Практические занятия / 5 / задачи по теме 5

ТЕМА № 5: Риниты: аллергический, инфекционный, профессиональный. Фурункул носа. Неотложные состояния: носовые кровотечения, инородные тела и травмы носа и ОНП.

Задача 1. Рожденный в срок при нормально протекающей беременности ребенок сразу же после рождения закричал и начал задыхаться. Установлено, что у ребенка полностью отсутствует носовое дыхание. При зондировании полости носа катетер в носоглотку не проникает.

Поставьте диагноз.

Какая требуется врачебная помощь?

Задача 2. Больная жалуется на периодические приступы чиханья, сопровождающиеся обильными водянистыми выделениями из носа, слезотечением, зудом в носу, затруднением носового дыхания. Перечисленные симптомы стали беспокоить в течение последнего года, когда начала работать на фабрике химической чистки одежды.

Риноскопия: слизистая оболочка полости носа бледная, отечная, нижние и средние носовые раковины увеличены, «фарфоровые», носовые ходы сужены, обильное слизистое отделяемое. носовое дыхание отсутствует. Смазывание слизистой оболочки носа сосудосуживающими средствами носового дыхания не улучшает.

Поставьте диагноз.

Укажите, какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Определите тактику лечения.

Задача 3. Больная 25 лет поступила в ЛОР-клинику с жалобами на сильную головную боль, гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания. Заболела 5 дней назад, через неделю после перенесенного респираторного заболевания. Заболевание началось с болей в надбровной области с обеих сторон, повышения температуры до 38,5º С. На другой день появилась отечность век справа. При поступлении температура 39,5ºС, припухлость мягких тканей лба и век справа. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, определяется жидкий гной в средних носовых ходах с обеих сторон, болезненность при пальпации в области верхнечелюстных пазух и надбровной области справа. Нa рентгенограмме околоносовых пазух - гомогенное затемнение верхнечелюстных и лобных пазух с двух сторон.

Каков диагноз?

Как лечить больную?

Задача 4. Больной 14 лет жалуется на сильную боль в области лба справа, заложенность носа, повышение температуры до 38,7°С. Все эти симптомы появились 4 дня тому назад после перенесенного гриппа. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, в среднем и нижнем носовых ходах справа определяется гной. Болезненность при пальпации надбровной области справа. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется затемнение правой лобной пазухи с горизонтальным уровнем жидкости.

Каков диагноз?

Как лечить больного?

Задача 5. Больной обратился с жалобами на сильную боль в области носа, деформацию наружного носа. 4 часа назад, во время игры в хоккей клюшкой получил удар по носу. Было сильное носовое кровотечение, которое остановилось, сознание не терял, тошноты и рвоты не было. Спинка носа смещена вправо. Мягкие ткани области спинки носа умеренно инфильтрированы. В левой подглазничной области по боковой поверхности носа - гематома. При пальпации области спинки носа определяется подкожная эмфизема. Слизистая оболочка носа гиперемирована, инфильтрирована, в полости носа - кровяные сгустки.

Какова тактика врача?

Задача 6. Больной 30 лет жалуется на затруднение носового дыхания, слизистые выделения из левой половины носа головную боль в области лба. Слизистая оболочка носа розовой окраски, перегородка носа в костном отделе имеет гребень, протяженностью до 2,5 см, соприкасающийся с нижней носовой раковиной, резко суживающийся общего носового хода. Придаточные пазухи на рентгенограмме прозрачны.

Ваш диагноз?

Как лечить больного?

Задача 7. Больная 18 лет обратилась по поводу носового кровотечения. Такие кровотечения, более или менее обильные, возникают у нее часто в предменструальный период. В момент осмотра кровотечения нет, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс ритмичен 88 уд/мин. Кровянистые сгустки в носовых ходах, слева в передне-нижнем отделе перегородки носа сосуды резко расширены.

Как наиболее целесообразно поступить с больной в этом случае?

Задача 8. Больной 16 лет обратился с жалобами на отсутствие носового дыхания, ощущение заложенности и снижение слуха справа. Было значительное кровотечение из правой половины носа, которое было остановлено врачом скорой помощи с помощью тампонады. Два года назад впервые отметил заложенность носа и затруднение носового дыхания. Справа в задних отделах определяется ярко-красное образование, которое со стенками полости носа не связано. Полость носоглотки занята гладким плотным образованием, которое почти целиком закрывает хоаны. На боковом снимке тень мягкотканного образования выполняет полость носоглотки, клиновидную пазуху и внедряется в полость носа. Костные стенки, окружающие образование, с четкими контурами.

Предполагаемый диагноз?

Лечение?

Задача 9. Больная 28 лет жалуется на постоянную сухость в носу, образование корок в носовых ходах, часто густые гнойные выделения из носа, иногда с примесью крови, расстройство обоняния. Вблизи больной ощущается специфический неприятный запах. Слизистая оболочка полости носа сухая, резко истончена, на ее поверхности сухие желто-зеленые корки, местами густой гной. Носовые раковины уменьшены в размерах, носовые ходы широкие. Слизистая оболочка задней стенки глотки суховата, но в значительно меньшей степени, чем слизистая оболочка носа.

Каков предполагаемый диагноз?

Каковы методы лечения заболевания?

Задача 10. Больная жалуется на двустороннее, стойкое затруднение носового дыхания, умеренные, вязкие, желтого цвета выделения из носа, головную боль, снижение обоняния. Болеет в течение нескольких лет. Занималась самолечением: капала нафтизин, улучшение дыхания было кратковременным и незначительным. При лежании на спине или боку характер нарушения дыхания носом не меняется. Во время сна беспокоит чувство удушья, часто просыпается и вынуждена пить воду, так как пересыхает в горле. По поводу головных болей и снижения обоняния обращалась к невропатологу, который заболеваний со стороны нервной системы не обнаружил. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 36,8°С. Лимфатические узлы, в том числе подчелюстные и шейные, пальпаторно не определяются. При наружном осмотре и пальпации наружного носа и лица патологии не выявлено. При поднятии кончика носа слизистая оболочка начальных отделов полости носа гиперемирована, местами покрыта густым слизисто-гнойным отделяемым. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована. Налетов в глотке и на стенках зева нет.

Каков предполагаемый диагноз?

Каковы методы лечения заболевания?

Задача 11. Больной 48 лет, страдающий гипертонической болезнью, доставлен в ЛОР-клинику по поводу сильного носового кровотечения, которое не удалось остановить в домашних условиях. Конечности бледные, холодные. АД-100/60 мм рт.ст., пульс - 100 уд.в мин.

Вопросы:

1. Какие срочные лечебные и диагностические меры необходимо предпринять?

2. Определите степень кровопотери, обоснуйте свой ответ.

3. Предположите, какие показатели гемоглобина и гематокрита будут в ОАК.

4. Какой синдром нужно учитывать у пациента при лечении?

5. Когда, кому и как удалять тампонаду?

Задача 12. Больной 31 года доставлен в клинику с сильным носовым кровотечением, которое началось после того, как получил удар по носу твердым предметом. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Пациент беспокоен, бледен. При осмотре спинка носа по средней линии, определяется инфильтрация мягких тканей, резкая болезненность при пальпации этой области. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Однако, несмотря на это, кровотечение продолжается - кровь стекает по задней стенке глотки слева. На рентгенограмме определяется перелом костей носа без смещения отломков. АД - 80/40 мм рт.ст., пульс - 120 уд. в мин.

1. Поставьте диагноз.

2. Подсчитайте шоковый индекс Альговера. Чему он равен в норме?

3. Какие срочные лечебные и диагностические меры необходимо предпринять?

4. Предположите, какие показатели гемоглобина и гематокрита будут в ОАК.

5. Когда, кому и как удалять тампонаду?

Задача 13. В приемном отделении находится больной 58 лет с носовым кровотечением.

1. Организационная тактика врача?

2. Диагностическая тактика врача?

3. Лечебная тактика врача?

4. Какие осложнения могут развиться?

5. Какие наиболее вероятные причины носового кровотечения можно предположить у пациента?

Задача 14. Больной 37 лет страдает рецидивирующими носовыми кровотечениями из левой половины носа в течение последних 4-х лет. При риноскопии слева определяется в области хрящевого отдела носовой перегородки выступающий участок слизистой в диаметре 2мм. Кончик данного образования багрового цвета. При дотрагивании сильно кровоточит. Из анамнеза известно, что больному неоднократно проводились прижигания слизистой оболочки.

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Какую гистологию ожидаете получить?

4. Какие возможны осложнения от прижигания слизистой носа?

5. С чем нужно дифференцировать данное заболевание?

Задача 15. У больного, страдающего гипертонической болезнью, на фоне головной боли появилось обильное кровотечение из одной половины носа. При осмотре кожа и видимые слизистые обычной окраски, АД-100/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в мин., из левой половины носа струйкой стекает кровь.

1. Диагноз.

2. Какой объем кровопотери можно предположить?

3. Лечение.

4. Во время растампонирования ЛОР-врачом какое следует провести исследование и для чего?

5. Что еще может быть причиной кровотечения?

Задача 16. В приемный покой больницы доставлен больной, у которого пос­ле травмы лица (удар копытом лошади в область носа) появи­лось обильное кровотечение из носа, больше в носоглотку.

При осмотре: сознание больного сохранено, несколько возбужден. Кожные покровы бледные, конечности холодные; пульс слабого наполнения, 98 уд. в мин., АД-100/60 мм рт. ст., количество выделяемой мочи 0,5 мл в мин., С 30 мл в час). Из носа и изо рта обильное кровотечение.

Диагноз?

Какой объем кровопотери можно предположить?

Стадия геморрагического шока?

Лечение?

Задача 17. Больной 48 лет, страдающий гипертонической болезнью, доставлен в приемный покой ЛОР-отделения санитарным транспортом по поводу сильного носового кровотечения. Кровотечение повторяется в течение 3 суток.

Объективно: больной в сознании, выражение лица измученное, пульс 110 ударов в минуту, АД 100/60, кожные покровы с серым оттенком, холодные, мочеиспускание было более 5 часов назад. Тампоны в полости носа с обеих сторон пропитаны кровью. При фарингоскопии - сгустки крови из носоглотки.

1. Как определить степень кровопотери?

2. Определите степень кровопотери у пациента.

3. Какие срочные меры необходимо предпринять?

4. Что необходимо предпринять при неэффективности проведенных ранее мероприятий?

5. В случае последующих рецидивирующих кровотечений какое исследование, а возможно и лечение, следует провести?

Задача 18. В приемный покой доставлен больной 20 лет с жалобами на носовое кровотечение из правой половины носа в течение двух суток пять раз, слабость. В момент осмотра кровотечение прекратилось.

Из анамнеза известно, что у пациента периодически возникают носовые кровотечения. Отмечает также длительное кровотечение из лунки зуба после экстрак­ции. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 72 уд. в мин., АД - 110/70 мм рт. ст.

В правой половине носа геморрагические корочки, выражены сосуды переднего отдела перегородки носа. Другие ЛОР-органы без особенностей. Со стороны внутренних органов хронических заболеваний больной не отмечает.

ОАК: Лейк. – 4,8×10⁹/л., Эрит. - 3.8×10¹²/л, Hb - 60 г/л., Тромб. – 140×10⁹/л., Палочкоядерные – 0%, Сегментоядерные – 51%, Эоз – 2%, Мон – 10%, Лимф – 37%, СОЭ – 20 мм/ч.

1. О какой причине кровотечения следует думать?

2. Какие дополнительные методу исследования необходимо провести?

3. Какую неотложную помощь необходимо оказать пациенту при кровотечении?

4. Консультация и лечение у какого специалиста необходимы.

5. Что можно рекомендовать пациенту?

Задача 19.

Больной жалуется на заложенность носа, слизистые выделения преимущественно в носоглотку, уменьшение обоняния. Болен несколько лет. Ухудшение состояния в течении месяца после ОРИ.

При передней риноскопии отек слизистой оболочки носа, просматриваются полипы на уровне средней носовой раковины, но не достигают нижней границы средней носовой раковины. На КТ изменения слизистой оболочки в области остиомеатального комплекса и клеток решетчатого лабиринта.

1. Поставьте диагноз.

2. Какая тактика лечения предпочтительней в этой ситуации (эндоскопическая полипоэтмоидация, системные ГКС, топические ГКС) ?

3. Обоснуйте выбранный метод лечения.