Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_229_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Непосредственно ИОНМ начинается перед хирургическим вме-

шательством сразу после начала наркоза. В этот момент проводится

полный ИОНМ, записываются базовые данные пациента. Далее во

время операции на определённых этапах проводится сравнение те-

кущих данных ИОНМ с базовой записью, что позволяет диагности-

ровать любые нарушения неврологических функций.

При любых изменениях показателей ИОНМ анестезиолог со-

вместно с нейрофизиологом первым делом должны исключить при-

чины, не связанные с действием хирурга, такие как снижение ар-

териального давления, реакция на болюсное введение анестетиков,

техническая неисправность оборудования и электродов. Далее об-

ращают внимание на последнее действие хирурга. Хирург останав-

ливается, оценивает ситуацию и определяет воздействие, приведшее

кизменению картины ИОНМ. По возможности причина устраняет-

ся, ожидается восстановление сигнала ИОНМ.

При полной потере всех вызванных потенциалов следует рассмо-

треть возможность прекращения операции, сброса коррекции и уда-

ления транспедикулярных винтов, которые могли привести к травме

СМ и СМК. Также можно провести тест Стагнара для проверки ак-

тивных движений в нижних конечностях.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Лекарственные препараты, применяемые при анестезиологиче-

ском обеспечении, оказывают влияние на показатели ИОНМ [4, 5],

поэтому их выбор при хирургической коррекции деформаций позво-

ночника должен быть запланирован в пользу препаратов, минималь-

но влияющих на проведение ССВП и МВП или даже облегчающих

их проведение, ибо некоторые препараты, используемые ванестезии,

могут мешать генерации сенсорных и моторных потенциалов, при-

водя к неправильной интерпретации, ухудшения сигнала [6, 7].

Тотальная венозная анестезия (ТВА) является основным вари-

антом анестезии при коррекции деформаций позвоночника с ис-

пользованием ИОНМ. Этот вариант анестезии позволяет проще

https://t.me/med1917

Рисунок 1. Система мониторирования глубины наркоза на основе технологии биспек-

трального индекса

титровать лекарственные препараты и регулировать дозозависимый

режим введения, облегчая регистрацию вызванных потенциалов,

особенно в отношении моторных потенциалов. Дополнением к ТВА

при хирургии деформаций позвоночника используют кетамин, так

как он минимально влияет на ИОНМ и обладает обезболивающим

эффектом даже в небольших дозах. Недавний метаанализ показал,

что периоперационное применение кетамина приводит к снижению

интенсивности послеоперационной боли и уменьшению дозы нар-

котических препаратов без увеличения частоты побочных эффектов

[8]. Кетамин также может увеличивать амплитуду ответов ССВП

имоторных вызванных потенциалов (МВП), что может быть полез-

ным у пациентов с дооперационным неврологическим дефицитом.

Мониторирование глубины наркоза на основе технологии би-

спектрального индекса (BIS) оценивает уровень седации, позволяет

более рационально использовать анестетики в минимальных дозах

для желаемого клинического эффекта без больших колебаний кон-

центрации в плазме, что в свою очередь улучшает генерацию и ин-

терпретацию сигналов ИОНМ.

Для регистрации BIS используется специальный датчик (рису-

нок1), который закрепляется на лоб пациента и снимает ЭЭГ, а си-

https://t.me/med1917

стема BIS в своё время обрабатывает эти сигналы и рассчитывает

BIS-индекс от 0 до 100, где 0 – это полное отсутствие мозговой актив-

ности, а 100– бодрствование пациента. Обычно BIS во время опера-

ций с использованием ИОНМ поддерживают в диапазоне от 40 до 65.

В Новосибирском НИИТО им. Я.Л. Цивьяна все операции про-

водятся под внутривенной анестезией гипнотиком пропофолом,

анальгетиком фентанилом. Добавляются субанестетические дозы

кетамина. Деполяризующие миорелаксанты используются только

наэтапе интубации.

Анестезиолог проводит оценку общей анестезии и седации голов-

ного мозга с помощью данных, получаемых с аппарата BIS, предот-

вращая риск преждевременного выхода из наркоза. Данный метод

ведения анестезии считается золотым стандартом для получения до-

стоверных данных и исключения ложноотрицательных результатов

при выполнении ИОНМ [8].

ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ МИОРЕЛАКСАЦИИ.

ТЕСТ ЧЕТЫРЁХРАЗРЯДНОЙ СТИМУЛЯЦИИ

При помощи теста четырёхразрядной стимуляции (TOF) прово-

дится объективная оценка выраженности миорелаксации на любом

этапе операции. Осуществляется стимуляция малоберцового или

срединного нерва четырьмя стимулами, частотой 1–2 Гц, длительно-

стью от 200 до 500 миллисекунд (мс) и интенсивностью от 10 до50мА.

