Практические занятия / 10 / задачи по теме 10

ТЕМА № 10. Хронический туботимпанальный и эпитимпаноантральный средний отит. Отогенные внутричерепные осложнения. Показания к санирующим операциям на среднем ухе.

Задача 1. Больной В., 31 года, тракторист, обратился к врачу оториноларингологу с жалобами на снижение cлyxa на правое ухо и периодические гнойные выделения из него. Больным себя считает с детских лет. Изредка лечился амбулаторно, последний раз - 2 года назад. При осмотре правого уха ушная раковина и ткани заушной области не изменены, пальпация безболезненная. В слуховой проходе - небольшое количество гнойной слизи, барабанная перепонка розовая, утолщена, а в задних квадрантах имеется некраевая перфорация 3x4 мм, через которую видна гиперемированная слизистая оболочка лабиринтной стенки, в бара­банной полости - гнойная слизь.

Поставьте диагноз.

Какие заболевания ЛОР-органов могут способствовать возникновению и неблагоприятному течению данной патологии?

Профессиональная пригодность больного?

Задача 2. Больная Л., 30 лет, обратился к врачу - оториноларингологу с жалобами на понижение слуха на левое ухо, гнойные выделения из него с неприятным запахом. Болеет около 5 лет. Неоднократно лечилась амбулаторно, но эффект был кратковременным, через несколько недель (месяцев) гноетечение возобновлялось.

При осмотре левого уха заушная область не изменена, пальпация ушной ра­ковины и тканей заушной области безболезненная.

При отоскопии в наружном слуховом проходе определяется гнойное отделяемое с неприятным запахом, барабанная перепонка серо-розовая, мутная, утолщена. Над коротким отростком молоточка имеется перфорация 2x3 мм, в просвете которой видны ярко-красные грануляции. Другие ЛОР - органы без особенностей.

Слух: восприятие ш.р. АД-6 м, AS -1,5 м.

При акуметрии выявляется поражение звукопроводящего аппарата левого уха.

Поставьте диагноз.

Тактика лечения данной больной.

Задача 3. Призывник К., 17 лет, осмотрен врачом оториноларингологом медицинской комиссии. При уточнении жалоб отмечено снижение слуха на правое ухо, изредка гнойные выделения из него с неприятным запахом. Из анамнеза установлено, что болеет с детства, лечился каплями в ухо под наблюдением сельского фельдшера.

При осмотре заушная область не изменена, пальпация сосцевидного отростка и ушной раковины правого уха безболезненная. При отоскопии в костном отделе слухового прохода определяется гнойное отделяемое, барабанная перепонка мутная, утолщена, отмечается гиперемия в верхних отделах и по ходу рукоятки молоточка. В задне-верхнем квадранте барабанной перепонки на границе натянутой и расслабленной частей имеется краевая перфорация около 5 мм в диаметре, в просвете которой видны беловатые творожистые массы.

Слух: восприятие ш.р. АД - 0,5 м, АS - 6 м.

Поставьте диагноз.

Определите годность к службе в армии.

Укажите возможные осложнения данного заболевания.

Задача 4. Больной 42 лет доставлен в ЛОР - стационар после того, как во время туалета левого уха, который проводил врач поликлиники, у больного сильно закружилась голова, появилась тошнота, выступил обильный пот. Врач наблюдал нистагменную реакцию. В прошлом подобные симптомы возникали, когда больной сам проводил туалет уха, но они были выражены в меньшей степени. Ухо болит с 7 летнего возраста. Периодически возникают его обострения с гноетечением из уха, ухудшением слуха. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. А изменений со стороны наружного уха не определяется. Имеется обширный, почти тотальный дефект барабанной перепонки, слизистая оболочка ее умеренно инфильтрирована. Остальные ЛОР-органы без патологии. Спонтанных вестибулярных расстройств нет. Имеется прессорный нистагм.

Каков предполагаемый диагноз?Как лечить больного?

Задача 5. Ребенок 2 лет страдает рецидивирующим средним отитом, повторяющимся через 2-6 месяца. Число эпизодов достигает 5– 6 в год.

Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, тяжелое течение.

Анамнез заболевания: болен с 4 месяцев, после перенесенной пневмонии и ОСО, когда лечился в стационаре.

Анамнез жизни: Родился в асфиксии, к груди приложен на 10 сутки. С месячного возраста – искусственное вскармливание.

Отоскопия: Барабанная перепонка резко втянута, световой конус отсутствует с обеих сторон.

Поставьте диагноз и определите тактику лечения.

Задача 6. Больной жалуется на понижение слуха на правое ухо, неприятные ощущения, которые усиливаются при перемене положения головы и субъективный шум в правом ухе.

