педиатрия 3
.docxКожа — наружный покров тела человека, барьер между средой организма и внешней средой, участвующий в процессах обмена веществ, терморегуляции и др.
Толщина различных слоев кожи у детей до трех лет в 1,5—3 раза меньше, чем у взрослых, и только к 7 годам она достигает показателей взрослого человека.
Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, структура его рыхлая.
Роговой слой у новорожденных тонок и состоит из 2—3 слоев легко слущивающихся клеток.
Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорожденных и ее розовый цвет.
Базальный слой развит хорошо, однако, в первые месяцы жизни в связи с низкой функцией меланоцитов фон кожи более светлый.
Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом со слабой бактерицидной активностью, поскольку его pH близка к нейтральной, но уже к концу первого месяца жизни pH значительно снижается.
В коже новорожденных и детей первого года жизни хорошо развита сеть широких капилляров. В дальнейшем количество широких капилляров постепенно уменьшается, а длинных и узких увеличивается.
Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность.
Сальные железы
Сальные железы начинают функционировать еще во внутриутробном периоде, их секрет образует творожистую смазку, покрывающую поверхность кожи плода. Смазка защищает кожу от воздействия амниотической жидкости и облегчает прохождение плода через родовые пути.
Сальные железы активно функционируют в первый год жизни, затем их секреция снижается, но вновь усиливается в пубертатном периоде.
У подростков они часто закупориваются роговыми пробками, что ведет к развитию угрей.
Потовые железы
К моменту рождения эккриновые потовые железы не до конца сформированы, их выводные протоки недостаточно развиты и закрыты эпителиальными клетками. Потоотделение начинается с возраста 3—4 нед.
В течение первых 3—4 мес железы функционируют не в полной мере.
У детей раннего (до Злет) возраста потоотделение появляется при более высокой температуре, чем у детей более старшего возраста. По мере созревания потовых желез, вегетативной нервной системы и центра терморегуляции в головном мозге процесс потоотделения совершенствуется, его порог снижается. К 5—7 годам железы полностью сформированы, а адекватное потоотделение возникает в 7—8 лет.
Волосы
Первичные волосы перед рождением или вскоре после него заменяются на пушковые (за исключением бровей, ресниц и волосистой части головы).
Волосы у доношенных новорожденных не имеют сердцевины, а волосяной фолликул развит недостаточно, что не позволяет сформироваться фурункулу с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковыми волосами (lanugo), что гораздо заметнее у недоношенных детей. Брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
Завершается развитие волос в период полового созревания.
Ногти
Ногти у доношенных новорожденных хорошо развиты и достигают кончиков пальцев. В первые дни жизни рост ногтей временно задерживается и на ногтевой пластинке образуется так называемая физиологическая черта.
На 3-м месяце жизни она достигает свободного края ногтя.
В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз).
Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6—9 лет.
В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается.
У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.
АФО костной системы
После рождения кости интенсивно растут:
в длину — благодаря зоне роста (эпифизарному хрящу);
в толщину — благодаря надкостнице, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку периостальный способ образования костной ткани).
Строение костной ткани
Костная ткань новорожденных имеет пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение. По мере роста происходит многократная перестройка кости с заменой к 3—4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую с вторичными гаверсовыми структурами.
Перестройка костной ткани у детей — интенсивный процесс. В течение первого года жизни ремоделируется 50—70% костной ткани, в то время как у взрослых за год — всего 5%.
Кровоснабжение костной ткани
Кровоснабжение костной ткани у детей интенсивное, что обеспечивает рост и быструю регенерацию костей после переломов. Особенности кровоснабжения создают предпосылки к возникновению у детей гематогенного остеомиелита (до 2—3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте — в метафизах).
Надкостница
Надкостница у детей толще, чем у взрослых (при травме возникают поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки»), и ее функциональная активность существенно выше, что обеспечивает быстрый рост костей в толщину.
Во внутриутробном периоде и у новорожденных все кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции.
У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и в эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится желтый костный мозг.
Строение черепа
Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей.
Швы между костями свода (стреловидный, венечный, затылочный) начинают закрываться только с 3—4 мес жизни и заканчиваются к 3—5 годам.
Наиболее характерная особенность черепа новорожденного— наличие родничков (не окостеневших перепончатых участков свода черепа)
Большой родничок
Большой родничок расположен в месте пересечения венечного и сагиттального швов. Его размеры — от 1,5х2 см до 3x3 см при измерении между краями костей. Закрывается большой родничок обычно к возрасту 1—1,5 года.
Малый родничок
Малый родничок расположен между затылочной и теменными костями.
У 3/4 здоровых доношенных детей к моменту рождения закрыт, а у остальных закрывается к концу 1 - 2-го мес жизни.
Боковые роднички
Боковые роднички (передние клиновидные и задние сосцевидные) у доношенных детей при рождении закрыты.
У новорожденного мозговой отдел черепа по объему в 8 раз превосходит лицевой (у взрослых только в 2 раза).
Глазницы у новорожденного широкие; лобная кость разделена пополам, надбровные дуги не выражены; лобная пазуха не сформирована.
Челюсти недоразвиты, нижняя челюсть состоит из двух половин.
Строение позвоночника
Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди. Физиологические изгибы начинают формироваться в 3—4 мес.
Шейный лордоз развивается после того, как ребенок начинает держать голову (с трех месяцев).
Грудной кифоз появляется, когда ребенок начинает сидеть (5—6 мес).
Поясничный лордоз начинает формироваться после 6—7 мес, когда ребенок начинает вставать. Одновременно (компенсаторно) формируется крестцовый кифоз.
Грудная клетка
Грудная клетка новорожденного имеет конусовидную форму, ее переднезадний размер больше поперечного. Ребра отходят от позвоночника почти под прямым углом, располагаясь горизонтально.
К трем годам переднезадний и поперечный размеры грудной клетки уравниваются по величине, увеличивается угол наклона ребер, становится эффективным реберное дыхание.
К школьному возрасту грудная клетка уплощается, в зависимости от типа телосложения начинает формироваться одна из трех ее форм: коническая, плоская или цилиндрическая.
Кости таза
По форме таз у детей раннего возраста напоминает воронку.
Изменение формы и размеров происходит под влиянием массы тела, органов брюшной полости, мышц, под воздействием половых гормонов.
Разница в форме таза у мальчиков и девочек становится заметной после 9 лет: у мальчиков таз более высокий и узкий.
Конечности
У новорожденных конечности относительно короткие. В дальнейшем нижние конечности растут быстрее и становятся длиннее верхних.
У детей первого года жизни стопа плоская. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого S-образная). Формирование свода стопы происходит постепенно, после того как ребенок начинает стоять и ходить и по мере окостенения плюсневых костей.
Особенности суставов у детей
К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован.
Эпифизы сочленяющихся костей представлены хрящом.
Связки растяжимее, чем у взрослых, но менее прочные (возможны подвывихи суставов).
Формирование суставных поверхностей, капсул и связок завершается только к 13 -16 годам.
Зубы
Молочные (временные) зубы у детей прорезываются обычно в 5 - 7 мес , при этом одноименные зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновременно.
Порядок прорезывания молочных зубов следующий: два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году — 8 резцов); в 12 -15 мес - первые временные моляры (передние коренные), в 18 -20 мес — клыки, в 22—24 мес -вторые временные моляры (задние коренные).
X = n - 4, где n — возраст ребенка в месяцах; X - количество молочных зубов.
Особенности мышечной системы
Скелетные мышцы у новорожденного анатомически сформированы и сравнительно хорошо развиты. В связи с нарастанием двигательной активности мышечная масса у ребенка увеличивается и к 15 годам составляет 32 - 33% массы тела (у взрослых – 40 - 44%).
У новорожденного мышечные волокна тонкие, расположены рыхло.
В постнатальном периоде рост мышечной массы происходит в основном за счет утолщения мышечных волокон.
Мышцы у детей раннего возраста более тонкие и слабые, а мышечный рельеф сглажен и становится отчетливым обычно только к 5 - 7 годам жизни.
Фасции у новорожденного тонкие, рыхлые, легко отделяются от мышц. Слабое развитие сухожильного шлема и рыхлое соединение его с надкостницей костей свода черепа предрасполагают к образованию гематом при прохождении ребенка через родовые пути.
Скелетные мышцы у новорожденных характеризуются меньшим содержанием сократительных белков, наличием фетальной формы миозина, замещающейся дефинитивными миозинами по мере роста ребенка.
Во внутриутробном периоде скелетные мышцы отличаются низкой возбудимостью.
У новорожденных мышцы не расслабляются не только во время бодрствования, но и во сне. Постоянную их активность объясняют участием мышц в теплопродукции и в метаболических процессах организма, а также в стимуляции развития самой мышечной ткани.
Нервный аппарат мышц к моменту рождения сформирован не полностью. Это сочетается с незрелостью сократительного аппарата скелетных мышц.
Мышечный тонус
У здоровых детей первых 2 - 3 мес жизни отмечают повышенный тонус мышц сгибателей (физиологический гипертонус). Гипертонус в верхних конечностях исчезает в 2 - 2,5 мес, а в нижних - в 3 - 4 мес.
Глубоко недоношенные дети (срок гестации менее 30 нед) рождаются с общей мышечной гипотонией. У ребенка, родившегося на 30 -34-й неделе беременности, нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Флексия верхних конечностей появляется только у детей, родившихся после 34 нед беременности.
АФО лимфоидной системы
Вилочковая железа закладывается на 6-й неделе внутриутробного развития.
Масса вилочковой железы быстро увеличивается, причем ее рост продолжается в постнатальном периоде. Максимальной массы вилочковая железа достигает к 6—12 годам.
инволюция вилочковой железы проявляется в уменьшении паренхимы, нарастании жира и соединительной ткани.
Селезенка
К рождению развитие селезенки полностью не заканчивается: слабо развиты трабекулы и капсула, лимфатические фолликулы развиты хорошо и занимают большую часть органа.
Масса и размеры селезенки у детей с возрастом увеличиваются,
Лимфатические узлы
Лимфатические узлы начинают формироваться со 2-го месяца внутриутробного развития, причем вначале образуются шейно-подключичные, легочные, ретроперитонеальные и паховые.
К 5-му месяцу развивается капсула лимфатических узлов.
У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет генерализацию инфекции в этом возрасте.
Первые скопления лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте появляются в червеобразном отростке и тонкой кишке (более выраженные в подвздошной кишке) в период 3—4-го месяца внутриутробного развития.
С 4-го месяца появляются групповые лимфатические фолликулы.
Среднее количество групповых лимфатических фолликулов в тонкой кишке у новорожденных составляет 100, у детей 1-12 мес - 160, 1-5 лет - 161, 10-15 лет - 239-340, у взрослых - 195.
Лимфоциты
Увеличение массы лимфоцитов у ребенка происходит на первом году жизни (к 3 мес их число увеличивается в 2,5 раза, к 6 мес — в 4,3 раза). После 6 мес их число остается относительно стабильным до 8 лет, а затем вновь начинает нарастать.
В среднем у взрослого человека содержится около 1,5 кг лимфоцитов, из которых 3 г находится в крови, 100 г — в лимфатической ткани, 70 г — в костном мозге и около 1300 г — во всех других органах и тканях, за исключением центральной нервной системы.