Добавил:
Ivansavin314
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:стресс. шок
.pdf
Стресс.
Введение.
Термин стресс заимствован из техники (stress — напряжение, нажим, давление) и введен
в медицину канадским физиологом Гансом Селье в 1936 году, который охарактеризовал его как
«общий адаптационный синдром». Именно Г. Селье впервые заметил, что в ответ на самые разные раздражители (переохлаждение, травма, интоксикации, инфекции, голод) возникает комплекс неспецифических ответных реакций, среди которых наиболее постоянны и закономерны
следующие: 1. гиперемия и гиперплазия коры надпочечников
2. инволюция тимико-лимфатической системы (по сути – ИДС)
3. эрозии по ходу ЖКТ
Впоследствии названные «классической триадой стресса по Г. Селье».
Определение: Стресс —совокупность неспецифических, стандартных, стереотипных
реакций организма на действие чрезвычайных раздражителей – стрессоров, направленных на
адаптацию к меняющимся условиям.
Биологическая роль стресса.
Стресс может играть защитную роль, обеспечивая адаптацию к меняющимся факторам и
ситуациям окружающей среды (по Аршавскому – физиологический стресс, по Г. Селье – общий
адаптационный синдром). В других случаях ответная реакция на стрессоры м.б. неадекватной, и
тогда стресс становится фактором, способствующим или вызывающим патологический процесс
в организме (патологический стресс по Аршавскому).
Причины стресса - стрессоры -
1. Чрезвычайные раздражители, непосредственно воздействующие на организм челове-
ка. Физические (температура, радиация), химические (яды), механические (травмы), биологиче-
ские, а также эмоции, боль, гипоксия, голод.
2. Чрезвычайные раздражители, которые непосредственно не действуют на организм, но
являются потенциально опасными (например, увидеть биологический объект, представляющий
угрозу для человека)
3. Неопасные раздражители, имеющие неожиданный характер, внезапно действующие
на организм, в том числе т.н. коммуникативные стрессоры, связанные с деятельностью 2 сиг-
нальной системы (сила слова).
Стадии стресса по Г. Селье.
На основании экспериментов на крысах, которые подвергались действию различных по-
вреждающих агентов, Г.Селье описал стресс как «процесс, закономерно протекающий в трех
стадиях, последовательно переходящих друг в друга, проявление которых не зависит от приро-
ды повреждающего агента».
I стадия – тревоги возникает в ответ на непосредственное действие стрессора (6-48 ча-
сов). Селье различал 2 фазы стадии тревоги:
Фаза шока: гипотермия, гипотензия, гипотония мышц, расстройства проницаемости со-
судистых и капиллярных мембран, экссудация, гемоконцентрация, общий катаболизм: уменьшение объема жировой ткани, уменьшение содержания липидов и хромафинных веществ в
надпочечниках, ацидоз, гиперкалиемия, гипохлоремия, первоначальные лейкоцитоз и гиперг-
ликемия, переходящие в лейкопению (эозинопения) и гипогликемию.
Фаза контршока – начинают развертываться защитные механизмы: повышается секре-
торная активность коркового и мозгового слоя надпочечников, увеличивается секреция адреналина, АКТГ и ГКС. В связи с этим восстанавливается АД, температура, увеличивается ОЦК,
наблюдается гиперхлоремия, гипергликемия, алкалоз.
В стадию тревоги формируются язвы в желудочно-кишечном тракте и отмечается инво-
люция тимико-лимфатической системы (уменьшение размеров тимуса, селезенки, лимфоузлов), т.е. преобладают катаболические процессы.
II стадия – резистентности. Наступает, если стрессор действует дальше или его дей-
ствие было непродолжительным, но сильным. Обычно через 48 часов после воздействия отмечается гипертрофия надпочечников, восстановление их липидных гранул, возрастание количества базофильных клеток в гипофизе, гиперемия щитовидной железы, активируется глюконеогенез и гликонеогенез, повышается резистентность не только к данному стрессору, но и к дру-
гим. Стресс, дошедший до стадии резистентности, Селье истолковывал как общий адаптационный синдром. Далее происходит восстановление морфологии и функции органов и тканей до
нормы, физиологический стресс на этом заканчивается. Если стрессор действует слишком долго, многократный или чрезмерно интенсивный, и не может поддерживать выработанную рези-
стентность, то наступает
III стадия – истощения. Вновь появляются признаки 1 стадии, усугубляются катабо-
лические процессы, снижается резистентность к данному и другим стрессорам. Наблюдается
истощение коры надпочечников, падение АД и нередко эта стадия заканчивается смертью.
Стресс-система
Стресс-система – сложный регуляторный комплекс, который помогает координировать
гомеостаз в обычных условиях и играет ключевую роль в адаптации и координации всех изме-
нений в организме. Эта система состоит из стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем. Основные компоненты стресс-реализующих систем:
1.Симпатико-адреналовая система, конечными гормонами являются катехоламины – но-
радреналин и адреналин.
2. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, конечные гормоны - глюкокор-
тикоиды.
Нейроэндокринный механизм развития общего адаптационного синдрома
Стрессор через нервные и гуморальные механизмы приводит к активации гипоталамуса
и высвобождению норадреналина. Он воздействует на НА-ергические элементы различных отделов ЦНС, в первую очередь лимбико-ретикулярной формации и через высшие симпатические
центры стимулирует деятельность САС. Это приводит к увеличению образования и поступле-
ния во внутреннюю среду гормона мозгового слоя надпочечников — адреналина. Выделивший-
ся адреналин поступает в кровь, проникает через ГЭБ в мозг и воздействует на адренорецепторы заднего гипоталамуса, происходит его возбуждение, повышается выделение кортиколибе-
рина, который доходит до аденогипофиза и стимулирует продукцию АКТГ. При стрессе концентрация АКТГ быстро возрастает. Основной его эффект как гормона стресса – стимуляция
синтеза глюкокортикостероидов. Уровень ГКС при стрессе может увеличиваться в 20 раз. В
обычных условиях интенсивность стресс-реакции контролируется механизмом обратной связи
– ГКС проникают через ГЭБ и при их избытке тормозится образование КРФ. В случае, если сила и продолжительность действия стрессора умеренны, реализуются положительные – адаптивные эффекты стресс-реакции. Если же нарушается механизм отрицательной обратной связи, то
происходит гиперпродукция АКТГ и ГКС, проявляется патогенное действие избытка гормонов
стресса.
Стресс-лимитирующие системы организма – это механизмы, ограничивающие стрес-
сорную реакцию. К ним относятся центральные (ГАМКергическая, опиоидергическая и гли-
цинергическая системы) и периферические (система аденозина, простагландинов, антиоксидан-
тов и др.).
Функция стресс-реализующих систем сопряжена с функцией стресс-лимитирующих
систем. Это подтверждается следующими факторами:
1.АКТГ и эндорфин синтезируются в клетках гипофиза в виде общего предшественника —
пропиомеланокортина под влиянием кортикотропинрилизинг факторов и выбрасываются в
кровь под влиянием стрессоров в равных количествах.
2.Кортикостерон по механизму обратной связи ограничивает синтез АКТГ и эндорфинов.
3.Под влиянием стресс-факторов из надпочечников выделяется адреналин и мет-энкефалин.
Центральные стресс-лимитирующие системы.
ГАМКергическая система – система нейронов, осуществляющих синтез и выделение
гамма-аминомасляной кислоты. Вызывает пре- и постсинаптическое торможение. Ограничивает секрецию гормонов стресса, предупреждает развитие стрессорной альтерации.
Опиоидергическая система объединяет нейроны, продуцирующие опиоидные пепти-
ды (ОП); вырабатывающиеся во многих отделах ЦНС, тормозят выработку кортиколиберина,
вазопрессина, окситоцина, ГКС и КА.
Периферические стресс-лимитирующие системы.
Простагландины – угнетают выход НА из симпатических нервных окончаний, подав-
ляют взаимодействие КА с адренорецепторами, блокируют повреждающие эффекты стресса.
Адениннуклеотиды и их продукты – предупреждают дефицит энергии и блокируют
вхождение Са в кардиомиоциты → ограничивают адренергические эффекты.
Антиоксиданты – витамины Е, А, С, ферменты: каталаза, супероксиддисмутаза, глута-
тионпероксидаза, предотвращают чрезмерную активацию ПОЛ и образование свободнорадикальных продуктов.
Роль стресс - реакции в адаптации организма к факторам и ситуациям внешней
среды (адаптивные эффекты стресс-реакции).
Адаптация — процесс приспособления организма к факторам внешней и внутренней среды.
В процессе адаптации формируется функциональная система (ФС), эффективно реагирующая
на данный фактор, и структурный след.
Различают срочную и долговременную стрессорную адаптацию. Срочная адаптация
опосредована действием катехоламинов и глюкокортикостероидов, основана на процессах катаболизма. Она направлена на усиление работы тех органов, которые жизненно важны и необходимы для адаптации к меняющимся условиям. Под действием гормонов стресса формируют-
ся следующие изменения жизнедеятельности:
Происходит распад гликогена и жиров, в крови повышается содержание глюкозы,
жирных кислот
Под действием катехоламинов уменьшается кровоток в коже, подкожной клетчат-
ке, ЖКТ, почках и усиливается кровоток в головном мозге, миокарде, легких,
мышцах. Таким образом, происходит перераспределение ресурсов в сторону
наиболее интенсивно работающих органов
Увеличивается частота и глубина дыхания, бронхи расширяются
Распад белков в лимфоидной ткани ускоряется, но при этом в печени усиливается
синтез факторов свертывания
Долговременная адаптация начинается после завершения физиологического стресса, когда уровень гормонов стресса снижается до нормального значения. Активируются процессы
анаболизма, восстанавливаются потраченные запасы и даже формируется их резерв, т.е. фор-
мируется структурный след адаптации.
Структурный след —совокупность структурных изменений, развивающихся в пределах
ФС, отвечающей за ее адаптацию и увеличивающий ее мощность. Структурный след — основа
устойчивой долговременной адаптации. Адаптивные эффекты стресс-реакции проявляются в
том случае, если она является достаточно адекватной по продолжительности и силе. В случае,
если стресс-реакция затягивается или становится чрезмерной, все адаптивные эфффекты трансформируются в повреждающие и могут стать основой болезней стресса.
Роль стресс - реакции в патогенезе стрессорных повреждений внутренних органов
(патогенные эффекты стресс-реакции).
При действии на организм чрезмерных по продолжительности, силе или сложности раз-
дражителей стресс-реакция становится чрезмерно длительной и интенсивной, и из звена адап-
тации к различным факторам среды превращается в звено патогенеза различных неинфекцион-
ных заболеваний. Стресс может являться важным звеном патогенеза следующих заболеваний:
Артериальная гипертензия. Избыток катехоламинов усиливает силу и частоту сердечных сокращений, увеличивая минутный объем сердца. Также они вызывают спазм сосудов и
повышают периферическое сопротивление.
Ишемическая болезнь сердца. Длительный избыток гормонов стресса повышает содержание атерогенных липопротеидов в крови и провоцирует развитие атеросклероза. Кроме того,
катехоламины могут напрямую повреждать кардиомиоциты вследствие усиления перекисного
окисления липидов, они усиливают вход кальция в клетки миокарда. Кальций, в свою очередь
нарушает расслабление миофибрилл и активирует различные ферменты, в т.ч. разрушающие
ДНК.
Сахарный диабет. Гормоны стресса – антагонисты инсулина. Катехоламины вызывают
распад гликогена, ГКС усиливают глюконеогенез. И то, и другое способствует гипергликемии.
Иммунодефициты. ГКС вызывают катаболизм белков в лимфоидной ткани и ускоряют
апоптоз клеток иммунной системы. С развитием иммунодефицитов повышается риск инфекций
и опухолей.
Язвенная болезнь желудка и ДПК. Катехоламины вызывают ишемию слизистых оболочек. ГКС снижают синтез защитной слизи и бикарбоната (вследствие угнетения синтеза проста-
гландинов), таким образом усиливается повреждение слизистых оболочек и снижаются их регенераторные возможности.
Также результатом стресса могут быть неврозы, депрессии и другие заболевания нерв-
ной системы.
Для ограничения повреждающего действия стресса можно воздействовать на различные
звенья, например:
1. Применение седативных препаратов для ограничения возбуждения нейронов голов-
ного мозга
2. Адреноблокаторы для ограничения эффектов катехоламинов
3. Блокаторы кальциевых каналов
4. Ингибиторы ферментов и антиоксиданты
5. Активация собственных стресс-лимитирующих систем
Шок.
В литературе существует достаточно большое количество определений шока. С патофизиологической точки зрения шок можно охарактеризовать как типовой патологический процесс, в основе которого лежит длительное уменьшение капиллярной перфузии, приводящее к
генерализованному нарушению функции клеток.
Этиология шока.
Наиболее частыми клиническими причинами являются:
1. гиповолемия:
внешние потери жидкости: кровотечение, потери через ЖКТ (рвота, диа-
рея), через почки (сахарный и несахарный диабет), через кожу (ожоги, по-
тоотделение)
внутренняя секвестрация: переломы, асцит, кишечная непроходимость
2. кардиогенные поражения: инфаркт миокарда, нарушения ритма (пароксизмальная
тахикардия, фибрилляция, выраженная брадикардия), препятствие кровотоку (эм-
болия легочной артерии, тампонада сердца), тяжелая сердечная недостаточность
3. инфекции: грамотрицательная септицемия, другие септицемии (стрептококк, ста-
филококк, пневмококк)
4. анафилаксия
В зависимости от причины, вызвавшей шок, различают следующие виды:
травматический
ожоговый
геморрагический
дегидратационный
кардиогенный
токсический
септический
анафилактический и др.
Патогенез шока.
Выделяют три основных теории патогенеза шока.
1. Теория крово- и плазмопотери.
2. Токсемическая теория
3. Нервно-рефлекторная.
Как показали современные научные исследования, каждая из этих теорий имела одина-
ковые методические изъяны: преувеличение до абсолютизации одного из патогенетических ме-
ханизмов шока и недооценку других. Естественно, это приводило к абсолютизации одних
Дефицит
объема
Снижение производи-
тельности сердца
Токсины мик-
робов
Медиаторные
субстанции
гиповолемия
Расстройство насосной
функции сердца
Нарушения сосуди-
стого тонуса
принципов терапии и недооценке других.
Х.П. Шустер и др. различают по патогенезу следующие виды шока:
1. Гиповолемический, или с дефицитом ОЦК (кровопотеря, плазмопотеря (ожог),
обезвоживание (хронический понос))
2. Кардиогенный с нарушением насосной функции сердца (острое нарушение функ-
ции миокарда – инфаркт, угрожающие расстройства сердечного ритма – желу-
дочковая тахикардия, механическая закупорка артерий (ТЭЛА), механическое
препятствие нормальной функции желудочков – тампонада сердца, венозный застой).
3. Септический (эндотоксины)
4. Анафилактический (переливание несовместимой крови, аллергия другого генеза)
5. Смешанные формы.
Согласно современным представлениям о патогенезе шока, в его развитии важное зна-
чение имеют следующие механизмы:
Основное заболевание
Причины шока
Нарушение макроциркуляции
Нарушения микроциркуляции:
Вазомоция, специфическая для шока
Повышенная свертываемость
Диссоциация капиллярного кровотока
Нарушения метаболизма, структуры и функции клеток
Обсудим основные звенья патогенеза шока.
1. Дефицит ОЦК. Именно с этого звена патогенеза начинает свое развитие шок вследствие
потери крови, плазмы или других жидкостей организма. В результате уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается давление наполнения. Следствием этого являются уменьшение УОС и падение АД. Эти изменения сопровождаются целой серией
рефлекторных ответов, направленных на поддержание снабжения кислородом жизненно
важных органов. В первую очередь это симпатоадренергическая реакция, выражающая-
ся в повышении возбудимости симпатической нервной системы, что сопровождается
максимальным выбросом катехоламинов. А это вызывает увеличение ЧСС и вазоконстрикцию, повышение периферического сопротивления ряда сосудистых регионов. В
основном вазоконстрикция охватывает область кровеносной системы печени, поджелудочной железы, кишечника, почек, мышц, т.е. тех внутренних органов и тканей, которые
в остром периоде имеют для выживания организма меньшее значение. Оставшаяся кровь
направляется к центральным органам – сердцу и головному мозгу. Такое перераспреде-
ление крови называется централизацией кровообращения. В процессе симпатоадренер-
гической реакции повышается тонус не только резистивных сосудов, но и емкостных –
вен, что означает уменьшение емкости крови венозного русла. Вследствие этого происходит равномерное распределение объема крови венозного колена кровообращения на
фоне уменьшенной общей емкости циркулирующей крови, диспропорция между фактически циркулирующим объемом крови и объемом сосудистого русла уменьшается. Увеличение ЧСС и периферическая вазоконстрикция в начальной фазе шока обеспечивают
поддержание АД:
АД = ↓УОС х ↑ЧСС ~ ПСС↑
Если же не происходит быстрой нормализации объема крови, то на передний план все
более выступают отрицательные черты вазоконстрикции, а именно уменьшение перфузии тех органов, за счет которых достигается централизация кровообращения, т.е. данный вид шока складывается из снижения МОС, дефицита ОЦК, уменьшения АД и сим-
патоадренергической реакции
2. Уменьшение производительности сердца является начальным звеном патогенеза при
кардиогенном шоке. В результате уменьшается ударный объем сердца (так же как и при
гиповолемии, поэтому шок при гиповолемии и недостаточности насосной функции
сердца называют гиподинамическим). Однако, в отличие от шока при гиповолемии, при
котором давление наполнения сердца снижено, при данном виде шока оно повышено
вследствие недостаточной насосной функции сердца с застоем крови, оттекающей от органов. На фоне уменьшения УОС и МОС включается симпатоадренергическая противорегуляция и, следовательно, увеличиваются ЧСС и ПСС. В дальнейшем наблюдается то
же, что и при гиповолемии – уменьшение перфузии органов. Т.о., картина кардиогенного
шока складывается из снижения производительности сердца, уменьшения МОС, снижения АД, подъема давления наполнения сердца и проявлений симпатоадренергической
противорегуляции.
3. Нарушение сосудистой регуляции является ведущим звеном патогенеза при септической
и анафилактической формах шока.
При септическом шоке под влиянием бактериальных токсинов открываются короткие
артериовенозные шунты, через которые кровь, обходя капиллярную сеть, устремляется
из артериального в венозное русло. Вследствие этого возникает ситуация, при которой
общий кровоток на периферии довольно высок и ПСС понижено, а по капиллярам протекает меньшее количество крови. Если снова вспомнить формулу АД, то станет ясно,
что АД должно быть пониженным. Кроме того, бактериальные токсины оказывают пря-
мое воздействие на усвоение кислорода непосредственно в клетках – оно снижается. В
ответ на это организм реагирует повышением МОС посредством повышения УОС и ЧСС
– это обозначается как гипердинамическая реакция циркуляции. С помощью этой реак-
ции организм пытается подвести по возможности больше крови на периферию и тем самым компенсировать возникшие нарушения. Т.о., в начальной фазе септического шока
возникает совершенно иная ситуация, чем в начале гиповолемического и кардиогенного
шока: происходит падение АД и уменьшение ПСС при нормальном или увеличенном
МОС. Давление наполнения нормально или повышено. Позднее из-за нарастающего де-
фицита объема крови и сердечной недостаточности гипердинамическая реакция перехо-
дит в гиподинамическую.
При анафилактическом шоке под воздействием гистамина и др. медиаторов сосуды (как
артерии, так и вены) теряют тонус и как следствие резко уменьшается ПСС и снижается
АД. Вследствие расширения емкостных сосудов объем крови становится слишком малым по сравнению с емкостью сосудистого русла. Все это приводит к уменьшению капиллярной перфузии. Гиповолемия обусловливает уменьшение обратного кровотока к
сердцу и уменьшение давления наполнения. Ударный объем сердца уменьшается. Кроме
того, имеет место прямое нарушение сократительной функции сердечной мышцы, что
вызывает дальнейшее падение АД. Симпатоадренергическая реакция здесь не проявля-
ется, т.к. сама реакция на симпатическое раздражение нарушена – гистамин проявляет
антагонистическое действие по отношению к катехоламинам, поэтому развивается бра-
дикардия.
4. Нарушение микроциркуляции при шоке. При всех видах шока наблюдается уменьшение
капиллярного кровотока, вследствие чего доставка кислорода и энергетических субстра-
тов, а также выведение продуктов обмена становятся недостаточным – развивается локальное нарушение обмена веществ в тканях - метаболический ацидоз. Под влиянием
ацидоза развиваются два основных феномена, которые имеют большое значение в дальнейшем развитии нарушений микроциркуляции при шоке: нарушение равновесия сосудистого тонуса артериол и вен (шоковая специфическая вазомоция) и повышение свер-
тываемости крови (гиперкоагуляция).
Как уже отмечалось, при шоке наблюдается периферическая вазоконстрикция, особенно
касающаяся прекапиллярных (артериолы) и посткапиллярных (венулы) сосудов. ГД в
капиллярах снижается. Вследствие снижения ГД и преобладания коллоидно-
осмотического давления в капиллярах жидкость из интерстиция устремляется в капилляры. С прогрессированием шока и развитием ацидоза происходит расширение артериол, в
то время как вены остаются суженными. Кровь устремляется в капилляры, отток от которых нарушен. Вследствие этого кровоток замедляется, кровь скапливается в капиллярах, давление крови в них повышается, жидкость начинает уходить из сосудов в интерстиций. В медленно текущей и сгущенной крови наступает агрегация клеток крови. Типичными клеточными агрегатами являются эритроциты в виде монетных столбиков и
скопления тромбоцитов в виде глыбок. Вязкость крови увеличивается, повышается свертывающая активность, образуются капиллярные микротромбы – ДВС-синдром.
5. Нарушение функции клеток при шоке. В связи с нарушением микроциркуляции умень-
шается снабжение клеток кислородом и энергетическими субстратами. Вследствие этого
блокируется образование АТФ: пируват переходит в лактат→гиперлактацидемия с метаболическим ацидозом. Дефицит АТФ лимитирует синтез белка, обусловливает наруше-
ние специфических функций клеток, означает выход из строя натриево-калиевого насоса. Вслед за натрием в клетку следует вода→ клетка отекает → повреждаются
лизосомы→ лизис клетки ферментами. Продукты повреждения клеток оказывают повреждающее действие на все органы. Те органы, которые особенно чувствительны к
циркуляторному шоку, называют шоковыми: легкие и почки в первую очередь, печень –
во вторую.
Патофизиологические принципы терапии шока.
Лечение шока должно быть этиопатогенетическим.
При шоке возникает ряд патофизиологических процессов:
1) абсолютный или относительный дефицит ОЦК;
2) гипоксия клеток и молочнокислый ацидоз;
3) симпатоадренергическая реакция сосудов;
4) нарушение насосной функции сердца.
Все эти процессы требуют целенаправленной коррекции. На каждое звено патогенеза шока
можно повлиять до тех пор, пока не наступило окончательное расстройство всех функций
организма.
1 ступень.
1. Восполнение ОЦК.
Начинают с вливания коллоидных объёмо- и плазмозамещающих растворов под контролем
ЦВД (не должно превышать 15 см вд. ст.)
2. кислородотерапия
3. Терапия ацидоза
2 ступень
4. Фармакологически вазоактивные вещества позитивно-инотропного действия, влияющие
на симпатическую нервную систему и через нее на функцию сердца и сосудистую регу-
ляцию (симпатомиметики, катехоламины)
5. Сердечные гликозиды
6. ИВЛ, АИК, операция
7. Специальные формы терапии: лизис тромбов, удаление ядов, устранение септического
очага и т.д.
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология