Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_229_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

снижение амплитуды более 50% является критическим при опера-

циях на головном мозге. При операциях на СМ или позвоночнике

это приведёт к множеству ложных тревог, поэтому следует придер-

живаться критерия «всё или ничего», который предполагает разви-

тие моторного дефицита только при полном исчезновении (затуха-

нии) амплитуды МВП. Чтобы хирург, анестезиолог и нейрофизиолог

смогли предпринять все возможные меры для своевременного пред-

упреждения развития стойкого моторного дефицита, вся команда

уведомляется о снижении амплитуды моторного ответа уже при 70%,

80% и 90% от базовой линии. Латентность МВП также может быть

индикатором надвигающегося моторного дефицита, хотя корреля-

ция с развившимся послеоперационным неврологическим дефици-

том слабее, чем с амплитудой. Поэтому мы рассматриваем увеличе-

ние латентности без значительного уменьшения амплитуды МВП

как незначительное предупреждение и по нашему опыту не несут

развития в раннем послеоперационном периоде моторного дефици-

та. Увеличение латентности без значительного уменьшения ампли-

туды МВП считается незначительным предупреждением и не приво-

дит к развитию моторного дефицита в раннем послеоперационном

периоде. Многие авторы придерживаются мнения, что точность ин-

терпретации полученных данных зависит от опыта нейрофизиолога.

ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

ПРИ УСТАНОВКЕ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫХ ВИНТОВ

В настоящее время транспедикулярная фиксация позвоночника

с помощью винтов широко и рутинно используется во всём мире,

но есть определённые трудности в точной постановке винтов осо-

бенно для грудного отдела из-за меньшего размера и более сложной

морфологии корней дужки.

Правильное позиционирование и проведение транспедикуляр-

ных винтов требует от хирурга большого опыта и знание анатомии

всех частей позвоночника. Очень важно правильно провести винты

https://t.me/med1917

поскольку нарушение стенки корня дужки или тела позвонка может

привести к нарушению фиксации и повреждению СМ, СМК и сосу-

дов. По мнению многих хирургов в идеале винт должен проходить

через корень дужки с запасом около 1 мм с медиальной и латераль-

ной сторон стенки. В результате медиального расположения вин-

ты с большей вероятностью повреждают СМ, а не СМК. Во многих

статьях сообщается о частоте перфораций кортикального слоя кор-

ня дужки от 5,4% до 40% даже опытными хирургами, поэтому стали

использовать электромиографический мониторинг при установке

транспедикулярных винтов с целью снижения данного риска.

На протяжении осуществления доступа к задним структурам

позвоночника и дальнейшей операции вплоть до конечного гемос-

таза и ушивания раны проводится запись спонтанной электромио-

графии. С её помощью осуществляется контроль действий хирурга

в операционной ране с целью оценки механического раздражения,

свидетельствующего о работе вблизи нервных структур.

При раздражении СМК регистрируется биоэлектрическая актив-

ность в мышцах-мишенях. При незначительном раздражении вблизи

СМК или при его смещении, но без риска травмирования СМК, р еги-

стрируются короткие (около 30 секунд), низкоамплитудные иниз-

кочастотные вспышки биоэлектрической активности в мышцах-

мишенях. Компрессия СМК, либо его перерастяжение и как след-

ствие развитие в нём ишемии на спонтанной ЭМГ, регистрируется

длительным биоэлектрическим разрядом в мышцах-мишенях (бо-

лее 5 секунд), и об этом оповещается хирург, прекращается хирур-

гическая активность в данной области. В настоящее время более

информативной считается триггерная ЭМГ, на которой визуально

лучше и без артефактов стимула регистрируется ирритативное

воздействие на уровне СМК во время оперативных манипуля-

ций хирургом, о чём он незамедлительно ставится в известность

припрямой стимуляции винта.

Триггерная ЭМГ заключается в проведении электрического тока

через винт и регистрация в М-ответа в контролируемой мышце, что

указывает на контакт или непосредственную близость винта к СМК.

https://t.me/med1917

Таблица 1. Мышцы, используемые для оценки размещения транспедикулярных

винтов

Чем меньше сила тока, проводимая через винт, приводящая к мотор-

ному ответу, тем больше вероятность смещения винта и, следова-

тельно, требуется его переустановка.

Выбор группы мышц, подлежащих мониторингу, зависит от уров-

ня СМ и СМК, которые подвергаются воздействию (таблица 1).

Проводится прямая стимуляция винта, погружённого в тело

позвонка и проходящего через корень дужки, монополярным зон-

дом с шарообразным наконечником, который является катодом.

Анод расположен субдермально, около разреза или в параспиналь-

ных мышцах. Через зонд подаётся электрический ток длительно-

стью 0,2 мс, частотой 1–3 Гц, интенсивность которого постепенно

увеличивают до тех пор, пока не зарегистрируют моторный ответ

отмышц-мишеней (рисунок 9).

На шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровне сила тока

https://t.me/med1917

Рисунок 9. Техника стимуляции, используемая для оценки расположения транспеди-

кулярных винтов в телах позвонков на различных уровнях. Источник: Reprinted from

Toleikis J. Neurophysiological monitoring during pedicle screw placement. In: Deletis V, Shils J,

editors. Neurophysiology in neurosurgery. San Diego: Academic; 2002. p. 231–64

в15 мА, вызывающая моторный ответ при стимуляции винта, гово-

рит о правильности установки винта, а при наличии какого-то де-

фекта в корне дужки может вызвать М-ответ уже при 10 мА. Если

моторный ответ вызывается на силе тока от 5 до 7 мА – это говорит

овысокой вероятности повреждения костной ткани позвонка и пря-

мом контакте со СМК.

Рентгенограмма как метод обнаружения мальпозиции винтов

может ввести в заблуждение, наводя на мысль об адекватном рас-

положении винтов, однако, в случае выполнения прямой электро-

стимуляции мог бы быть зафиксирован М-ответ в мышцах-ми-

шенях. Втаком случае винт был бы переустановлен. В противном

случае мальпозицию винтов (как пример – рисунок 10) можно вы-

явить враннем послеоперационном периоде только при выполнении

МСКТ позвоночника в случае возникновения неврологического де-

фицита или его углублении.

При использовании триггерной ЭМГ имеются определённые

сложности. Например, мониторинг прямых мышц живота менее

чувствителен и осуществим при установке транспедикулярных вин-

https://t.me/med1917

тов вгрудном отделе. В поясничном отделе позвоночника триггерная

ЭМГ более информативна. Однако, если транспедикулярный винт

полностью повреждает СМК, то моторного ответа не будет.

Считается, что только комбинированное использование спонтан-

ной и триггерной ЭМГ является единственным и оптимально инфор-

мативным методом для оценки правильности установки транспеди-

кулярных винтов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА С ИОНМ

Клинический пример 1

Пациентка Ч., 12 лет. Деформация позвоночника выявлена в 6 лет.

Прогрессирование постепенное, несмотря на проводимое консер-

вативное лечение. При плановой госпитализации в 2021 г. жалобы

наболи в спине после непродолжительной вертикальной нагрузки,

на деформацию позвоночника. При неврологическом осмотре пато-

логии не выявлено.

На спондилограммах угол правосторонней грудной сколиотиче-

ской дуги стоя 82° / с наклоном в сторону дуги 64°, кифоз грудного

Рисунок 10. Медиальная мальпозициия транспедикулярных винтов

https://t.me/med1917

отдела 33°, лордоз поясничного отдела 62°. ПО МРТ со стороны СМ

без патологии.

Диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий

субкомпенсированный ригидный правосторонний грудной сколиоз

IV степени (82°). Задний правосторонний реберный горб.

Учитывая возраст пациентки, выраженность и продолжающее-

ся прогрессирование деформации, проведено хирургическое лече-

ние под контролем ИОНМ: коррекция деформации позвоночника

инструментарием, задний спондилодез 

–L

местной аутокостью.

Операция прошла без осложнений. Получена выраженная рентге-

нологическая и почти полная клиническая коррекция деформации

позвоночника.

Мониторинг функции СМ на фоне наркоза ТВА+ эндотрахеаль-

ная вентиляция легких (ЭВЛ) проводился методом транскраниаль-

ных МВП и ССВП. Тестируемыми мышцами выбраны: m. tibialis

anterior, m. abductor hallucis c обеих сторон.

В начале операции до кожного разреза при транскраниальной

стимуляции МВП прецентральных извилин силой стимула до 90 мА,

серией импульсов 5, получены моторные ответы со всех перифери-

ческих мышц-мишеней, записана базовая линия. После окончания

действия миорелаксантов при установке транспедикулярных винтов

по МВП амплитуда М-ответов соответствовала базовой линии. По-

сле этапа установки и коррекции обоих стержней стимуляция про-

должалась регулярно с частотой примерно 1 раз в минуту, при этом

амплитудно-временные данные с мышц-мишеней соответствовали

базовой линии. На момент конечного гемостаза и ушивания раны

амплитуда М-ответов с мышц-мишеней нижних конечностей также

соответствовала базовой линии.

Параллельно проводилась регистрация ССВП с нижних конеч-

ностей. Корковые ответы с нижних конечностей вызывались с мо-

мента начала операции. На этапе завершения оперативного лечения

амплитуда коркового ответа P40 существенно не менялась в течение

всей операции и соответствовала базовой линии (рисунок 11).

https://t.me/med1917

Рисунок 11. Экран отображает все модальности интраоперационного нейрофизиологического мониторинга

https://t.me/med1917

Рисунок 12. Рентгенограммы позвоночника пациентки Ч. 12 лет стоя в 2-х проекци-

ях до и после хирургической коррекции деформации

https://t.me/med1917

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент-

ка вертикализирована на 4 сутки, выписана домой на 10 сутки после

операции. Неврологического дефицита нет.

Данный случай представляет собой интерес тем, что прове-

дена субтотальная транспедикулярная фиксация на всём протя-

жении деформации позвоночника от 

до L

у подростка 13 лет

с продолжающимся ростом. Такая тактика хирургического лече-

ния позволила в дальнейшем избежать дополнительных операций

и добиться максимального клинического эффекта с восстановле-

нием сагиттального баланса в ближайшие сроки после операции

(рисунок 12).

Клинический пример 2

Пациентка М., 8 лет. Деформация позвоночника выявлена в 6 ме-

сяцев. Несмотря на регулярные курсы консервативного лечения

(ЛФК, массаж, физиотерапия, плавание в бассейне) деформация

прогрессировала. При поступлении в 2022 г. жалобы на деформацию

позвоночника, усталость и боли в спине после непродолжительной

вертикальной нагрузки. Неврологической патологии не выявлено.

На спондилограммах стоя: правосторонняя грудная сколиотиче-

ская дуга – 70° / при наклоне в сторону – 63°, левосторонняя верхне-

грудная сколиотическая дуга – 34° / при наклоне в сторону дуги – 17°,

поясничная сколиотическая дуга – 41° / при наклоне в сторону дуги–

0°, кифоз грудного отдела – 45°, лордоз поясничного отдела – 45°.

ПоМРТ патологии со стороны СМ нет. Диагноз: Идиопатический

неосложнённый прогрессирующий декомпенсированный ригидный

правосторонни грудной сколиоз IV степени (70°) с верхнегрудным

(34°) и поясничным (41°) противоискривлениями. Задний правосто-

ронний реберный горб.

Учитывая величину сколиотической дуги позвоночника (её про-

грессирование) показано оперативное лечение, однако принимая

во внимание возраст и незавершенный костный рост было приня-

то решение начать многоэтапное хирургическое лечение. Выполнен

первый этап: первичная коррекция деформации позвоночника ин-

https://t.me/med1917

Рисунок 13. Транскраниальные моторные вызванные потенциалы (МВП), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026690 Кб0Книга_2282_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026673 Кб0Книга_2286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026671 Кб0Книга_2287_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026665 Кб0Книга_2288_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026661 Кб0Книга_2289_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_229_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана-1.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_229_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026660 Кб0Книга_2291_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026658 Кб0Книга_2292_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026648 Кб0Книга_2294_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026648 Кб0Книга_2295_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf