ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО

Методические указания для обучающихся По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе

на тему:

Обследование больного и оформление истории болезни в оториноларингологическом отделении стационара

Дисциплина ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Специальность 31.05.01 - Лечебное дело

Курс 4

Семестр 8

Уфа-2023

Авторы:

1. Д.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Савельева Е.Е.

2. К.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Гусева Е.Д.

3. К.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Богоманова Д.Н.

Утверждено на заседании кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО 20.04.2023 г. Протокол № 8.

Тема. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СТАЦИОНАРА

Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. В стационаре история болезни – основной первичный документ, составляемый на каждого поступающего. История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются данные о состоянии пациента, проводимых диагностических и лечебных процедурах, поэтому история болезни имеет большое практическое, научное и юридическое значение.

История болезни, оформляемая обучающимся, - самостоятельная работа, в которой по определенной форме отражены сведения о находящемся в лечебном учреждении пациенте.

Цель изучения темы: освоить структуру истории болезни пациентов с заболеваниями ЛОР-органов и методику ее написания.

Задачи: отработать навыки общения с пациентом, провести объективное обследование пациента и дифференциальную диагностику заболевания, изучить и отразить в письменном виде методы обследования и лечения определенной ЛОР-патологии.

Обучающийся должен

знать:

анатомию и физиологию ЛОР-органов, клинические признаки, принципы работы с лобным рефлектором и инструментарием для осмотра ЛОР-органов; методы диагностики заболеваний ЛОР-органов, фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, используемых в ЛОР, основные программы пользователя персональным компьютером.

уметь:

• анализировать жалобы и анамнестические сведения;

• провести обследование больного с помощью физикальных методов исследования и оценить его общее состояние;

• провести осмотр ЛОР-органов;

• поставить предварительный диагноз в соответствии с МКБ-10;

• определить перечень необходимых дополнительных диагностических исследований для подтверждения (исключения) предполагаемого заболевания;

• сформулировать клинический диагноз.

Владеть:

- навыками обследования больного (наружный осмотр и пальпация носа и ОНП, регионарных лимфатических узлов глотки, гортани; пальпация передней и боковой поверхности шеи, гортани и ее хрящей; передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия, камертональные пробы, исследование дыхательной и обонятельной функции, исследование слуха и вестибулярных функций, расшифровка тональной пороговой аудиограммы, тимпанограммы, рентгенограммы, КТ околоносовых пазух);

- навыками постановки предварительного и развернутого клинического диагноза у оториноларингологического больного;

- навыками составления плана диагностических и лечебных мероприятий, выполнения врачебных действий при острых и ургентных состояниях в оториноларингологии.

Формируемые компетенции ОПК-5, ОПК-7 ПК- 5, ПК-6, ПК-8, ПК-10.

Содержание:

1. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для оформления истории болезни. Разбор схемы истории болезни.

2. Демонстрация преподавателем методики опроса и обследования пациента.

3. Самостоятельная аудиторная работа обучающихся под контролем преподавателя.

4. Самостоятельная внеаудиторная работа обучающихся.

5. Контроль конечного уровня усвоения темы.

Организация выполнения обучающимися истории болезни

1. Выполнение истории болезни является процессом, состоящим из нескольких этапов:

- организация работы обучающихся и подготовка к курации пациента,

- непосредственная курация пациента,

- работа обучающихся с результатами дополнительных методов обследования пациента,

- самостоятельная работа обучающихся с дополнительными источниками информации,

- оформление истории болезни;

- защита истории болезни и оценка в соответствии с установленными критериями.

2. Собственно курация пациента проводится, как правило, в палате оториноларингологического отделения лечебно-профилактического учреждения.

3. Время начала и окончания курации определяется преподавателем до начала курации.

4. Обучающийся выполняет историю болезни во время прохождения цикла по дисциплине и сдает преподавателю в установленные сроки.

5. При подготовке истории болезни за основу принимается схема истории болезни, изложенная в методической рекомендации кафедры.

Продолжительность оформления истории болезни: 6 ч.

Требования к оценке за историю болезни

Оценка за историю болезни осуществляется на основе принципа объективности, справедливости, анализа материала, изложенного в истории болезни.

При оценке преподаватель учитывает:

- знание фактического материала по программе;

- соответствие структуры истории болезни требованиям, изложенным в методической рекомендации кафедры;

- грамотность, логику и стиль написания истории болезни;

- аргументированность выбора и интерпретации данных дополнительного обследования, дифференциального диагноза и/или его обоснования, выбора лечения, назначения практических рекомендаций;

- уровень самостоятельного мышления;

- умение связывать теорию с практикой.

Требования к оформлению обучающимися истории болезни

История болезни должна быть напечатана на листах бумаги формата А4 (296*210 мм). Размер полей должен составлять: левого — 30 мм, правого - 10 мм, верхнего и нижнего — по 20 мм. Текст должен быть подготовлен в редакторе Microsoft Word. Шрифт - Times New Roman, размер - 14, междустрочный интервал- 1,5 Шрифт принтера должен быть четким, черного цвета. Выравнивание заголовков — по центру. Выравнивание основного текста - по ширине поля. Листы должны быть скреплены.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Оториноларингология: учебник для студ. мед. вузов/ 3-е изд., перераб. и доп./ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014 – 584 с.: ил.

Дополнительная:

2. Анатомия, физиология и методы исследования ЛОР-органов: Учебное пособие для обучающихся по аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работе/ сост.: Н.А.Арефьева, Е.Д.Гусева, Д.Н.Богоманова, Е.Е.Савельева. – Уфа, 2017. – 94 с.

3. Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 180 с.: ил.

4. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. – М.: Литтерра, 2012. – 336 с. (Серия «Практические руководства»)

5. Портенко Г.М. Практические умения по оториноларингологии: Методические рекомендации / Г.М.Портенко, М.С.Плужников, Г.В.Лавренова. – Санкт-Петербург: «Диалог», 2009. – 40 с.

6. Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. – 431 с.

7. Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха : учебник для студ. мед. вузов/ Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2003. – 320 с.

Образец оформления

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра оториноларингологии

(Зав. кафедрой – д.м.н. Савельева Е.Е.)

Преподаватель: ___________________ Ф.И.О.