Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2886_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Продолжение таблицы 5
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Показатель Референтные значения
IgА, г/л 0,7-4,0
IgА, мг % 1,92-5,38
IgG, г/л 7,0-16,0
IgG, мг % 0,72-16,37
IgЕ, мг % Менее 100
На фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) рекомендован контроль аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) через 10-14 суток.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Инструментальная диагностика
Рентгенологическое исследование – наиболее достоверный метод
диагностики ОА, который выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и субхондральный склероз.
Рекомендовано при ОА коленных суставов выполнять рентгеновский снимок в переднезадней и боковой проекциях в положении
стоя, для исследования пателло-феморального сустава – снимок в
боковой проекции при сгибании.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – I b – II b).
Комментарии: Обзорная рентгенография коленных суставов в
прямой проекции (с захватом обоих коленных суставов, в положении стоя с полусогнутыми коленными суставами) и дополнительно
боковой проекции является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими рентгенологическими характеристиками
считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный
склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных
признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется. По данным EULAR: уровень доказательности I b – II b, сила рекомендации – 83 % (95 % ДИ 71 – 95 %) [38].
31
Для определения рентгенологической стадии ОА коленных суставов используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957),
которая в приведена ниже в табл. 6 и на рис. 8а-д [39].
Таблица 6
Рентгенологические стадии ОА (J. Kellgren, J. Lawrence, 1957)
Ста-
Выраженность рентгено-
дия
ОА
логических признаков
Характеристика
0 Рентгенологических из-
менений нет (рис. 9а)
1 Сомнительные изменения
(рис. 9б)
2 Минимальные изменения
(рис. 9в)
3 Умеренные отчетливые
изменения (рис. 9г)
4 Выраженные изменения
(рис. 9д
)
Отсуствие сужения суставной щели, отсутствуют остеофиты по краям суставных поверхностей, суставные поверхности ровные, без
деформации, субхондральный склероз не выражен
Сужение суставной щели отсутствует или не
выраженно. Формирование остеофитов в виде
заострений на краях суставных поверхностей
Небольшое сужение суставной щели. Маленькие единичные остеофиты на краях суставных
поверхностей
Умеренное сужение суставной щели. Множественные умеренно выраженные остеофиты.
Незначительный субхондральный остеосклероз. Небольшие деформации краев суставов и
суставных поверхностей
Резко выраженное сужение суставной щели,
может не прослеживаться. Множественные
крупные остеофиты на краях суставных поверхностей. Выраженный субхондральный
остеосклероз. В разной степени выраженности деформации эпифизов костей, образующих сустав
32
Рис. 9а. Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рентгенологическая стадия 0 по J. Kellgren, J. Lawrence, 1957.
Отсуствие рентгенологических изменений
Рис. 9б. Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекции.
Рентгенологическая стадия 1 по J. Kellgren, J. Lawrence, 1957.
Незначительные остеофиты сомнительного клинического значения,
заострение медиального бугорка межмыщелкового возвышения
в верхнего полюса надколенника. Субхондральный склероз более
выражен в медиальном отделе большеберцовой кости.
33
Рис. 9в. Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой
проекции. Рентгенологическая стадия 2 по J. Kellgren, J. Lawrence, 1957.
Более выраженные остеофиты в сравнении с первой стадией, краевые
заострения суставных площадок большеберцовой кости, верхнего полюса
надколенника, заострение обоих бугорков межмыщелкого возвышения,
уплощение и равномерный субхондральный склероз обеих суставных
площадок большеберцовой кости, суставная щель сохранена
Рис. 9г. Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекции.
Рентгенологическая стадия 0 по J. Kellgren, J. Lawrence, 1957. Выражен-
ные остефиты, умеренное сужение суставной щели в медиальном отделе.
34
Рис. 9д. Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рентгенологическая стадия 0 по J. Kellgren, J. Lawrence, 1957.
Выраженные массивные остеофиты, грубое сужение суставной щели
в медиальном отделе и умеренное в латеральном, субхондральный
склероз, резкое сужение ретропателлярного пространства
В России традиционно рентгенологи используют рентгенологическую классификацию по Н. С. Косинской, соотношение рентгенологических изменений со стадиями между классификациями приведено выше в таблице 2.
Существует полуколичественная методика оценки ОА, где рентгенологические изменения можно охарактеризовать следующим образом:
остеофиты у краев суставных поверхностей или у мест прикре-
пления сухожилий
периартикулярная оссификация
сужение суставной щели и\или склероз субхондральной кости
изменений формы суставного конца кости
Далее суммируют количество рентгенологических признаков, по
таблице 7 выставляют рентгенологическую стадию ОА.
35
Таблица 7
Рентгенологические стадии ОА в зависимости от степени
выраженности рентгеновских изменений
Число
признаков
0 Отсутсвие признаков остеартрита 0
1 Сомнительная 1
2 Минимальная 2
3 Выраженная 3
4 Тяжелая 4
Степень выраженности остеоартрита
Рентгеногическая стадия
остеоартрита
Дополнительные методы лучевой диагностики:
Ультразвуковое исследование – позволяет определить толщину
хряща, его равномерность, эхогенность субхондральной пластины,
краевые костные разрастания, их величина, формы суставных поверхностей, синовиальная оболочка, надпателлярная сумка, хондромы. В клинических рекомендациях 2016 года метод ультразвуковой
сонографии указан как основной для определения синовита и степени его выраженности. Ограничение метода – операторозависимость
и субъективность.
Протокол УЗИ коленного сустава должен включать следующие
характеристики:
1. контуры суставных поверхностей (в норме ровные, четкие) и
их форма
2. гиалиновый хрящ (в норме однородный по своей структуре,
толщина от 2,5 до 3,3 мм)
3. синовиальная оболочка (в норме в 90 % не визуализируется,
однородная, толщина до 2 мм)
4. жидкость в полости сустава и синовиальных сумках (в норме
не определяется)
Наиболее полная УЗ-картина изменений при ОА коленного сустава описана еще в 2004 году Schmidt W. A. [40], из отечественных
авторов Сенча А. Н. с соавт., 2012 [41]. Основные ультразвуковые
признаки ОА коленного сустава:
36
Истончение гиалинового хряща (менее 2,5 мм), в первую оче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
редь в наиболее нагружаемых отделах (опорной поверхности
медиального мышелка и передней поверхности латерального
мыщелка бедренной кости);
Неровность субхондральных отделов бедренной и большебер-
цовой костей;
Наличие краевых остеофитов различной степени выраженно-
сти;
Деформация суставных поверхностей, сужение УЗ-суставной
щели;
Наличие свободной жидкости в полости сустава, расширение
суставных сумок, синовиты;
Дегенеративные изменения менисков, при выраженной форме
– пролабирование;
Иногда возможно выявление хондромных тел, периостальной
реакции.
Комментарии: при ультразвуковой сонографии, равно как
и при компьютерной томографии или магнитно-резонансной
томографии, стадирование ОА не производится, это возможно
только при проведении классической рентгенографии в двух
проекциях.
Из опубликованных работ, в которых были попытки стадировать ОА на основании данных УЗИ, наибольшую ценность
представляет классификация локальных изменений гиалинового
хряща по ICRS (International Cartilage Repair Society) по степени
хондромаляции:
0 – отсуствие изменений гиалинового хряща (рис. 10а);
1 степень – повышение эхогенности, однородная эхоструктура,
четкий, умеренно неровный контур, толщина в переделах нормы,
при изменении в наиболее нагружаемых\опорных отделах бедренной кости (рис. 10б);
37
Рис.10а. Режим серой шкалы. Подколенная медиальная
продольная плоскость. Исследование хряща медиального мениска
бедренной кости в заднем отделе. Хрящ низкой эхогенности (норма),
однородной структуры, контур ровный и четкий
Рис.10б. Режим серой шкалы. Супрапателлярная поперечная
тангенциальная плоскость. Исследование хряща пателлярного блока.
Локальное повышение эхогенности, однородная структура гиалинового
хряща, четкий, ровный контур хряща, не истончен.
2 степень – повышение эхогенности, структура неоднородная,
контур неровный и нечеткий, истончение в нагружаемых отделах
менее 50 % от нормальных значений (рис. 10в), индекс дегенератив-
38
ного истончения хряща (ИДИХ) – соотношение минимальной тол-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
щины хряща в передней и нагружаемой поверхности к максимальной тол щине хряща задней поверхности соотвествующего мыщелка
более 0,5 (норма 0,8-1,1);
Рис.10в. Режим серой шкалы. Подколенная медиальная продольная
плоскость. Исследование хряща медиального мениска бедренной кости
в заднем отделе. Стрелкой отмечено локальное повышение эхогенности,
неоднородность структуры, неровность и нечеткость контура
Рис.10г. Режим серой шкалы. Супрапателлярная поперечная
тангенциальная плоскость. Исследование хряща пателлярного блока.
Повышение эхогенности, неоднородная структура гиалинового хряща,
нечеткий, выраженно неровный контур хряща, значительное
его истончение в нагружаемом (медиальном) отделе
39
3-я степень – повышение эхогенности, неоднородная структура,
нечеткий, выраженно неровный эрозивный контур, значительное
истончение в нагружаемых отделах более 50 %, ИДИХ менее 0,5,
деформация субхондральных отделов, появление участков кальцинации (рис.10г);
4 степень – описанные выше изменения + обширные зоны отсуствия хряща шириной более 5 мм (рис. 10д).
Рис.10д. Режим серой шкалы. Супрапателлярная поперечная
тангенциальная плоскость. Исследование хряща пателлярного блока.
Стрелкой указана зона с отсуствием хряща по передней повехности
латерального мыщелка бедренной кости.
Компьютерная томография – вспомогательный метод оценки
костных структур, при малой толщине среза (1,25 мм) возможно получение 3D реконструкций для более детального изучения костей
(рис. 11). Малоинформативен в оценке синовита. Ограничение метода – высокая лучевая нагрузка на пациента при ограниченной визуализации мягкотканного компонента.
Магнитно-резонансная томография – современный высокоточный метод диагностики мягких тканей сустава, подходит для детальной оценки субхондрального склероза, субхондральных кист,
остеофитоза, конфигурации суставных поверхностей, реактивного
синовита. Достоинства метода – высокая разрешающая способность
метода (при напряженности магнитного поля 1,5 Тл и более), возмож-
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана