терапия 3

Рентгенологические исследования – ирригоскопия, серийная рентгенография тонкой кишки – также имеют немаловажное значение. Однако для уточнения состояния тонкой кишки наиболее информативным является не обычный пероральный прием бариевой взвеси, а его введение через зонд за трейцерову связку. С помощью рентгенологических методов можно установить 3 морфологические стадии БК.

I стадия (ранние изменения). Характерные признаки: утолщение и выпрямление складок из-за подслизистого отека, наличие множественных мелких поверхностных язв диаметром 0,1-0,2 см, окруженных воспалительным валом. Стенка кишки сохраняет эластичность.

II стадия (промежуточные изменения). Характерные признаки: наличие нодулярного рельефа, изъязвлений, ригидность брыжеечного края и выбухание противоположного края в виде псевдодивертикулов. Кишечная стенка значительно утолщена, ширина просвета кишки в пределах нормы. Нодулярные дефекты диаметром менее 1 см обычно одинаковых размеров являются результатом комбинации подслизистого отека с атрофией и рубцеванием слизистой оболочки.

III стадия (выраженные изменения). Типичные признаки: язвенно-нодулярный рельеф слизистой оболочки (симптом «булыжной мостовой»), наличие глубоких щелевидных изъязвлений со спазмом и сформировавшимся сужением просвета в виде шнура. Расстояние между петлями увеличено, стенки утолщены, ригидны.

Морфологическая картина. Одним из кардинальных микроскопических признаков болезни Крона является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки. Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя, поэтому слизистая оболочка представляется вначале малоизмененной. Причем для раннего периода заболевания характерна макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация кишечной стенки. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами.

Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона. Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидпые скопления («неполные гранулемы»). В 60 % случаев болезни Крона встречаются гранулемы саркоидного типа. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса, окруженных фиброзным ободком и поясом из лимфоцитов. В отличие от туберкулезных гранулем, в них отсутствует казеозный распад в центре. Подобные гранулемы могут обнаруживаться не только в стенке кишки, но и в регионарных лимфатических узлах.

Глубокие и узкие язвы, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки («булыжная мостовая»), фиброз кишечной стенки, многочисленные спайки – закономерно наблюдаемая картина при развернутой стадии заболевания. Морфологические изменения сосудов также выражены в виде отложения фибрина в артериолах, а нередко их окклюзии.

Осложнения болезни Крона:

• стриктуры;

• кишечная непроходимость;

• абдоминальный инфильтрат;

• межкишечные свищи и абсцессы;

• токсическая дилатация толстой кишки;

• парапроктиты, анальные трещины, аноректальные свищи;

• сепсис;

• тромбозы и тромбоэмболии;

• рак толстой или тонкой кишки.

Лечение. Основу медикаментозной терапии составляют месалазин и кортикостероиды. Таблетки месалазина покрыты рН-чувст­вительной смолой, благодаря которой 15-30 % 5-АСК, находящейся в таблетке, начинает растворяться в подвздошной кишке. Основная часть активного вещества (60-75 %) высвобождается из таблетки в толстой кишке. Месалазин постепенно высвобождается из микрогранул и достигает всех отделов кишечника, от двенадцатиперстной до прямой кишки. Поэтому данный препарат можно применять при любой локализации БК в кишечнике.

Препараты, содержащие 5-АСК, успешно применяют для лечения больных БК легкой и средней степенями тяжести течения. Месалазин (салофальк, пентаса, мезакол) применяется в дозе 3-4,5 г/сут. При БК аноректальной зоны 5-АСК вводят ректально в виде клизм, пены и свечей (салофальк, пентаса): салофальк в клизмах по 4 г и в свечах по 500 и 250 мг, пентаса в свечах по 1 г. Суточная доза препаратов такая же, как и при приеме внутрь – 3-4,5 г/сут.

При тяжелом течении БК, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-АСК показано применение преднизолона. Ежедневная доза должна корригироваться с учетом степени тяжести болезни, максимальная – 1 мг/кг массы тела. Кортикостероиды могут быть назначены внутривенно в высокой дозе в случае тяжелого течения болезни (преднизолон по 240-360 мг/сут или гидрокортизона гемисукцинат по 400-500 мг/сут). Если БК локализуется в прямой кишке, то кортикостероиды назначают в клизмах по 250 мг дважды в день ежедневно. Спустя 3-4 недели дозу препарата снижают на 5 мг в неделю. Возникновение рецидива предупреждают введением 125 мг гидрокортизона внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно в первые 3-5 дней очередного снижения дозы преднизолона.

Когда наступает ремиссия БК, кортикостероиды следует постепенно отменять. Отмену лекарства надо осуществлять очень медленно (не более чем 2,5-5 мг каждые 14 дней) и оставлять больного на поддерживающей терапии (5-15 мг преднизолона ежедневно) в течение нескольких месяцев и даже лет.

В настоящее время успешно решается задача создания нового поколения глюкокортикоидов с преимущественно местным действием. Особенно хорошо себя зарекомендовал будесонид. Будесонид легко проникает через клеточные мембраны, распределяется в воспаленных тканях, быстро подвергается печеночному метаболизму и становится биологически неактивным. Капсула с препаратом покрыта составом, устойчивым к кислому желудочному соку. Защитный слой растворяется при рН выше 6,4, то есть в терминальном отделе подвздошной кишки. Поэтому будесонид особенно активен в этом отделе кишечника, где его концентрация достигает наиболее высоких значений.

Очень высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам обеспечивает будесониду ударное локальное действие в месте воспаления. Далее, по мере всасывания, 90 % будесонида в печени связывается с альбумином и становится биологически неактивным. Лишь 10 % вещества оказывает системное влияние. Стандартная доза будесонида для лечения БК в острой стадии 9 мг в день. Она соответствует примерно 40 мг преднизолона. Доза распределяется в течение суток на 3 приема. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдрома отмены при лечении будесонидом не возникает.

Показанием для применения будесонида служит острая стадия БК легкой и средней степени тяжести с вовлечением подвздошной кишки и/или части ободочной (восходящей) кишки.

Будесонид не показан больным с локализацией БК в желудке и верхних отделах тонкой кишки, а также при наличии внекишечных проявлений, то есть поражений кожи, глаз, суставов, так как препарат действует локально.

Единого мнения о целесообразности использования иммунодепрессантов (азатиоприн) пока нет. Они используются при стероидозависимых формах заболевания и при хроническом активном заболевании и хронических свищах. Их рекомендуется сочетать с небольшими дозами кортикостероидов (2,5-5 мг преднизолона). Азатио­прин назначают в дозе 2,5-4 мг/кг/сут в течение 2-4 месяцев.

Антицитокиновые препаратыв лечении БК. Воспаление кишечника характеризуется избыточной продукцией многочисленных провоспалительных цитокинов: интерлейкинов, ФНО-α и других. Поскольку ФНО-α играет центральную роль в патогенезе воспаления, предложены препараты, вырабатывающие моноклональные антитела к нему. К ним относится инфликсимаб. Внутривенное однократное введение инфликсимаба в дозе 10 или 20 мг на 1 кг массы тела вызывает у большинства больных клиническую и эндоскопическую ремиссию; позволяет уменьшить или вовсе отказаться от приема кортикостероидов. Побочные эффекты сводятся, главным образом, к возникновению головных болей и аллергических реакций.

Антибактериальные препаратыпри активной БК используются в комбинации со стероидами при перианальном поражении или при сопутствующей инфекции. Наиболее эффективна комбинация метронидазола (0,75-1 г/сут внутрь) или метрогила (0,5 % раствор внутривенно по 100 мл 3 раза в сутки) с фторхинолонами (ципрофлоксацин) для внутривенного введения или приема внутрь по 2-3 г/сут. Можно также применять цефалоспорины по 3-4 г/сут, гентамицин по 240 мг/сут парентерально.

Симптоматические средства. В качестве симптоматических средств для уменьшения диареи можно использовать смекту или алмагель. Больным с обширным поражением подвздошной кишки или после ее резекции назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты, вызывающие секрецию воды и электролитов в толстой кишке. Препарат принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день за 40 минут до еды, запивая водой. Курс лечения – 7-14 дней.

У больных с локализацией процесса в подздошной кишке, в связи с возможным развитием В₁₂-дефицитной анемии, систематически проводят курсы заместительной терапии из расчета 600 мкг цианокобаламина внутримышечно каждые 6-8 недель.

При поражении тонкой кишки и симптомах нарушенного всасывания назначают жирорастворимые витамины, фолиевую кислоту и витамин В₁₂. Необходимо добавлять препараты кальция, железа, магния и цинка. При плохом аппетите можно применить частичное энтеральное питание, если всасывание в тонкой кишке не нарушено.

Показания к хирургическому лечению болезни Крона.

Абсолютные:

• профузное кишечное кровотечение;

• некупирующаяся токсическая дилатация толстой кишки;

• перфорация толстой кишки и перитонит;

• острая кишечная непроходимость;

• рак толстой кишки или тяжелая дисплазия;

• свищи, абсцессы, абдоминальные инфильтраты.

Относительные:

• отсутствие эффекта от комплексной медикаментозной терапии;

• наличие хронической частичной кишечной непроходимости;

• поражения кожи, глаз и суставов, не поддающихся консервативному лечению.