Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Синдром_Мэллори_Вейсса_желудочно_пищеводный_разрывно_гемморрагический

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

3) инструментального обследования (обнаружение разрыва пищевода и/или желудка

при эндоскопическом(эзофагогастродуоденоскопия) исследовании)

Диагностическая программа при СМВ должна: 1) установить факт острого

кровотечения в просвет верхних отделов ЖКТ; 2) выявить источник кровотечения; 3)

определить степень тяжести кровопотери. При угрожающих жизни кровотечениях

диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными

лечебными мероприятиями.

Критерии установления диагноза:

 Диагноз СМВ устанавливается на основании совокупности общих клинических признаков

кровопотери; признаков кровотечения в просвет ЖКТ; анамнестических и лабораторных

данных, подтвержденными результатами ЭГДС. При поступлении в стационар пациент должен

быть сразу осмотрен врачом-хирургом и проведена неотложная лабораторная диагностика.

 Пациентам с СМВ для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется

использовать классификацию А.И. Горбашко, 1982 г. [16] (приложение Г1), оценочную шкалу

ACS (American College of Surgeons) [1] (приложение Г2) [16,19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Пациентам с СМВ для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется

использовать Шоковый индекс (Приложение Г6) [221,222].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 У пациентов с СМВ рекомендуется оценить риск рецидива кровотечения по совокупности

клинических и эндоскопических данных [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Критериями высокого риска рецидива кровотечения при СМВ являются

клинические (коллапс в анамнезе, тяжелая кровопотеря, тяжелая сопутствующая патология)

и лабораторные признаки, отражающие в основном интенсивность кровотечения, а также

эндоскопические признаки (глубокие разрывы, продолжающееся кровотечение в момент

эндосокпии) [11,15, 21]. Для оценки риска рецидива кровотечения и определения дальнейшей

лечебной тактики могут быть использованы шкалы AIMS65 (приложение Г3), Glasgo-Blathford

Bleeding Score (Приложение Г4) и многократно валидированная шкала Rockall (Приложение

Г5).

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с СМВ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6.

 У пациента с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнить

анализ жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни на этапе поступления в стационар, но

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

это не должно приводить к задержке неотложных диагностических и лечебных мероприятий

[12, 14, 19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли

предобморочное состояние, потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды

кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки,

содержимое типа “кофейной гущи”); частоту эпизодов мелены.

Необходимо выявить состояния, которые могут обусловить развитие острого кровотечения

при СМВ: тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, инфаркт миокарда, сердечная

недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, почечная и печеночная

недостаточность, онкологические и гематологические заболевания, алкоголизм); лечение

антитромботическими средствами (Код АТХ: B01A).

• При поступлении в приёмное отделение пациента с подозрением на СМВ рекомендуется

осмотр врача-хирурга с целью исключения или подтверждения данного диагноза и определения

дальнейшей тактики [108,110].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2 Физикальное обследование

Характерные для пациентов с СМВ данные физикального обследования приведены в

подразделе 1.6.

 Пациенту с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется провести

обследование при поступлении, включающее оценку всех основных систем организма;

трансректальное пальцевое исследование (A01.19.004); [12, 13, 14, 223].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Данные объективного обследования в совокупности с жалобами и анамнезом,

уже на этапе поступления пациента позволяют судить о степени тяжести и предполагаемом

источнике кровотечения, сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая

бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения,

снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови

и сгустков, а при ректальном исследовании – чёрного жидкого, либо с примесью крови

содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их

субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени;

внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при

заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими

наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в

минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20%

ОЦК. Перкуссия при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

(A01.16.004) и пальпация при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки

(A01.16.003) в ряде случаев позволяет выявить опухоль желудка, увеличение печени и селезенки,

признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо

закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем, при необходимости,

зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия

или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул,

являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Специфических для СМВ лабораторных признаков не существует. Лабораторные

исследования у пациентов с кротечением при СМВ, как правило, включают в экстренном

порядке определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус

(резус-фактор), определение подгруппы и других групп крови меньшего значения A-1, A-2, D,

Cc, E, Kell, Duffy; общий (клинический) анализ крови; исследование уровня натрия в крови,

исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование

кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня осмолярности

(осмоляльности) крови; исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня

креатинина в крови, определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или

в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО), исследование

уровня фибриногена в крови; исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня

общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего

билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение

активности аспартатаминотрансферазы в крови) [12, 14, 19, 21,].

Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита,

несомненно ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала

острого кровотечения, даже при его интенсивном характере, гемодилюция не успевает

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

развиться и поэтому все эти показатели могут меняться несущественно. Кроме анемии в

результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного

тракта, нередко отмечается умеренный лейкоцитоз и гипербилирубинемия (за счет непрямой

фракции), повышение уровня мочевины при нормальных значениях креатинина, что связано с

синдромом всасывания крови в кишечнике.

