге 2-го пальца

https://t.me/med1917

Рисунок 14. Интраоперационные фотографии стопы пациентки Б., 50 лет: а – опре-

деление глубины костного канала спицей с метками для подбора нужного размера

имплантата; б – установка резьбовой части имплантата в проксимальную фалангу

2-го пальца; в– внешний вид имплантата, установленного в проксимальную фалангу

Рисунок 15. Интраоперационные фотографии и рентгенограмма стопы пациентки

Б., 50 лет; а – ручная репозиция средней фаланги и фиксация на заостренной нож-

ке имплантата; б – внешний вид проксимального межфалангового сустава после

его артродеза; в – контрольная рентгенограмма правой стопы в прямой проекции,

определяется остаточное отклонение 2-го пальца на уровне ПФС (состояние после

артрографии 2-го ПФС)

https://t.me/med1917

имплантации соединяют с имплантатом через удерживатель и вводят

резьбовую часть в проксимальную фалангу с таким расчетом, чтобы по-

сле погружения вкость метка, отражающая угол наклона лезвия, была

обращена кверху (рисунок 14б и в).

После этого проводят ручную дистракцию, затем редукцию сред-

ней фаланги так, чтобы лезвие имплантата было установлено в пред-

варительно приготовленный паз в средней фаланге (рисунок 15а).

Достигают плотного контакта между суставными поверхностями

проксимальной и средней фаланги (рисунок 15б). После этого прово-

дится ЭОП-контроль, клиническая проба. При этом необходимыми

условиями надёжной фиксации фаланг являляются отсутствие люф-

та и флотации, плотное прилегание обработанных поверхностей ко-

стей (рисунок 15в).

Для оценки повреждения капсулолигаментарных структур 2 ПФС

используется артрография. Пациента укладывают на спину, операци-

онное поле обрабатывается трехкратно кожным антисептиком. В об-

ласти 2 ПФС проводится местная анестезия методом туго ползучего

инфильтрата с использованием 1,0–2,0 мл 0,5 % раствором анестети-

ка (лидокаин, новокаин или наропин). Под прямым ЭОП-контролем

инъекционную иглу вводят во 2 ПФС через дорзально-медиальный

доступ. Перед введением контрастного вещества положение иглы

подтверждается снимком ЭОП в двух проекциях. Убедившись в пра-

вильности положения иглы, вводят контрастное вещество (раствор

омнипака 300 мг йода/мл) в количестве 0,5–1,0 мл. Не удаляя иглы,

проводят удаление остатков контрастного вещества с кожных по-

кровов с целью исключения артефактов. Проводят рентгенографию

сустава в двух проекциях. Показаниями к хирургическому лечению

являются перерастянутость капсулы ПФС и наличие симптома вы-

текания. Необходимо добавить, что указанные находки являются па-

тогномоничными симптомами тяжелого повреждения плантарной

пластинки, что является прямым показанием к ее хирургической ре-

визии и восстановлению.

Для коррекции остаточной тыльной девиации (гиперэкстензии)

2-го пальца (рисунок 17а) выполняют восстановление подошвенной

https://t.me/med1917

пластинки ПФС, для чего производят линейный разрез по подошвен-

ной поверхности стопы длиной 2–3 см с центром под головкой 2-й

плюсневой кости с переходом на основание 2-го пальца (рисунок 16б).

Рисунок 16. Интраоперационная фотографии пациентки Б., 50 лет: а – остаточная

тыльная девиация (гиперэкстензия) 2-го пальца; отсутствует контакт подушечки

пальца и поверхности опоры (синяя стрелка); б – кожный разрез по подошвенной

поверхности над 2-м ПФС; в – рассечены оболочки синовиального влагалища сухо-

жилий сгибателей 2-го пальца

Рисунок 17. Интраоперационные фотографии стопы пациентки Б., 50 лет: а – кож-

ный разрез по подошвенной поверхности под 2-м ПФС, сухожилия сгибателей от-

ведены (тонкая синяя стрелка), хорошо видна плантарная пластинка (повреждение

Iтипа – перерастяжение); б – восстановление плантарной пластинки методом гоф-

рирующего шва (синяя стрелка); в – восстановление контакта 2-го пальца и поверх-

ности опоры после восстановления подошвенной пластинки

https://t.me/med1917

Послойно рассекают кожу, подлежащие мягкие ткани. Производят

продольное рассечение оболочки синовиального влагалища сухожилий

длинного и короткого сгибателей пальца (рисунок 16в).

Сухожилия сгибателей 2-го пальца стопы выделяют и отводят в ме-

диальную сторону, обнажают подошвенную пластинку, определяют тип

и локализацию ее повреждения (рисунок 17а). У пациентов, у которых

гиперэкстензия сочеталась с приведением (медиальным отклонением)

2-го пальца стопы, во время ревизии сухожилия сгибателей 2-го пальца

находятся в медиальном подвывихе и смещаются в 1-й межплюсневый

промежуток. При этом освобождение сухожилий сгибателей и восста-

новление подошвенной пластинки позволяют достичь благоприятного

положения 2-го пальца (рисунок 17в).

С практической точки зрения для систематизации поражений

подошвенной пластинки и определения способа ее восстановления

оказалось целесообразным использование классификации Cough-

lin M.J., Nery C. 2009 г. (рисунок 18):

0 степень – перерастяжение подошвенной пластинки;

I степень – дистальный латеральный или медиальный попереч-

ный разрыв до <50 % ширины подошвенной пластинки;

II степень – полный поперечный дистальный разрыв (> 50–100 %)

подошвенной пластинки;

III степень – сочетанный поперечный и продольный разрыв подошвен-

ной пластинки в виде цифры 7, или буквы Т, или перевернутой цифры 7;

IV степень – сложный разрыв с дефектом подошвенной пластин-

ки [209].

Восстановление подошвенной пластинки проводят одним из че-

тырех способов в зависимости от тяжести повреждения:

– формирование дубликатуры (рисунок 17б);

– ушивание дефекта плантарной пластинки П-образным швом

сиссечением или без иссечения его краев;

– пластика плантарной пластинки местными тканями (рисунок

19д);

– трансоссальная фиксация подошвенной пластинки к основанию

проксимальной фаланги).

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_241_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_242_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_243_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_244_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_245_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_246_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_247_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026925 Кб0Книга_248_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026781 Кб0Книга_249_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_25_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026773 Кб0Книга_250_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf