терапия 1
.docxКлиническая картина хронического гастрита разнообразна и зависит от стадии заболевания, секреторной функции желудка, локализации воспалительного процесса.
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ
Хронический неатрофический гастрит
Заболевание обычно начинается в молодом возрасте. Клиническая симптоматика складывается из болевого и диспепсического синдромов.
Болевой синдром нередко напоминает боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (боли в надчревной и околопупочной области, возникающие натощак), но, как правило, менее интенсивный. По характеру боль может быть острой схваткообразной или ноющей неинтенсивной. Иногда боль возникает вскоре после еды. Боли не имеют сезонного характера, обычно возникают при погрешностях в диете и стихают при ее соблюдении.
Диспепсический синдром проявляется изжогой, отрыжкой кислым, реже тошнотой и рвотой желудочным содержимым кислой реакции.
Атрофический гастрит.
Атрофический гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с витамин В12- дефицитной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Иногда заболевание протекает латентно. Обычно оно характеризуется ощущением тяжести и надчревной области после еды, чувством переедания, переполнения желудка. Больных беспокоят отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм, неустойчивый стул.
Химический (реактивный) гастрит
Для клинической картины реактивного гастрита характерна триада симптомов.
1.Боль в надчревной области, усиливающаяся после приема пищи.
2.Рвота с примесью желчи, приносящая облегчение.
3.Похудание.
Гигантский гипертрофический гастрит.
Наиболее частый симптом – боли в надчревной области различной интенсивности, по характеру чаще ноющие. Они возникают после приема пищи и сопровождаются чувством тяжести в желудке. Возможны рвота и диарея. Аппетит часто снижен, иногда вплоть до анорексии. У большинства больных наблюдают потерю массы тела до 10-20 кг. У 25-40% больных отмечают периферические отеки, обусловленные значительной потерей белка с желудочным соком. Возможны желудочные кровотечения из эрозий.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Рентгенологическое исследование.
Рентгенологическое исследование не позволяет диагностировать основные формы хронического гастрита, но с его помощью можно исключить язвы, рак, полипоз и другие заболевания желудка, выявить двенадцатиперстно-желудочный рефлюкс, гигантский гипертрофический гастрит, хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФЭГДС, кроме обследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет взять биопсийный материал для морфологического и гистологического исследования с последующей точной диагностикой формы хронического гастрита.Для унификации гистологических заключений предложена визуально-аналоговая шкала, в соответствии с которой можно оценить степень обсеменения хеликобактер пилори, степень инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными фагоцитами, стадию атрофии антрального и фундального отделов желудка, стадию кишечной метаплозии.
Исследование секреторной функции желудка.
Исследование секреторной функции желудка проводят методом фракционного желудочного зондирования или интрагастральной рН-метрии многоканальным зондом с применением парентеральных раздражителей(гистамин, пентагастрин).
Поэтажная манометрия
Методика поэтажной манометрии верхних отделов пищеварительного тракта заключается во введении катетера и регистрации изменений давления. При химическом (реактивном) гастрите выявляют повышение давления в двенадцатиперстной кишке до 200-240 мм вод ст (норма 80-130 мм вод ст.)
ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI
Все существующие для обнаружения хеликобактер пилори диагностические тесты можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные.Несколько особняком стоит ПЦР-диагностика,поскольку ее можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка, так и в фекалиях больного (неинвазивный метод).
Инвазивные тесты.
Для этих исследований необходимо проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. При ФЭГДС забирают четыре биоптата, а затем применяют три метода выявления хеликобактер пилори
Бактериологический.
Морфологический (цитологический, гистологический).
Биохимический (уреазный тест).
Неинвазивные тесты. Существует два типа неинвазивных методов выявления микроорганизма.
Серологические методики (обнаружение АТ к хеликобактер пилори и др.)
Дыхательный тест.
Дифференциальная диагностика.
Кроме хронического гастрита, выделяют так называемые функциональные расстройства желудка, дифференциальная диагностика с которыми крайне затруднительна, поскольку для этого необходима биопсия, которую при хроническом гастрите проводят очень редко.
Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальная диагностика атрофического гастрита и рака желудка .
Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с множественной прицельн6ой биопсией из наиболее измененных участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В этих случаях эффективно эндоскопическое УЗИ.
ЛЕЧЕНИЕ
Хронический гастрит обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике. Лечение зависит от типа гастрита , секреторной функции желудка, фазы заболевания и включает определенный диетический режим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.
ДИЕТОТЕРАПИЯ.
Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки), пища – не горячей. При хроническом неатрофическом гастрите исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка(соленые, копченные блюда, маринады, острые приправы, наваристые супы и др.) При хроническом атрофическом гастрите, протекающем с секреторной недостаточностью, показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирные мясо и рыбу, овощи и фрукты, соки, кофе. Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов (жир, сметана, сливки), а также продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, винограда и др.)
ФАРМАКОТЕРАПИЯ.
Хронический неатрофический гастрит.
Эрадикация хеликобактер пилори включает в себя антибактериальные препараты и ингибиторы секреции соляной кислоты. Ингибиторы секреции соляной кислоты обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют агрессивное действие соляной кислоты на процесс рубцевания язвы.Обычно используют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) и блокаторы
«протонного насоса»(омепразол, лансопразол, пантопразол). Эрадикационная терапия использует трех – или четырех компонентные схемы, удовлетворяющие следующим требованиям : уничтожение хеликобактер пилори не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7-14 дней . Лечение начинают одним из вариантов трехкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трехкомпонентной или четырехкомпонентной схемы или после окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение еще в течение 5 нед одним из следующих препаратов: ранитидина(300мг 1 раз на ночь), фамотидина (40мг 1 раз на ночь).
Антисекреторная терапия. Выделяют 5 основных групп препаратов, снижающих желудочную секрецию.
Антациды способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина.Кроме того, алюминийсодержащие антациды оказывают цитопротекторное действие, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам.
Антациды целесообразно назначать через 1-2ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном.
Неселективные м-холиноблокаторы(атропин,платифилин,метацин) дают незначительный антисекреторный эффект, действие непродолжительно, нередко возникают побочные реакции(сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.)
Селективные м- холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желез слизистой оболочки желудка и не оказывают существенного влияния на м-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.Ранитидин (150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) и фамотидин (20мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) применяют наиболее часто.Циметидин (800- 1200мг/сут) применяют редко из-за большого количества побочных эффектов: нарушение функции ЦНС, жировое перерождение печени, импотенция.
Блокаторы Н +,K+ -ATФазы(блокаторы «протонного насоса»)- омепразол, лансопразол, пантопразол –оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка.Назначают по 20мг 2 раза в сутки или по 40 мг на ночь.
Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку.
Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание Пг в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие ).Препарат назначают по 1г 4 раза в сутки. Курс лечения обычно составляет 2-3 недели.
Висмута трикалия дицитрат по механизму действия близок к сукральфату. Кроме того , он обладает способностью угнетать жизнедеятельность хеликобактер пилори, благодаря чему его используют в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом Препарат назначают по 0,24г 2 раза в сутки(утром и вечером за 30 мин до еды).Не рекомендуют сочетать висмута трикалия дицитрат с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность.
Хронический атрофический гастрит.
Лекарственную терапию этого вида гастрита проводят только в период обострения.
Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка (натуральный желудочный сок, пепсидил, соляная кислота с пепсином,ацидинпепсин).Препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки.
Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы(например, холензим, гемицеллюлаза желчи компоненты панкреатин, мезим форте, панзинорм форте,панкреатин.
Фитотерапия. Назначают растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие: настой из листьев подорожника, ромашки , мяты, зверобоя, валерианы.
Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы никотиновая кислота, солкосерил, рибоксин, витамины В1, В2, фоливая кислота.
Блокаторы центральных и переферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспепсических явлениях.
Химический ( реактивный ) гастрит.
Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание желчных кислот.
Предотвращение заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки.
Применяют блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон) и цизаприд по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2-3 нед.
Нейтрализация желчных кислот, оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку желудка,- холестерамин в дозе 4-6 г /сут, хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты.
Защита слизистой оболочки от желчных кислот – антациды в обычной суточной дозе. Гелеобразные антациды предпочтительнее, так как дают более быстрый эффект. Алюминийсодержащие антациды обладают способностью связывать желчные кислоты, поэтому они более эффективны.
Гигантский гипертрофический гастрит.
Лечение длительное . Диета высококаларийная, богатая белками, назначают м-холиноблокаторы, блокаторы Н2- рецепторов гистамина или ингибиторы «протонного насоса «.При резистентной к лечению гипопротеинемии, повторных кровотечениях рекомендуют оперативное лечение.
ФИЗИОТЕРАПИЯ.
Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом .Для купирования болевого синдрома используют электрофорез с новокаином, платифиллином, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны.
САНАТОРНО – КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Санаторно-курортное лечение рекомендовано вне стадии обострения. При неатрофическом хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонантные минеральные воды 2-3 ч после еды .При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные , натриевые, гидрокарбонантно-хлоридные минеральные воды за 15 – 20 мин до еды .
ПРОГНОЗ
При неатрофическом хроническом гастрите прогноз в основном благоприятный. Больные длительно остаются трудоспособными. Заболевание не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Менее благоприятный прогноз у больных гигантским гипертрофическим гастритом и диффузным атрофическим гастритом из-за повышенного риска развития рака желудка.