Исследование ОЦК и его компонентов, с использованием красителей и радиоизотопов, в

настоящее время практически не используется. Тяжесть состояния больного и его

индивидуальные реакции на перенесенную кровопотерю, достаточно точно характеризует ряд

показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода, а также метаболические

нарушения (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.).

Кровопотеря, в особенности тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением

времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена вплоть до

развития острого фибринолиза.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Всем пациентам с подозрением на кровотечение при СМВ, при отсутствии

противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение

эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (А.03.16.001) [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: эндоскопическое исследование подтверждает наличие разрыва стенки

пищевода и/или желудка, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, наличие

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефклюкс-эзофагита.

 Экстренное эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС)

(A03.16.001) рекомендуется выполнять всем пациентам с острым кровотечением из верхних

отделов пищеварительного тракта, под процедурной седацией с мониторингом основных

параметров жизнедеятельности пациента во время проведения анестезии (B03.003.006),

параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ЭГДС необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации

пациента. Решающее значение для установления источника и характера кровотечения, оценки

необходимости и возможности остановки/профилактики кровотечения через эндоскоп, а

также для прогнозирования риска рецидива кровотечения принадлежит эндоскопическому

методу

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

 Перед выполнением ЭГДС пациентам с подозрением на пищеводно-желудочное

кровотечение рекомендуется выполнить зондирование желудка (A11.16.009) с последующим

промыванием желудка (A11.16.008) с целью подготовки к исследованию [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 В ряде случаев, при невозможности адекватно отмыть и эвакуировать содержимое

желудка во время зондирования и промывания желудка, рекомендуется использование

#Эритромицина (Код АТХ: J01FA01) в парентеральной форме (200мг однократно) с целью

стимуляции моторики желудка [224].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) считает

возможным для этой цели также использование стимуляторов моторики желудочно-

кишечного тракта (Код АТХ: A03F) или #Эритромицина (Код АТХ: J01FA01) в парентеральной

форме (200мг однократно) [224]. Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии

(ESGE) также рекомендует выполнять интубацию трахеи перед проведением ЭГДС у

пациентов с продолжающейся активной кровавой рвотой, энцефалопатией, возбуждением, с

целью защиты дыхательных путей пациента от потенциальной аспирации желудочного

содержимого [12, 224].

 При обнаружении во время ЭГДС в просвете желудка большого количества крови, сгустков,

пищевых масс, рекомендуется извлечь эндоскоп медицинский гибкий для обследования

желудочно-кишечного тракта и эвакуировать содержимое через зонд желудочный [19, 21, 23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Биопсия краев разрывов пищевода и желудка (биопсия пищевода с помощью

эндоскопии) в большинстве случаев нецелесообразна, может опасна с точки зрения

возобновления кровотечения, либо затруднена технически.

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

2.5 Иные диагностические исследования

• Всем пациентам с СМВ с целью определения показаний к эрадикационной терапии

рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С-

уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена хеликобактера

пилори в фекалиях, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного

теста (устройство для экспресс-диагностики хеликобактериоза по уреазной активности

биоптата (in vitro)) [30].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При отсутствии технической возможности первичной диагностики инфекции

H. pylori в стационаре, допустимо её проведение на амбулаторном этапе. В соответствии с

рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-VI» (2022) наиболее оптимальными

тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13С-дыхательный уреазный

дыхательный тест на Helicobacter pylori и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно

последнему Кохрейновскому обзору и мета-анализу, чувствительность

С-дыхательного

уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 - 0,97), а определения антигена хеликобактера

пилори в фекалиях – 83% (95% ДИ: 0,73 - 0,90) при фиксированной специфичности 90% [30].

Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может

быть быстрый уреазный тест (устройство для экспресс-диагностики хеликобактериоза по

уреазной активности биоптата (in vitro)). При использовании эндоскопических методов

диагностики Н. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из

антрального отдела. Серологический метод выявления антител к Н. pylori (определение

антител к хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в крови) может применяться для

первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые

антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод

(микробиологическое (культуральное) исследование биоптатов слизистой желудка на

хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) с определением чувствительности к

антибактериальным препаратам) применяется в настоящее время для определения

индивидуальной чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам системного

действия в случаях неэффективности лечения.

 Всем пациентам с СМВ рекомендуется рассмотреть возможность контроля эрадикации

инфекции Н. рylori для определения дальнейшей лечебной программы [32].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Для контроля эрадикации через 4–6 недель после окончания эрадикационной

терапии целесообразно применять 13С-уреазный дыхательный тест на H.pylori (A07.16.006)

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

и/ или определение антигена хеликобактера пилори в фекалиях (A26.19.020). Прием ИПН

необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования.

Отрицательный результат должен быть подтвержден двумя методами диагностики [31,32].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания

к применению методов лечения

Лечение СМВ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение

лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий:

диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема

препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха,

санаторно-курортное лечение.

3.1 Диетотерапия

• Всем пациентам с СМВ с целью ускорения заживления разрывов рекомендуется

диетотерапия [34]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности

доказательств – 5)

Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с СМВ, выработанные

много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе

рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу:

“шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и

химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты,

раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты:

крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы,

приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые

воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными

свойствами (т.е., способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним

относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные

продукты. Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и

сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки,

цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой

рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и

печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как

необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно

прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные

возможности которой являются достаточно выраженными.

3.2 Консервативное лечение

Ведение больных с СМВ (как и во всех случаях кровотечений из ВОПТ) на

догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар

 Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется

незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при

поступлении в стационар [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

 Всем пациентам с клиникой кровотечения при СМВ рекомендуется парентеральное введение

ингибиторов протонного насоса (A02BC) при поступлении в стационар [13, 19, 23, 81, 102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Назначение ИПН на догоспитальном этапе и до выполнения первичной ЭГДС

уменьшает потребность в проведении эндоскопического гемостаза, но не должно приводить

к задержке эндоскопии.

 Рекомендуется стратификация больных на этапе поступления в стационар по степени

тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации / переводе

пациентов с тяжёлым кровотечением в ОРИТ [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: с целью стратификации больных с СМВ по степени тяжести кровопотери и

вероятности летального исхода могут быть использованы шкалы Glasgow-Blatchford [16,20]

(Приложение Г4); AIMС65 (Приложение Г3), Шоковый индекс (> 0,8) [20] (приложение Г6),

шкала ACS (приложение Г2).

Ведение больных с массивной кровопотерей

Основными задачами интенсивной терапии является обеспечение адекватной доставки

кислорода клетке и его потребление, коррекция гемостаза.

 У пациентов с СМВ при наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК

рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов (B05CB) [28].

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Пациентам с СМВ при немассивной кровопотере рекомендуется проводить инфузионно-

трансфузионную терапию рестриктивного характера [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У пациентов с СМВ необходимо достичь целевых показателей адекватности

перфузии после осуществления «хирургического» гемостаза. Либеральная инфузионно-

трансфузионная терапия, раннее достижение целевых показателей гемодинамики (до

хирургического гемостаза) могут приводить к гемодилюции, повышенному перфузионному

давлению, что влечёт за собой увеличение кровопотери [83, 84]. В отдельных случаях, у

пациентов с отягощенным коморбидным фоном, при необходимости обеспечения

персонализированного подхода к инфузионной терапии допустимо использовать такие

методы оценки волемического статуса как эхокардиография (оценка сердечного выброса,

ударного объема, скорости кровотока) и транспульмональная термодилюция [219].

 Пациентам с СМВ рекомендуется проведение гемотрансфузии при уровне гемоглобина

менее 70 г/л; пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии

может быть выше – 90 г/л [13, 27, 28, 235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 Пациентам с СМВ рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии

гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления

[235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

 У пациентов с СМВ при массивной кровопотере рекомендуется поддерживать уровень

тромбоцитов более 50 х 10

/л [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

 У части пациентов с СМВ (с признаками выраженной гипоперфузии) рекомендуется

использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ:

C01CA24) с целью поддержания необходимого перфузионного давления [27,28,

225,226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

 Использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ:

C01CA24) также может быть рекомендовано при снижении контрактильной функции

сердца с целью её улучшения [27,28, 225,226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Критериями восстановления адекватной перфузии служат: состояние

кожных покровов (мозаичность, время заполнения капилляров, температура); уровень

сознания; величина диуреза; нормализация КЩС, лактата; достижение целевого уровня

гемодинамики [13,16].

Критериями адекватности трансфузионной терапии служат: отсутствие патологической

кровоточивости (при условии выполненного «хирургического» гемостаза); нормализация

гемостаза по глобальным коагулологическим тестам и/или тестированием гемостаза

вязкоэластическими методиками (например, тромбоэластография) [16,27,28].

3.3. Эндоскопическое лечение

 У пациентов с СМВ при продолжающемся кровотечении из разрывов пищевода и/или

желудка рекомендуется выполнить гемостаз (A16.12.020 Остановка кровотечения из

периферического сосуда) через эндоскоп (видеогастроскоп гибкий, многоразового

использования) [13, 19, 23, 31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При остановившемся кровотечении возможно удаление кровяного сгустка с

помощью прицельного отмывания. [13, 19, 23, 31].

 У пациентов с СМВ при остановившемся кровотечении эндоскопическая профилактика

рецидива кровотечения рутинно не рекомендуется [13, 19, 23, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В таких случаях важным является обеспечение адекватной медикаментозной

профилактики рецидива кровотечения. Эндоскопическую остановку (профилактику рецидива)

кровотечения необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации

пациента. У пациентов с СМВ для эндоскопической остановки кровотечения из разрывов и

профилактики его рецидива целесообразно применять инъекционный метод гемостаза в

сочетании с термическими (диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция

(A22.30.033.001)) или клипирование (Остановка кровотечения из периферического сосуда;

Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием

электрокоагуляции; Остановка кровотечения эндоскопическая с использованием

Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана