Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Гастроэзофагеальная_рефлюксная_болезнь_у_детей_ГЭРБ_у_детей_Клинические
.pdf
60
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
При разработке соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и
надежных клинических рекомендаций.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в
Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска
составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Консенсус экспертов.
Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований, с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов
профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением РКИ, с применением мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
исследования
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
61
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
исследования «случай-контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
исследования) или мнение экспертов
Таблица 3.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических,
диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными,
все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их
систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении
новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения,
профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных
дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных
ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя
независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей
группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался
независимый эксперт.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций
Консенсус экспертов.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
62
Метод валидации рекомендаций
- Внешняя экспертная оценка
- Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидации рекомендаций
Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, установившими, что доказательства, лежащие в основе
настоящих рекомендаций, доступны для понимания.
С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры, которые указали на
доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и
обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости,
вносились поправки в клинические рекомендации.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Консультация и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для
обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы, Исполкома СПР и
членов профильной комиссии в феврале 2015 года.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых
попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной
базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
63
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие
показаний к применению и противопоказаний, способов применения и
доз лекарственных препаратов, инструкции по применению
лекарственного препарата
Нормативно =- правовая документация:
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля
2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";
2. Приказ Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 24 ноября 2021 г.
№1094н «Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм
рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных
бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение
наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления,
распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков
рецептов, в том числе в форме электронных документов»
3. Распоряжение Правительства РФ от 31 декабря 2018 г. № 3053-р «Об утверждении
перечней медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании
медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи и отпускаемых по рецептам на медицинские
изделия при предоставлении набора социальных услуг»
4. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье
(МКБ – 10);
5. Приказ Минздрава России от 02.05.2023 № 205н (ред. от 04.12.2023) "Об
утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических
работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2023 N 73664)
6. Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н. Единый квалификационный справочник
должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел Квалификационные
характеристики должностей работников в сфере здравоохранения.
7. Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40
Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».
8. Приказ Минздрава России № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и
сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
64
клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной
обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».
9. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н "Об утверждении номенклатуры
медицинских услуг".
10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным
показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494
11. Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки
лекарственного препарата по торговому наименованию
(https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-
pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu);
12. Приказ Минздрава России от 23.09.2020 № 1008н «Об утверждении порядка
обеспечения пациентов лечебным питанием»
Приложение А3.1 Пример формулировки диагноза
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II- степени),
эрозивный эзофагит, стадия А
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
65
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
ДА
НЕТ
НЕТ ДА
ё
НЕТ ДА
Диагностика
Терапия
Пациент с симптомами ГЭРБ
Есть ли осложнения?
Мониторинг
ГЭРБ с
рефлюкс-
эзофагитом
II-IIIст.
ЭГДС 1 раз в
год и при
обострении
Наблюдение врача-
гастроэнтеролога
Диагноз подтвержден?
Диагностический поиск в рамках других
заболеваний,
Консультации врача- оториноларинголога,
врача-пульмонолога
Консультация врача-
детского хирурга
ГЭРБ с
рефлюкс-
эзофагитом
IVст.
Пищевод
Барретта
ЭГДС 1 раз в 6 месяцев, на
первом году наблюдения
Достигнута клиническая
ремиссия?
• Повторная консультация
врача-гастроэнтеролога
• Коррекция терапии
• Дообследование с учетом
клинических проявления
(рентгеноскопия/рН-
импедансометрия/манометрия
пищевода)
Реабилитация
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
66
Приложение В. Информация для пациентов
Что вызывает рефлюксы?
После проглатывания пища проходит вниз по пищеводу. Попадая в желудок, она
стимулирует клетки, продуцирующие кислоту и пепсин (фермент), которые необходимы
для процесса пищеварения. Пучок мышц в нижней части пищевода, называемый нижним
пищеводным сфинктером (НПС), выступает в качестве барьера для предотвращения
обратного перетекания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Чтобы позволить
проглоченной порции пищи пройти в желудок, происходит расслабление НПС. Когда же
этот барьер расслабляется в неподходящее время, когда он слаб, или когда по иным
причинам он является недостаточно эффективным, может произойти рефлюкс. Такие
факторы, как вздутие живота, задержка опорожнения желудка, значительная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы или слишком большое количество кислоты в желудке
также может провоцировать кислые рефлюксы.
Гастроэзофагеальный рефлюкс может усугубляться приёмом определенных
продуктов. Чаще всего вызывают беспокойство шоколад, лук, жареные блюда, жирная
пища, мята, алкоголь, кофеин, газированные напитки и кислые продукты. Острая пища и
цитрусовые продукты могут усилить изжогу. Большое количество жирной пищи,
замедляющее опорожнение желудка, съеденной поздно вечером, может внести вклад в
ночную изжогу. Алкоголь может расслаблять нижний пищеводный сфинктер и, тем самым,
усиливать рефлюксы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является рецидивирующим и
хроническим заболеванием, для которого, как правило, эффективна долгосрочная
медикаментозная терапия. Важно признать, что хронический рефлюкс сам не проходит.
Лекарства для полного излечения от ГЭРБ пока не существует. Поэтому ГЭРБ требует
длительной и адекватной терапии. Лечение может включать изменение образа жизни,
лекарственную терапию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
Надо избегать факторов, которые могут усугубить симптомы, поэтому необходимо:
сократить потребление жиров (они задерживают опорожнение желудка и снижают
давление нижнего пищеводного сфинктера), уменьшить потребление кофеина, шоколада,
лука, мяты и газированных напитков (они уменьшают давление НПС), а также прекратить
или уменьшить потребление цитрусовых и томатов (кислые продукты увеличивают
чувствительность пищевода к кислоте), увеличить потребление белка (он может ускорить
опорожнение желудка). Алкоголь и курение также негативно влияют на давление НПС и
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
67
секрецию кислоты. В течение 3-4 часов после еды нежелательно принимать горизонтальное
положение (растяжение желудка стимулирует расслабление НПС).
Необходимо избегать наклонов или упражнений, которые могут увеличивать
внутрибрюшное давление.
Подъем изголовья кровати примерно на 15 см может помочь более быстрому
очищению пищевода от забрасываемой при рефлюксах кислоты в ночное время. Сон на
одном боку (обычно левом), может помочь уменьшить количество рефлюкса. Постараться,
чтобы ночной сон был крепким, для этого перед сном заниматься спокойными делами и
ложиться спать в одно и то же время.
Необходимо рассказать своему врачу обо всех принимаемых лекарствах. Некоторые
из лекарств могут ухудшать симптомы. Вот несколько примеров: нестероидные
противовоспалительные препараты (используемые для лечения артрита и общих
воспалительных процессов) могут вызвать прямое повреждение пищевода; седативные
средства (ряд успокоительных средств) и блокаторы кальциевых каналов (применяемые, в
основном, для лечения высокого кровяного давления) расслабляют НПС; успокоительные
средства замедляют опорожнение желудка и провоцируют рефлюксы.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные
инструменты состояния пациента, приведенные в клинических
рекомендациях
Не применяются
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана