Практические занятия / 7 / задачи по теме 7

ТЕМА № 7: Острый фаринготонзиллит. Дифференциальная диагностика ангин. Поражение глотки при специфических и аутоиммунных, иммунодефицитных заболеваниях. Классификация и формы хронического тонзиллита. Паратонзиллярный абсцесс. Неотложные состояния: вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Задача 1. Ребенок, 7 лет часто пропускает уроки из-за болезни (ОРИ), жалуется на повышенную утомляемость, рассеянность, раздражительность, плохой сон, сонливость днем, снижение запоминания нового материала.

Родители отмечают, что ребенок отстает в учебе, дышит через рот, храпит, беспокоен ночью и просыпается по утрам с сухостью во рту.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 2. Ночью в приемный покой машиной скорой помощи доставлен ребенок 6 мес. с явлениями асфиксии. Мать ребенка отмечает, что он болен в течение нескольких дней. Первона­чально возник насморк, ребенок стал капризный, повысилась температура до 38°С, начал плохо сосать грудь. Через несколько дней стал поперхиваться пищей с возникновением неукротимого кашля. Накануне полностью отказался от пищи, акт сосания прекращал после первого глотка. К вечеру наступило затрудненное дыхание, которое стало прогрессировать.

Фарингоскопия: зев без особенностей, при отлавливании корня языка на задней стенке глотки определяется припух­лость ярко-красной окраски, которая флюктуирует. Припухлость прикрывает вход в гортань.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 3. Больная жалуется на недомогание, головную боль, боль в горле, гнусавость голоса. Температура тела 39⁰.

В ротоглотке признаки катаральной ангины: миндалины увеличены, отечны, гиперемированы, подчелюстные лимфоузлы увеличены болезненны.

Назначено лечение: амоксициллин 0,5х3 раза, полоскание, постельный режим. К 5 дню лечения состояние значительно улучшилось.

К 8 дню вновь ухудшение состояния: высокая температура, боли в горле, недомогание. Пальпируются все лимфоузлы шеи, увеличены печень и селезенка.

При осмотре ротоглотки – в лакунах налет, миндалины увеличены, рыхлые.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте обследование и лечение.

Задача 4. У больного острой ангиной на 5 день заболевания состояние ухудшилось. Беспокоят постоянная мучительная боль в горле, саливация. Голова наклонена в больную сторону. Голос гнусавый. Осмотр ротоглотки из-за тризма затруднен. У угла правой нижней челюсти отек мягких тканей.

Правая небная миндалина оттеснена к центру. Вся передняя дужка и мягкое небо отечные, инфильтрированы. При пункции гноя не получено.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 5. Пациентка С., 20 лет после переохлаждения жалуется на першение в горле, заболела сутки назад, температура тела нормальная.

При фарингоскопии: Слизистая гиперемирована, небные миндалины 1 степени, налетов нет, лакуны чистые, на задней стенке глотки резкая гиперемия, гранулы.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 6. Больная 20 лет жалуется на резкую боль в горле при глотании, головную боль, общую слабость, боль в коленных суставах, повышение температуры тела до 38 °С. Больна второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Общее состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Пульс 102 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов - без особенностей.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки ярко гиперемирована, имеются налеты в виде гнойных точек, просвечивающих сквозь слизистую.

Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Другие ЛОР - органы без отклонений от нормы.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 7. Больная находится на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита. Обратилась к врачу в связи с болями в горле, першением, повышением температуры тела до 38⁰. Больна второй день.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины отечные, увеличены в объеме. Подчелюстные лимфатические узлы болезненны.

Назначение: ампиокс в мышцу 2 раза в день 10 дней, полоскание, аспирин 0,5х3 раза per os.

Через 10 дней больная вновь обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание, чувство дискомфорта в глотке, t⁰ - 37,8⁰.

Фарингоскопия: Налет на миндалинах, языке, мягком небе.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте обследование и лечение.

Задача 8. Юноша 18 лет на призывном пункте пожаловался на боли в горле постоянного характера, больше слева с иррадиацией в ухо. Температура до 38° С, болен 7-й день. В анамнезе частые ангины. При фаринокоскопи: Слизистая глотки ярко гиперемирована. В устьях небных миндалин налет, левая небная дужка отечная, больше в области верхнего полюса. Лимфоузлы шеи по одному у угла нижней челюсти болезненные. Левая половина шеи отечная, болезненная при пальпации.

Предполагаемый диагноз.

Задача 9. Больной жалуется на частые ангины, которыми страдает с детства. В 24-летнем возрасте ангина ос­ложнилась паратонзиллярным абсцессом, в течение по­следнего года больной жалуется на боли в области сердца.

Объективно: состояние больного удовлетворитель­ное. Пульс ритмичен, 76 ударов в минуту. При аускультации выявляется функциональный сердечный шум. Других изменений со стороны внутренних орга­нов не выявлено.

В зеве легкая гиперемия слизистой оболочки перед­них дужек. Миндалины плотные, рубцовые, спаяны с дужками. В лакунах миндалин жидкий гнойный дет­рит. Подчелюстные лимфатические узлы уплотнены, увеличены при пальпации. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, с единичными увеличенными гранулами.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 10. Больной жалуется на першение, боль в горле при глотании, повышение температуры тела до 39⁰, общую слабость, недомогание, головную боль, боль в суставах, в мышцах. Болеет 3 дня. Заболел впервые. К врачу не обращался, лечился домашними средствами.

Небные миндалины отечные, гиперемированы, в лакунах рыхлый налет. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте обследование и лечение.

Задача 11. Больная жалуется на недомогание, головную боль, боль в горле, гнусавость голоса. Температура тела 39⁰.

В ротоглотке признаки катаральной ангины: миндалины увеличены, отечны, гиперемированы, подчелюстные лимфоузлы увеличены болезненны.

Назначено лечение: амоксициллин 0,5х3 раза, полоскание, постельный режим. К 5 дню лечения состояние значительно улучшилось.

К 8 дню вновь ухудшение состояния: высокая температура, боли в горле, недомогание. Пальпируются все лимфоузлы шеи, увеличены печень и селезенка.

При осмотре ротоглотки – в лакунах налет, миндалины увеличены, рыхлые.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте обследование и лечение.

Задача 12. У больного острой ангиной на 5 день заболевания состояние ухудшилось. Беспокоят постоянная мучительная боль в горле, саливация. Голова наклонена в больную сторону. Голос гнусавый. Осмотр ротоглотки из-за тризма затруднен. У угла правой нижней челюсти отек мягких тканей.

Правая небная миндалина оттеснена к центру. Вся передняя дужка и мягкое небо отечные, инфильтрированы. При пункции гноя не получено.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 13. Больная 20 лет жалуется на резкую боль в горле при глотании, головную боль, общую слабость, боль в коленных суставах, повышение температуры тела до 38 °С. Больна второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Общее состояние удовлетворительное. Аппетит снижен. Пульс 102 удара в минуту удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов - без особенностей.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки ярко гиперемирована, имеются налеты в виде гнойных точек, просвечивающих сквозь слизистую.

Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Другие ЛОР - органы без отклонений от нормы.

Каков диагноз?

Как лечить больную?

Задача 14. Больная находится на диспансерном учете по поводу хронического тонзиллита. Обратилась к врачу в связи с болями в горле, першением, повышением температуры тела до 38⁰. Болеет третий день.

Фарингоскопия: слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины отечные, увеличены в объеме. Подчелюстные лимфатические узлы болезненны.

Назначение: ампиокс в мышцу 2 раза в день 10 дней, полоскание, аспирин 0,5х3 раза per os.

Через 10 дней больная вновь обратилась к врачу с жалобами на слабость, недомогание, чувство дискомфорта в глотке, t⁰ - 37,8⁰.

Фарингоскопия: Налет на миндалинах, языке, мягком небе.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте обследование и лечение.

Задача 15. Больной обратился в поликлинику с жалобами на часто рецидивирующие ангины. Из анамнеза известно, что ангины беспокоят 5-6 раз в год и возникают в осенний и весенне-зимний периоды, как правило, после общего охлаждения ног. В период между ангинами чувствует себя хорошо. Консервативное лечение не проводилось.

Объективно: при фарингоскопии выявляется гиперемия передних дужек, сво6одные края дужек утолщены. Небные миндалины не увеличены, но поверх­ность их бугристая. Устья лакун расширены и содержат жидкий гной. Имеется ангионарный лимфаденит.

Поставьте развернутый диагноз.

Назначьте лечение.

Задача 16. Больной обратился к ЛОР-врачу с жалобами: на частые рецидивирующие ангины (до 6-8 раз в год), которые возникают в любое время года после местного общего охлаждения; слабость, недомогание, боли в суставах и сердце, как во время ангины, так и в межангинозный период. Больной отмечает, что страдает ангинами 6 лет.

По вечерам нередко повышается температура до 37,2 °С. Ангины протекали с температурой до 38⁰. Консервативное лечение не проводилось.

Объективно: гиперемия слизистой оболочки передних дужек небных мин­далин. Небные миндалины II степени гипертрофии, рыхлые, бугристые, устья лакун расширены и содержат гнойные пробки. Регионарный лимфаденит. При тщательном клиническом обследовании не выявлено сдвигов биохимических и иммунологических реакций. Пробы на ревматизм отрицательные. На верхушке сердца прослушивается функциональный систолический шум.

Анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,2х10^и/л, лейкоциты -5,2х10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 1%, моноциты - 4%, сегменто-ядерные - 63%, лимфоциты - 30%, СОЭ - 5 мм/час. Свертываемость крови: начало через 30 с, окончание - 2 мин 15 с, no Mac Магро. Моча: светло-желтая, прозрачная, уд. вес -1021. Микроскопия: единичные ураты, 1-2 лейкоцита в поле зрения.

Предполагаемый диагноз?

Назначьте лечение.

Задача 17. Ночью в приемный покой машиной скорой помощи доставлен ребенок 6 мес. с явлениями асфиксии. Мать ребенка отмечает, что он болен в течение нескольких дней. Первона­чально возник насморк, ребенок стал капризный, повысилась температура до 38°С, начал плохо сосать грудь. Через несколько дней стал поперхиваться пищей с возникновением неукротимого кашля. Накануне полностью отказался от пищи, акт сосания прекращал после первого глотка. К вечеру наступило затрудненное дыхание, которое стало прогрессировать.

Фарингоскопия: зев без особенностей, при отлавливании корня языка на задней стенке глотки определяется припух­лость ярко-красной окраски, которая флюктуирует. Припухлость прикрывает вход в гортань.

Предполагаемый диагноз? Назначьте лечение

Задача 18. В приемный покой ЛОР-отделения доставлен больной с жалобами на сильную боль в глотке справа, затрудненное глотание, повышение температуры до 39⁰. Заболел ангиной 5 дней назад. Лечился амбулаторно, получал азитромицин в течение 3 дней. Сегодня состояние пациента ухудшилось. Объективно: состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Голос гнусавый, из ротовой полсти стекает слюна. У угла правой нижней челюсти отек мягких тканей увеличен лимфатический узел. Осмотр ротоглотки из-за тризма затруднен. При фарингоскопии: правая небная миндалина умеренно отечная, гиперемирована. На миндалинах налетов нет. С правой стороны вся передняя дужка и мягкое небо отечные, инфильтрированы.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите аргументированное обоснование диагноза

3. Правильно ли был выбран антибиотик? Что назначили бы Вы? Обоснуйте свой выбор? Какую форму антибиотиков лучше назначать при ангине, объясните свой ответ. Приведите примеры.

4. Тактика лечения.

5. Профилактика заболевания. Рекомендации на этапе реабилитации.

Задача 19. Вечером к ЛОР-врачу в поликлинике обратилась пациентка 22 лет с жалобами на боль в горле слева, высокую температуру 38С. Болеет 3 дня. Все началось, когда на пляже после игры в волейбол она выпила холодной миральной воды. К вечеру начало болеть горло. Утром следующего дня у нее повыилась температура тела до 37,4С, боль стала в течение дня нарастать и к вечеру приобрела характер невыносимой. Она выпила нурофен, рассасывала антисептик, так как раньше он ей помогал. Сегодня вечером она поняла, что не может проглотить жидкую пищу и решила обратиться к врачу. Объективно: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Положение активное. Т тела 38,2С. Пульс 84 в минуту. При мезофарингосокпии: левая небная миндалина оттеснена кпереди, чистая, ярко-розовая. Задняя небная дужка утолщена, красная, болезненна при пальпации, обилие слюны. В ОАК лейкоцитоз 14х10⁹/л, СОЭ 28 мм/ч, тромбоцитов 210х10⁹/л, эритроцитов 4,2х10¹²/л.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое обследование следует провести?

4. Какова лечебная тактика? Где ее можно проводить: амбулаторно или стационарно?

5. Профилактика заболевания, осложнений и реабилитация пациентов с данным заболеванием.

Задача 20. К ЛОР-врачу обратился мужчина 56 лет с жалобами на сниженный слух слева, шум в нем. Болеет 3 месяца. Заболевание ни с чем не связывает. Прежний ЛОР-врач назначил электрофорез с лидазой в ухо, Д’Арсонваль на область проекции слуховой трубы, борно-глицериновые капли и муколитики, но положительного эффекта не было. При активном расспросе удалось узнать, что пациент похудел без причины на 7 кг за 2 месяца. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. При передней риносокопии слизистая носа розовая, влажная, патологического отделяемого нет. Носовое дыхание свободное. При задней риноскопии патологии не выявлено. При отоскопии: слева барабанная перепонка не имеет опознавательных знаков, просвечивает уровень жидкости.

В ОАК месячной давности лейкоцитов – 5,6×10⁹/л, Эрит. - 3.8×10¹²/л, Hb - 78 г/л., Тромб. – 180×10⁹/л., СОЭ – 56 мм/ч.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. О какой причине тугоухости следует думать?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Скорее всего какие специалисты будут лечить данного пациента?

5. Какие ошибки допустил прежний ЛОР-врач?

6. Какая возможна профилактика данной патологии?

Задача 21. Девушка 20 лет ела рыбу и подавилась ей. Обратилась к ЛОР-врачу в приемный покой больницы с жалобами на боль в горле и между лопатками. При обращении к ЛОР-врачу была выявлена рыбья кость в небной миндалине, которая была удалена. Другие изменения в ЛОР-органах оториноларинголог не нашел. Но в связи с тем, что пациентка жаловалась на боль между лопатками, врач назначил дообследование в приемном покое.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какое обследование назначил ЛОР-врач, что он хотел исключить?

3. Если его предположения окажутся верными и результат обследования будет положительным, то какие будут дальнейшие действия врачей?

4. Какая возможна профилактика данной патологии?

Задача 22. Больной 59 лет жалуется на боль в горле справа в течение 1,5 лет. Связывает свое заболевание с тем, что примерно полтора года назад у него застряла рыбья кость в горле, которую удалили. Но через несколько месяцев вновь появилась боль в горле. Со слов пациента, врачи по месту жительства произвели какое-то вмешательство, назначили лечение, но лучше не стало. Последние 4 месяца боль усилилась. Пациент уверен, что кость была удалена лишь частично ведь у него появилась даже припухлость на шее с этой стороны. При осмотре ЛОР-врач поликлиники республиканской клинической больницы обнаружил изъязвленную слизистую в глотке справа на протяжении 7см шириной 2см, и увеличенный болезненный регионарный лимфоузел. При активном расспросе врач выяснила у дочери, что мужчина похудел в течение последнего года. Было назначено дообследование с последующей госпитализацией в ЛОР-отделение.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое дообследование и для чего назначил ЛОР-врач поликлиники?

3. С какой целью после обследования пациент был госпитализирован в ЛОР-отделение?

4. Какова тактика лечения больного?