Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4575_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

На смену тефлоновых протезов пришли полые полиэтиленовые трубки, а затем был разработан поршень, изготовленный из тефлона [80]. В 1960 году H.F. Schuknecht [140] разработал протез из стальной проволоки и жировой ткани, чтобы обеспечить как необходимость полного закрытия преддверия, так и реконструкцию звукопроводящего аппарата среднего уха.

Одной из таких методик является лазерная стапедопластика (ЛС), впервые выполненная Rodney C. Perkins в 1978 году [129]. С тех пор множество лазеров с разными длинами волн и, соответственно, с различными оптическими свойствами было использовано для стапедопластики: аргоновый, КТР, СО2, эрбиевый, гольмиевый, тулиевый, диодные лазеры 0,81 и 0,98 мкм. В отечественной современной медицинской литературе встречается множество научных трудов, посвященных вопросам усовершенствования хирургического лечения отосклероза с использованием различных лазерных систем [8, 17, 27, 61]. Преимуществом лазеров является отсутствие прямого механического воздействия на стремя, что практически полностью исключает его вывих. Однако, лазерный луч вызывает термическое, а также звуковое воздействие на стремя, что потенциально может привести к травме волосковых клеток внутреннего уха с нарушением слуховой

и вестибулярной функций. Излучение лазеров, пригодных для использования в отохирургии, не должно проникать глубоко в перилимфу, вызывая ее нагрев, и при этом должно быть эффективным в абляции костной ткани [70]. В связи с осуществлением лазерного воздействия на область подножной пластины стремени, к которой прилежит тимпанальная часть канала лицевого нерва, необходимо снижать длительность воздействия и теплопередачу к окружающим структурам во избежание термического повреждения лицевого нерва.

Воздействие лазера на ткань зависит от его длины волны, которая определяет степень поглощения в различных биологических тканях, а также от продолжительности, плотности энергии излучения. Относительно низкая плотность энергии излучения и большая продолжительность применения приводят к коагуляции белков и карбонизации ткани, тогда как лазерное излучение с высокой плотностью энергии и короткой длительностью импульса в диапазоне нано- или микросекунд приводит к быстрому переносу энергии и к мгновенному переходу компонентов ткани из жидкой или твердой фазы в газовую фазу. Этот эффект обозначен как фотоабляция. Поскольку время воздействия очень короткое, теплопроводность к соседним тканям минимальна. Ткань удаляется с незначительными или нулевыми предельными эффектами, такими как коагуляция или карбонизация [92].

При выполнении лазерной стапедотомии кость должна быть эффективно удалена без повреждения нижележащих структур. Основными механизмами травмы структур внутреннего уха при использовании лазерного излучения могут быть:

4. Продукты, возникающие в результате термического воздействия на ткани,

стапедопластики, как рассечение сухожилия стремянной мышцы и задней ножки стремени [7].

К настоящему времени проведено достаточное количество экспериментальных исследований, которые в целом указывают на безопасность лазерной перфорации стремени при соблюдении правильных режимов [92, 104, 133]. Накоплен также значительный клинический опыт, в основном, с использованием карбондиоксидного (CO2) лазера [5]. Несмотря на хорошие функциональные результаты лазерной стапедопластики, малое количество осложнений, преимущество её над традиционной поршневой стапедопластикой остается дискуссионным вопросом [66, 158]. Возможно, сложность заключается в слишком большом разнообразии лазеров и отсутствии четко разработанных методик для каждого из них. Пожалуй, об устоявшейся методике и стандартных режимах воздействия можно говорить только применительно к СО2 лазеру [5, 104, 152, 162]. Излучение CO2-лазера находится в инфракрасном спектре с длиной волны от 9,6 до 10,6 мкм. Относительно большая длина волны означает, что он легко поглощается водой, а следовательно, подлежащие ткани защищены от его воздействия [66]. S.G. Lesinski и A. Palmer (1989) продемонстрировали, что при маленькой экспозиции CO2-лазера в импульсном режиме, вырабатываемое тепло, как правило, рассеивается в перилимфе до достижения вестибулярной мембраны [104, 162]. Однако, его недостатком является дистанционное воздействие на ткани, что затрудняет работу в среднем ухе.

Несмотря на экспериментальное обоснование данных режимов, в серии клинических наблюдений P.K. Parida [127] было несколько случаев вероятного термического повреждения внутреннего уха после лазерной стапедотомии, а также случай пареза лицевого нерва.

(энергия одного импульса – 850 Дж/см

), мотивируя это тем, что основной

воздействия сокращает время теплопередачи. Математические расчеты, а также

серия представленных авторами клинических наблюдений, несмотря на

Однако, недостатком данного метода является возможность повреждения

пигментированных клеток нейроэпителия в результате поглощения ими лазерной

Продолжая анализировать современные тенденции в медицине и, в

старые и, казалось бы, забытые знания могут служить источником познания и

должны быть способными принимать эти изменения. Как Говард Хаус однажды

сказал Юлиусу Лемперту: «Изменения постоянны, и счастливы те, кто может

меняться вместе с ними».

2.1 Материал и методы экспериментальнойF части исследования

Экспериментальное исследование было проведено на базе научно-

исследовательского центра Первого Санкт-Петербургского государственного