Из анамнеза известно, что 10 дней назад он переохладился, появился насморк, но продолжал работать. По производственной необходимости был срочно направлен в командировку. Самолет, на котором летел больной, дважды производил посадку, и в обоих случаях больной испытывал резкую заложенность в ушах. При обратном возвращении эти явления вновь повторились, но на протяжении последних 4–5 дней отмечает резкое ухудшение слуха на правое ухо.

Объективно: в наружном слуховом проходе справа отделяемого нет. Барабанная перепонка втянута, световой конус отсутствует, по ходу рукоятки молоточка видны инъецированные сосуды. Через барабанную перепонку просматривается горизонтальный уровень жидкости.

Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Задача 7. К ЛОР-врачу обратилась больная с жалобами на снижение слуха на правое ухо, периодически появляющиеся выделения из уха.

Из анамнеза установлено, что выделение из уха впервые появились два года назад, обострения процесса повторялись 1–2 раза в год. Проводимое амбулаторное лечение давала временный положительный эффект. Лечилась не систематически.

Объективно: в наружном слуховом проходе небольшое количество отделяемого слизистого характера, без запаха. Центральная перфорация барабанной перепонки, через которую видна гиперемированная и отечная слизистая оболочка барабанной полости.

Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Задача 8. Больной жалуется на гнойные выделения из левого уха, понижение слуха. Болен 10 лет. По поводу гнойных выделений из уха неоднократно лечился амбулаторно и стационарно с временным эффектом.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия его безболезненны. В наружном слуховом проходе большое количество слизисто-гнойного отделяемого. После туалета уха определяется гиперемия барабанной перепонки, округлой формы ободковая перфорация ее в нижних квадрантах. Видимая часть слизистой барабанной полости гиперемирована, отечна. Острота слуха на шепотную речь – 2 м, разговорную речь – 6 м. Латерализация звука в опыте Вебера влево. Опыты Ринне, Федеричи отрицательные.

Каков диагноз? Как лечить больного?

Задача 9. Больной обратился к оториноларингологу с жалобами на двустороннюю тугоухость, которой страдает много лет после перенесенного острого среднего гнойного отита.

При отоскопии: двусторонний сухой мезотимпанит, слева – с небольшой центральной перфорацией, локализующейся в задненижнем квадранте, справа – с большой ободковой перфорацией. Слизистая оболочка промонториальной стенки правого и левого уха не изменена. Резерв улитки – до 40 – 50 дБ в зоне речевых частот.

Какое обследование надо провести дополнительно?

Возможна ли слухоулучшающая операция? Ее тип?

При каких условиях она может быть проведена?

Задача 10. Больной госпитализирован по поводу хронического гнойного эпитимпанита с холестеатомой. При рентгенологическом обследовании установлено предлежание сигмовидного синуса.

Целесообразно ли оперативное вмешательство?

Если да, то какой тип операции предпочтителен?

Задача 11. Больной обратился с жалобами на выраженную тугоухость. В анамнезе – двусторонняя обшеполостная радикальная операция. При отоскопии выявлена полная эпидермизация послеоперационных полостей, оба лабиринтных окна прикрыты рубцовой тканью.

Возможна ли в такой ситуации полная глухота (при сохранности функции внутреннего уха)?

Показана ли тимпанопластика?

Какой тип тимпанопластики наиболее целесообразен?

Задача 12. У больного двусторонний хронический гнойный средний отит, на аудиограмме – снижение слуха по воздушной проводимости в зоне речевых частот: справа – до 60–65 дБ, слева – до 55- 60 дБ. Справа выявляется костно-воздушный интервал в зоне указанных частот до 20 дБ, слева до 30 –35 дБ. Эквипрессорная функция оказалась лучше для левой слуховой трубы.

Имеет ли смысл проведение слухоулучшающей операции?

Если да, то при каких условиях это сделать целесообразнее? На каком ухе?

Задача 13. В ЛОР-отделение доставлен больной в тяжелом состоянии, заторможен, на вопросы отвечает с трудом. Жалуется на сильную головную боль, гноетечение из левого уха. Температура 38,5°С. Со слов сопровождающих установлено, что гноетечением из уха страдает с детства. Последние две недели после простуды возникла умеренная боль в левом ухе, увели­чилось количество выделений из него, повысилась температура до 37,5°С. Не лечился. Вчера вечером появилась головная боль, повысилась температура, ухуд­шилось общее состояние, наблюдались кратковременные периоды потери сознания.

Отоскопически: в левом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с неприятным запахом, барабанная перепонка гиперемирована, в ее задне-верхнем квадранте имеется краевая перфорация, через которую определяется холестеатома. Выражена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положителен с обеих сторон. Глазное дно без особенностей.

Каков диагноз?

Определите план обследования для уточнения диагноза.

Задача 14. Больной 42 лет жалуется на сильную боль в левой половине головы, которая особенно беспокоит в последние дни, отсутствие аппетита, повторяющиеся приступы рвоты, не связанные с приемом пищи. Около 10 лет страдает заболеванием левого уха с понижением слуха. Периодически при переохлаждении появляется гноетечение из уха, иногда беспокоят боли. Полгода назад во время обострения отита больной отмечал головокружение, тошноту и резкое снижение слуха на левое ухо, сохраняющееся до настоящего времени.

Объективно: кожные покровы бледные с землистым оттенком. Язык обложен. Пульс 48 ударов в минуту. Больной вял, слезлив, заторможен, не может пра­вильно назвать показываемый ему предмет, не понимает обращенной к нему речи, не выполняет задания. Речь нарушена: многословен, неправильно строит предложения, неверно произносит отдельные слова. Определяются легкая ригидность затылочных мышц, положительный симптом Бабинского и легкое повышение глубоких рефлексов справа.

При отоскопии: слева умеренное количество гнойного отделяемого в слуховом проходе, по его удалении определяется дефект барабанной перепонки в верхне-заднем отделе, через который видны сочные грануляции. Сохраненные отделы барабанной перепонки умеренно гиперемированы. Пальпация области planum mastoideum слева болезненна. Явление застойного соска при осмотре глазного дна. Спинномозговая жидкость при пункции мутная, вытекает под давлением.

Каков диагноз?

Какова врачебная тактика?

Задача 15. Больной 25 лет доставлен в клинику с жалобами на головную боль, повышение температуры тела до 39°С, озноб, боль в левом ухе и гнойные выделения из него, снижение слуха. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха продолжается с детства. Лечился нерегулярно. Пять дней назад появились боль в левом ухе и головная боль, усилилось выделение гноя, в течение двух дней были ознобы. Состояние больного средней тяжести, кожные покровы землистого оттенка. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный при температуре 38°С.

Отоскопия: в наружном слуховом проходе гнойное отделяемое с запахом, барабанная перепонка гиперемирована, краевой дефект в задневерхнем квадранте, через который видны грануляции. Сосцевидный отросток не изменен, болезненность при пальпации по заднему его краю.

Шепотную речь воспринимает левым ухом на расстоянии 0,5 м, разговорную – с 1 м. Анализ крови: лейкоциты – 18х10⁹/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 18%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ – 52 мм/ч; протромбиновый индекс – 118%.

Каков диагноз?

Как лечить больного?

Задача 16. У больного 28 лет на фоне обострения левостороннего хронического отита появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, головокружение. После осмотра в поликлинике направлен в стационар для дообследования и лечения.

Объективно: больной вял, на вопросы отвечает неохотно, лежит на стороне больного уха. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Пульс 58 ударов в минуту, ритмичный. Температура 38,9°С.

При отоскопии: в левом слуховом проходе гнойные выделения. Барабанная перепонка гиперемирована. В верхне-заднем квадранте определяется дефект, через который видны грануляции и белые слоистые массы. При пальпации – болезненность в заушной области слева, болезненность при перкуссии затылочной кости.

Другие ЛОР-органы без отклонений от нормы. Левое ухо не слышит. Определяется горизонтальный нистагм при взгляде влево. Брадикинезия и адиадохокинез слева. При пальценосовой и коленно-пяточной пробах слева – интенционное дрожание. Мышечный тонус в левых конечностях снижен. Отклонение влево в позе Ромберга. Направление падения не меняется при изменении положения головы.

Каков диагноз?

Какова врачебная тактика?

Задача 17. Больной 18 лет, доставлен в приемное отделение больницы в тяжелом состоянии с жалобами на очень сильную головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, ощущение жара во всем теле, гноетечение из левого уха, снижение слуха. Оторея с детства. Последнее обострение началось бурно на фоне респираторного заболевания две недели назад. Появились обильные выделения из уха, снизился слух, повысилась температура до 39°С. Через неделю возникла головная боль, которая с каждым днем усиливалась, два дня назад присоединились тошнота и рвота.

Объективно: больной возбужден, беспокоен, лежит на боку с закрытыми глазами (раздражает свет). Герпетические высыпания над верхней губой. Пульс 98 ударов в минуту, температура тела 39,9°С. При неврологическом обследовании определяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Очаговой патологии не выявлено.

ЛОР-осмотр: легкая гиперемия слизистой оболочки полости носа и глотки.

При отоскопии: левое ухо – гнойные выделения в слуховом проходе, тотальный дефект барабанной перепонки, в барабанной полости гной, грануляции, кариес латеральной стенки аттика, холестеатомные чешуйки. Шепот правым ухом слышит на расстоянии 5 м, левым – около ушной раковины. В анализе крови определяется гиперлейкоцитоз 20х10⁹/л, нейтрофильный сдвиг влево. СОЭ – 50 мм/ч. При спинномозговой пункции получен мутный ликвор, вытекающий под повышенным давлением.

Каков диагноз?

Что нужно для его уточнения?

Какова лечебная тактика?

Задача 18. Больной 50 лет поступил с выявлениями правостороннего паралича лицевого нерва 3-дневной давности.

Отоскопически выявляется хронический эпитимпанит с частичным разрушением латеральной стенки аттика, что подтверждается рентгенологически.

Проба с зондированием аттика свидетельствует о наличии холестеатомы в надбарабанном пространстве.

Показано ли хирургическое вмешательство? В какие сроки?

Техника оперативного вмешательства?

Задача 19. В ЛОР-отделение вечером доставлен больной в тяжелом состоянии. Беспокоят сильные головные боли, рвота, пульс 40 уд. в мин. При обследовании отмечен парез лицевого нерва справа по периферическому типу; спонтанный крупно-размашистый нистагм, выражены менингеальные знаки и застойный сосок на глазном дне, адиадохокинез (правая кисть отстает). Тонус мышц правой руки снижен.

Из анамнеза выяснилось, что с детства страдает гноетечением из правого уха, в последний месяц отмечал усиление гноетечения из уха.

Отоскопия: В слуховом проходе гной, перфорация барабанной перепонки в заднее - верхнем квадранте, ход в аттик.

Диагноз?

Предполагаемый путь распространения инфекции?

Лечение? Тактика врача-отоларинголога.

Задача 20. В участковую больницу в тяжелом состоянии доставлен больной. Беспокоят сильные головные боли, от которых он периодически кричит; рвота, не связанная с приемом пищи. Пульс – 54 уд. в мин., речь больного замедлена. Отмечается амнестическая афазия.

При офтальмоскопии обнаружены застойные соски. При обследовании выяснилось, что у больного гноетечение из левого уха.

Отоскопия – перфорация барабанной перепонки в расслабленной части, холестеатома.

Диагноз?

Предполагаемые пути распространения инфекции?

Какое лечение следует провести?

Тактика врача участковой больницы.

Задача 21. В приемное отделение больницы доставлен больной. Положение вынужденное – голова запрокинута, ноги согнуты в коленях. Жалуется на сильную головную боль, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи. Гиперестезия на звук, на свет реагирует двигательным возбуждением. Выражены менингеальные знаки – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, температура тела 39°С.

Из анамнеза: страдает гноетечением из уха с детства. Обострение после ОРИ.

Отоскопия: перфорация барабанной перепонки тотальная, ход в аттик, холестеатома.

Спинномозговая пункция: ликвор мутный, белок 3,3%, цитоз – 40 тыс.

Диагноз? Тактика лечения?

Задача 22. Машиной скорой помощи в ЛОР-отделение доставлен ребенок 7 лет в тяжелом состоянии с жалобами на мучительную головную боль, усиливающуюся от шума, света, беспокоит также тошнота, неоднократно была рвота. Родители отметили, что 5 дней назад остро заболело левое ухо, ребенок стал хуже слышать.

Обьективно; положение ребенка вынужденное (согнутые ноги, запрокинутая голова), лицо бледное, страдальческое. Иногда появляется возбуждение, повышенная раздражительность. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Выявляются патологические рефлексы Гордона, Бабинского.

Отоскопия: выраженная гиперемия и отек барабанной перепонки слева, опознавательные пункты не определяются; справа барабанная перепонка не изменена.

Анализ крови: гемоглобин - 162 г/л, эритроцитов - 4,5х10¹²/л, лейкоцитов - l6,0xl0⁹/л, эозинофилов - 0, базофилов -1, палочкоядерных - 3, сегментоядерных - 67, лимфоцитов - 23, моноцитов - 6, СОЭ - 56 мм/час. Больному произве­дена спинномозговая пункция: жидкость мутная, давление 40 мм вод. ст., цитоз 2000 клеток за счет полунуклеаров (нейтрофилов), белка - 2,5%, сахара - 40 мг, хлоридов - 400 мг, высеялся стафилококк.

Глазное дно: застойный сосок зрительного нерва с обеих сторон.

Поставьте диагноз.

Какие дополнительные методы исследования необходимо провести ребенку? Какова должна быть тактика лечения?