Далее регистрируют четыре последовательных моторных ответа

смышцы-мишени T1, Т2, Т3, Т4. При регистрации электромиограм-

мы с верхней конечности мышцей-мишенью выбирается m.abductor

pollicis brevis. При регистрации ЭМГ с нижней конечности мыш-

ца-мишень – m. tibialis anterior. Аппарат проводит оценку амплитуды

моторного ответа Т4 по отношению к Т1. При TOF = 100% амплитуда

всех четырёх ответов одинаковая, при TOF = 25% моторный ответ T4

не регистрируется, при TOF = 20% T3 не регистрируется, при TOF=

10% не регистрируется М-ответ Т2, а при TOF= 0% происходит пол-

ный блок нервно-мышечной передачи иниодин ответ не регистри-

https://t.me/med1917

руется (рисунок 2).

СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

ССВП были впервые описаны Ларсоном и Сансесом в 1960-х го-

дах и на данный момент являются наиболее широко используемыми

вызванными потенциалами.

Мониторинг ССВП используется для проверки функционального

состояния соматосенсорного пути СМ в режиме реального времени

на различных этапах оперативного лечения деформации позвоноч-

ника; стимулируется дистальная часть периферического нерва.

ССВП регистрируют непрерывно в режиме реального времени

с момента кожного разреза и до конечного гемостаза и ушивания

раны, данная модальность наиболее эффективна и помогает свое-

временно предпринять меры по устранению ятрогенного повреж-

дения, связанного с компрессией, тракцией, ишемей, термическим

идругими воздействиями .

Стимуляция малоберцовых нервов на обеих конечностях осу-

ществляется игольчатыми электродами, во время установки которых

Рисунок 2. Тест четырёхразрядной стимуляции. А. TOF = 100% – без влияния миорелак-

сантов; можно проводить нейромониторинг. Б. TOF = 0% – после введения миорелак-

сантов, при этом показателе проведение ИОНМ не возможно

А Б

https://t.me/med1917

нужно придерживаться правил размещения катода и анода (рису-

нок3) во избежание проблем с потенциалом действия или так назы-

ваемым анодным блоком. В случаях, когда катод и анод расположе-

ны в непосредственной близости друг от друга или анод расположен

проксимальнее катода, развивается из-за гиперполяризации аксона,

расположенного под анодом развивается анодный блок.

Анод размещается между медиальной лодыжкой и ахилловым су-

хожилием на 3 см дистальнее катода. Также можно стимулировать

малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости или воб-

ласти подколенной ямки. Длительность стимула составляет 200 мс,

частота стимуляции от 3,7 до 5,1 Гц. Интенсивность надпорогового

стимула выбирается индивидуально от 15 до 25 мА в каждом кон-

кретном случае. Границы фильтра высоких частот – 30 Гц, низких

частот 600 Гц, эпоха анализа – 100 мс, количество усреднений – 200.

Регистрация корковых ответов ССВП проводится штопорными

электродами, располагаемыми подкожно на скальпе в точках Cz’-Fz

по международной системе 10–20 (рисунок 4). В результате реги-

стрируется корковый ответ P40 (рисунок 5). Амплитуда коркового

ответа показывает вызванный волной потенциал разности пикового

напряжения, а латентность – это время от стимула до пика реакции.

Рисунок 3. Постановка анода и катода при стимуляции малоберцового нерва. Белая

стрелка указывает место постановки анодного электрода (+), черная – катодного (-)

https://t.me/med1917

Рисунок 4. Установка регистрирующих штопорных электродов ИОНМ на голове

вточках Cz’-Fz по Международной системе 10–20. Зеленым цветом выделена локация

электродов для регистрации ССВП с нижних конечностей. Голубым цветом выделе-

ны коммуникации штопорных электродов при записи ССВП с верхних конечностей

(C3’-Fz– правая рука, C4’-Fz – левая рука)

Рисунок 5. Корковый ответ Р40, при стимуляции n. Tibialis – базовая (нормальная) кар-

тина на мониторе

Изменения амплитуды или задержка корковых сигналов, которые

представлены сотнями суммированных сигналов, служат показате-

лем целостности СМ. Оперирующий хирург предупреждается обиз-

менении мониторинга ССВП при снижении пиковой амплитуды

на50% и увеличении латентности более 10% относительно базовой

линии, записанной ранее до кожного разреза [9]. К уменьшению ам-

https://t.me/med1917

плитуды ССВП в основном приводят интраоперационные воздей-

ствия. Хронические состояния, такие как демиелинизация, оказыва-

ют большее влияние на латентный период. Влияние артериального

давления на ССВП варьирует в зависимости от индивидуума, однако

систолическое давление > 80 мм обычно достаточно для стабильных

ССВП [10].

ССВП могут регистрироваться без изменений при повреждении

СМ, не затрагивающем спиноталамический тракт, то есть его вен-

тральную часть, что приведёт к развитию моторного дефицита, по-

этому необходимо одновременно мониторировать МВП. ССВП ме-

нее чувствительны к ишемии СМ чем МВП, так как белому веществу

нужно меньше притока крови, чем серому веществу.

МОТОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ

Исследования мозга, проведенные Пенфилдом с помощью интра-

операционной стимуляции, положили основу интраоперационной

нейрофизиологии в целом.

К концу 1970 годов активно использовали ССВП, однако оказа-

лось, что использование одной этой модальности ненадёжно, так как

часто дает ложные результаты; при получении ССВП в послеопера-

ционном периоде присутствовал моторный дефицит. Поэтому был

начат поиск более надёжных методов оценки двигательной системы.

Мертон и Мортон обнаружили что ток высокого напряжения, при-

ложенный к черепу, может, проникнув в головной мозг, активиро-

вать моторную кору и кортикоспинальный тракт. Наоснове этого

исследования были разработаны две методики интраоперационного

мониторинга кортикоспинального тракта: одноимпульсная имного-

импульсная стимуляции.

Метод одноимпульсной стимуляции предполагает применение

одного электрического стимула транскраниально или непосред-

ственно на моторную кору; при этом одиночный электрический

импульс кортикоспинального тракта регистрируется над СМ в виде

прямой волны (D-волна). Данный метод впервые зарегистрирован

https://t.me/med1917

Рисунок 6. Регистрация D и I -волн

в1950году, когда Patton Н.D. и Amassian V.E. использовали одиноч-

ный электрический импульс при стимуляции моторной коры обе-

зьяны и зарегистрировали от кортикоспинального тракта бегущие

волны, представленные 2 типами. Первый ответ с короткой латент-

ностью в результате прямой активации кортикоспинального трак-

та, так называемая D-волна. Сразу за D-волнами следуют I-волны,

вызываемые транссинаптической активацией мотонейронов корти-

коспинального тракта (рисунок 6).

Второй метод многоимпульсной стимуляции заключался в ко-

роткой серии из 5–7 электрических стимулов, применяемых транс-

краниально или непосредственно при стимуляции моторной

коры головного мозга; в результате получается моторный ответ

от мышц-мишеней конечностей. Данный метод сильно отличается

от метода Пенфилда тем, что требовалось всего 5–7 стимулов с ча-

стотой стимуляции до 2Гц, а метод Пенфилда требовал непрерывной

стимуляции в течении нескольких секунд с частотой стимуляции

50–60 Гц и только на открытую моторную кору головного мозга, при

этом часто вызывались припадки.

https://t.me/med1917

Транскраниальная электрическая стимуляция моторных вызван-

ных потенциалов прецентральных извилин при операциях по поводу

деформаций позвоночника осуществляется с помощью штопорных

электродов, установленных подкожно в точки С

–С

по международ-

ной системе 10–20 (рисунок 7).

Использование ЭЭГ чашечных электродов не рекомендуется, по-

скольку они не практичны, и их установка требует много времени.

Регистрация осуществляется с мышц-мишеней нижних конечностей

сm.vastus lateralis, m. tibialis anterior, m. abductor hallucis с обеих сто-

рон (рисунок. 8).

Для возможности исключения затухания моторных ответов при

транскраниальной стимуляции с последующим их отсутствием из-

за действия миорелаксантов дополнительно использовались мыш-

цы-мишени с верхних конечностей: m. abductor pollicis brevis с 2-х

сторон. Сила стимула выбирается индивидуально от 70 до 220 мА,

«серией импульсов 5» – после получения моторных ответов со всех

периферических мышц-мишеней. Длительность импульса – 200мил-

лисекунд. Межстимульный интервал – 4 миллисекунды. Границы

фильтра высоких частот – 30 Гц, низких частот – 2000 Гц. Так как

Рисунок 7. Установка регистрирующих штопорных электродов на голове в точках

–С

по системе 10–20

https://t.me/med1917

А Б В

моторная кора нижних конечностей расположена в межполушарной

щели для получения моторного ответа обычно необходим более ин-

тенсивный ток.

Чувствительность МВП к развитию моторного дефицита очень

высока, поэтому сохранение МВП почти никогда не связано с двига-

тельным дефицитом. Редкий ложноотрицательный результат более

вероятно связан с техническими и интерпретационными ошибками

начинающих специалистов, также известно, что амплитуда мотор-

ного ответа снижается при нервномышечном утомлении, неизбежно

развивающемся при длительной и частой электростимуляции.

Были предложены различные критерии тревоги, основанные

наизменениях амплитуды, латентности, пороговой интенсивности

стимула. Однако большинство отечественных авторов считают, что

Рисунок 8. Мышцы-мишени на нижней конечности: А) m. tibialis anterior, Б)m. ab-

ductor hallucis, В) m. vastus lateralis

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026673 Кб0Книга_2286_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026671 Кб0Книга_2287_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026665 Кб0Книга_2288_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026661 Кб0Книга_2289_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_229_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана-1.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_229_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026660 Кб0Книга_2291_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026658 Кб0Книга_2292_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026648 Кб0Книга_2294_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026648 Кб0Книга_2295_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026633 Кб0Книга_2297_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf