Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1008_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Раздел VIII

804 Травматология

В подобных случаях активные и пассивные движения причиняют ребенку сильную боль, в связи с чем может возникнуть подозрение на перелом кости.

Лабораторные и инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз при подозрении на перелом.

Лечение

При ушибах мягких тканей лечение состоит в создании покоя поврежденной части тела или сегмента конечности, чего достигают постельным режимом или кратковременной иммобилизацией.

Для уменьшения отека и остановки кровотечения в первые сутки к области ушиба прикладывают пузырь со льдом. Конечность бинтуют от периферии к центру.

В период рассасывания отека и гематомы применяют тепловые процедуры (сухое тепло, теплые ванны, УВЧ-терапию др.). Для ускорения сроков инволюции отеков, гематом целесообразно с 2–3-х суток использовать для местного применения согревающие мази, растворы, обеспечивающие улучшение местной микроциркуляции и оказывающие в том числе местное обезболивающее действие (Траумель C♠, арники настойка гомеопатическая, троксерутин, нестероидные противовоспалительные средства).

При значительных подкожных гематомах целесообразно выполнить пункцию с аспирацией содержимого, соблюдая все правила асептики во избежание инфицирования. После пункции накладывают давящую повязку.

При подкожных разрывах мышц или растяжении связок создают покой поврежденной конечности наложением гипсовой лонгеты сроком на 7–14 дней с последующими физиотерапией и лечебной гимнастикой.

61.2. Раны

Определение

Раной называют нарушение целостности кожного покрова и слизистых оболочек с повреждением подлежащих тканей.

Классификация

Раны классифицируют по нескольким признакам.

•• По обстоятельствам травмы раны делят на хирургические (операционные), боевые и случайные.

•• По виду ранящего орудия и механизма повреждения различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные (пулевые, осколочные).

•• По отношению к полостям тела (черепной, грудной, брюшной, суставной):проникающие и непроникающие;с повреждением или без повреждения внутренних органов.

•• По характеру раневого канала:сквозные;касательные;

слепые (для них характерно наличие инородного тела на дне раны).

•• По анатомическому признаку:ранения мягких тканей;

ранения с повреждением магистральных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов.

Повреждения мягких тканей 805

•• По количеству повреждений у одного больного:одиночные;множественные.

•• В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры:асептические;бактериально загрязненные;

инфицированные;гнойные.

Для определения стадии течения раневого процесса и выбора метода лечения целесообразно пользоваться классификацией М.И. Кузина (1977):

•• I — фаза воспаления, состоящая из двух периодов: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;

•• II — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

•• III — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ран складывается из изменений общего состояния пострадавшего и последствий повреждения мягких тканей.

Оценка общего состояния пострадавшего, уточнение диагноза, коррекция нарушений гемодинамики, комплекс противошоковой терапии, определение объема кровопотери и кровезамещения, показаний и сроков выполнения операции и выбор обезболивания составляют организационные мероприятия, проводимые совместно с анестезиологом-реаниматологом, в итоге которых определяют сроки начала и объем первичной хирургической обработки.

При клинической характеристике раны учитывают состояние ее краев и окружающих тканей. Различают линейные, рваные, размозженные и скальпированные раны, а также осаднения с ушибом мягких тканей.

•• Чем острее предмет, которым нанесена травма, и короче время соприкосновения, тем меньше бывают повреждены края раны независимо от глубины поражения.

•• Раны от воздействия тупым предметом сопровождаются выраженным разрушением их краев и большой площадью распространения. Они характеризуются сильными болями и кровотечением, что может приводить к развитию шока.

•• Осаднения и поверхностные ранения кожи, возникающие при скользящем падении, соприкосновении с землей или дорожным покрытием при наезде автотранспорта, хотя и не сопровождаются кровотечением, но вызывают сильный болевой синдром.

В части случаев механизм травмы, ее локализация и характер образовавшейся раны требуют тщательного обследования пострадавшего, чтобы исключить повреждения жизненно важных органов.

Лечение

Объем оперативного вмешательства, носящего название «хирургическая обработка раны», зависит от характера и локализации повреждения. Если операцию выполняют по первичным показаниям, ее следует определить как первичную хирургическую обработку.

•• Полная первичная хирургическая обработка включает: туалет раны с промыванием растворами антисептиков, ультразвуковую кавитацию и другие способы; рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, тщательный гемостаз; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений с использованием остеосинтеза, пластики сухожи-

61 Глава

Раздел VIII

806 Травматология

лий, сосудов и нервов. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объеме. Нередко приходится ограничиться рассечением раны и удалением лишь основных очагов некроза. В таких случаях говорят о частичной хирургической обработке раны.

•• Ранней считают хирургическую обработку, выполняемую в первые часы (до 24 ч) после травмы. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний целесообразно в течение 1–2 сут провести подготовку больного (противошоковая, антибактериальная терапия и др.), а затем выполнить отсроченную хирургическую обработку раны.

•• Поздней первичной хирургической обработкой называют оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют на основании клинических данных. Операция заключается в раскрытии раневого канала и затеков, удалении некротизированных тканей, раневого детрита, гноя и в дренировании. Если первичной хирургической (ранней и поздней) обработки оказалось недостаточно (то есть она была выполнена неадекватно или развились осложнения: гнойные затеки, некроз, кровотечение и т.д.), по показаниям предпринимают вторичную хирургическую обработку.

В момент хирургической обработки иссечение мягких тканей у детей проводят более экономно, чем у взрослых, однако отдают предпочтение полному иссечению краев раны с последующим глухим швом.

Во всех случаях ранения кожного покрова невакцинированным детям вводят профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки, а привитым — противостолбнячный анатоксин в соответствии с инструкцией.

При гладком течении послеоперационного периода швы снимают на 7–8-й день, однако в местах, где кожа подвергается постоянному механическому воздействию, лучше еще в течение 3–4 дней сохранять иммобилизацию и швы.

При обширных скальпированных ранах с отслойкой кожи и подкожно-жировой клетчатки выполняют обработку по способу Красовитова.

Для лечения обширных инфицированных и длительно не заживающих ран можно с успехом применять гипербарическую оксигенацию, терапию лучами лазера и т.д.

61.3. Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Коды по МКБ-10

S63.4. Травматический разрыв связки пальца на уровне пястно-фалангового и межфалангового сустава(-ов).

S63.6. Растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата на уровне пальца.

61.3.1.Повреждения сухожилий кисти у детей

Всвоей практике большинство детских хирургов сталкиваются с травмами кисти. Понимание особенностей данного вида травм, возможности повреждения анатомически значимых структур позволяет своевременно оказывать квалифицированную помощь детям, улучшать косметические и функциональные результаты лечения пациентов с повреждениями сухожилий кисти.

Заболеваемость

Повреждения мягких тканей 807

100 000 детей (младше 16 лет). Пиковый возраст — 7 лет. Соотношение повреждений у мальчиков и девочек — 3:1,8.

Наиболее частые причины данных повреждений — резаные раны осколками стекла, ножом, острой кромкой металлического забора. Как и у взрослых, наиболее распространены повреждения во второй зоне (проксимальная граница представлена дистальной ладонной складкой, а дистальная — основанием средней фаланги), чаще травмируется мизинец. Частота сопутствующего повреждения пальцевого нерва составляет 36–58%.

Диагностика

Диагностика повреждений сухожилий кисти и пальцев у детей чрезвычайно сложная. Главным образом, это связано с отсутствием адекватного взаимодействия ребенка с врачом. Диагностически эффективным может быть наблюдение за ребенком в покое и во время игры, что позволяет выявить и оценить активные движения пальцев кисти. Дети с застарелыми повреждениями сухожилий могут маскировать дефицит движений поврежденного пальца за счет смежных, производя впечатление нормального активного движения. Эта уловка, называемая мобилизацией, может первоначально ввести в заблуждение и родителей, и врачей.

Поздняя диагностика повреждений сухожилий у детей составляет 15–30%. Риск запоздалой диагностики и лечения велик у детей младше 6–8 лет с небольшими поверхностными, не кровоточащими ранами. При обильном кровотечении из раны родители чаще обращаются за квалифицированной медицинской помощью, тем самым снижая вероятность упущения диагноза. При любых открытых повреждениях кисти необходима настороженность в отношении повреждений анатомически важных структур, в том числе сухожилий. Выпадение функции сгибания или разгибания пальцев кисти грозит резким снижением качества жизни ребенка, трудностями самообслуживания и социальной адаптации.

Осмотр начинается с оценки кисти в покое. В норме расслабленные пальцы кисти образуют так называемый каскад — положение с некоторым сгибанием, присутствующим во всех суставах пальцев, что обусловлено преобладанием тонуса мышц сгибателей над разгибателями. Нарушение каскада пальцев кисти в большинстве случаев свидетельствует о повреждении сухожилий и заметно невооруженным глазом. Нередки закрытые повреждения сухожилий пальцев кисти, когда ненарушенная целостность кожного покрова может легко сбить врача с толку. Именно поэтому чрезвычайно важно проводить тщательный осмотр. При полном повреждении сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей палец находится

вположении разгибания в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя палец разогнут

вдистальном межфаланговом суставе с остаточным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе. Также высокой диагностической ценностью обладает тест эффекта тенодеза, который можно выявить с помощью пассивного сгибания и разгибания запястья. Проведение этого теста требует адекватной кооперации больного с врачом.

Внорме при пассивном разгибании в лучезапястном суставе будет наблюдаться увеличение сгибания всех пальцев. Заподозрить повреждение сухожилия можно при отсутствии или уменьшении сгибания в суставах пальца. Пассивная экскурсия сухожилий сгибателя может быть выполнена сжатием их в дистальном предплечье. И снова при отсутствии или уменьшении сгибания предполагают полное повреждение сухожилий сгибателей.

Вцелях оценки наличия костно-травматических повреждений и инородных тел показана рентгенография кисти в прямой и боковой проекциях. УЗИ эксперт-

ного класса является одним из самых информативных инструментальных методов

61 Глава

Раздел VIII

808 Травматология

диагностики повреждений сухожилий пальцев кисти, однако при свежих повреждениях сухожилий, как правило, не применяется и имеет ограниченную диагностическую значимость у неконтактных детей. МРТ — метод, набирающий обороты в диагностике повреждений сухожилий кисти, но уступающий ультразвуковому по диагностической ценности, экономическим соображениям и требующий общей анестезии у детей раннего возраста.

При повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти нередко нарушается целостность сосудисто-нервных пучков. Это отражается на соответствующих нарушениях микроциркуляции и иннервации дистальных отделов пальцев. Для оценки этих нарушений проверяют капиллярную реакцию мягких тканей дистальных фаланг пальцев (оценивается скорость наполнения ногтевого ложа после надавливания на ногтевую пластинку). Также в оценке кровотока в области пальцев кисти может помочь допплерография.

Выявление повреждения пальцевых нервов практически невозможно, если ребенок не контактен и не сотрудничает с врачом. Такие рутинные методы, как исследование тактильной чувствительности, двухточечный дискриминационный тест, у детей могут не работать.

Существуют методы косвенной оценки повреждения пальцевых нервов. Погружение кисти в воду комнатной температуры до сморщивания кожи. Иннервируемая кожа сморщивается, область гладкой кожи указывает на вероятное повреждение нерва. При застарелых повреждениях сухость и трофические изменения указывают на сенсорные расстройства нерва.

Таким образом, при открытых травмах в проекции сосудисто-нервных пучков необходима настороженность в отношении их повреждения.

При повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти, как правило, возникает соответствующая деформация пальца в положении сгибания, а также ограничение или выпадение разгибания пальца дистальнее зоны повреждения.

Лечение

В1963 г. Entin заявил, что хирургия сухожилий сгибателей у детей более трудная и требовательная, чем у взрослых, и требует особого внимания при работе с тканями, поскольку структуры очень нежные. Ряд авторов также высказывались за то, что такие операции должны выполнять обученные кистевые хирурги.

Операции на кисти всегда следует выполнять в бескровной зоне с наложением турникета или жгута, с использованием высококачественных инструментов и оптического увеличения.

При свежих повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти показано выполнение их первичного шва.

Доступ к сухожилиям сгибателей осуществляется через имеющийся раневой дефект, а также для удобства и полноценности ревизии и дальнейших манипуляций необходимо выполнять дополнительные разрезы зигзагообразной формы. Для того чтобы обнажить сухожилия, можно создавать окна во влагалищах сухожилий с помощью L-образного разреза. Следует сохранить целостность кольцевидных связок А2 и А4.

Взависимости от размера сухожилия может быть применен четырехили двунитевой шов с использованием нити 4/0. Адаптирующие швы должны выполняться нитью одного размера, меньшим, чем основной шов (от 5/0 до 7/0). Более предпочтительны режущие иглы, так как меньше его травмируют, чем круглые.

Применение двунитевого или многонитевого шва зависит от размера сухожилия. При очень маленьком размере сухожилия применение четырехнитевого шва невозможно. У детей старшего возраста возможно выполнение четырехили

Повреждения мягких тканей 809

шестинитевого шва. Основной принцип — достижение максимальной прочности при небольшой площади шва.

По завершении операции следует осуществить сгибание и разгибание пальца, чтобы удостовериться в беспрепятственном скольжении сухожилия в фиброзносиновиальном канале. Иногда выполняется частичное иссечение неподатливых концов связок А4 или А2, создающих препятствие при прохождении через них зоны сухожильного шва.

Впервой зоне без достаточной длины дистальной культи сухожилия восстановление его может быть осуществлено путем реинсерции — фиксации проксимального конца к месту прикрепления с помощью нерассасывающегося шовного материала.

При повреждениях сухожилий сгибателей во второй зоне производится шов сухожилия глубокого сгибателя, сухожилие поверхностного сгибателя иссекается.

Впослеоперационном периоде проводится иммобилизация пальцев и кисти в течение 6 нед с ранней разработкой активных и пассивных движений под врачебным контролем.

Если давность повреждения составляет более 1 нед, то родителям и пациенту следует сообщить о возможной необходимости пластики сухожилия. В то же время

вряде случаев застарелых повреждений сухожилий сгибателей первичный отсроченный шов приносит хорошие результаты.

При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей со значительным рубцеванием, когда первичный шов сухожилия невозможен, необходима пластика сухожилия. Если система связок не повреждена и нет контрактуры суставов, возможна одноэтапная пластика с использованием сухожилия длинной ладонной мышцы

вкачестве аутотрансплантата. При выраженном повреждении связок, рубцовом процессе необходима двухэтапная пластика сухожилий.

Первый этап заключается в реконструкции кольцевидных связок, имплантации сухожильного стента для формирования фиброзно-синовиального канала. После первого этапа необходима разработка пассивных движений оперированного пальца в течение 3 мес.

Второй этап заключается в пересадке сухожильного аутотрансплантата на место отсутствующего сухожилия с вынесением сухожильного шва из зоны фиброзно-синовиального канала.

Успешно проведенное оперативное вмешательство составляет 40–50% успеха лечения. В послеоперационном периоде на первый план выходят физиотерапевтические и реабилитационные мероприятия. Они направлены на снижение отека, минимизацию рубцового процесса, разработку активных и пассивных движений оперированного пальца. Все описанные мероприятия рекомендуется выполнять под тщательным контролем врача-реабилитолога, а также оперирующего хирурга. Важна высокая степень мотивации ребенка к достижению максимального объема движений.

Тактика лечения детей с повреждениями сухожилий разгибателей во многом аналогична таковой у взрослых. При свежих закрытых повреждениях сухожилий разгибателей в области дистального межфалангового сустава хорошо зарекомендовал себя консервативный метод лечения. Он заключается в иммобилизации пальца в положении разгибания в дистальном межфаланговом суставе на срок не менее 6 нед.

Открытые повреждения сухожилий разгибателей, ассоциированные с переломами фаланг пальцев, а также застарелые повреждения рекомендуется корректировать хирургическим путем. Оперативное лечение включает шов сухожилия, иммобилизацию пальца в положении разгибания на срок от 4 до 6 нед. В ряде

61 Глава

Раздел VIII

810 Травматология

случаев лечение может быть дополнено интрамедуллярным остеосинтезом пальца металлической спицей в положении разгибания.

Лечение детей с повреждениями сухожилий кисти является узкоспециализированным, требует высокой квалификации, опыта хирурга, оснащения операционной микроскопом, микрохирургическим инструментарием и шовным материалом.

От детского хирурга требуется настороженность в отношении повреждения сухожилий кисти у детей, а также ассоциированных костно-травматических повреждений и нарушений целостности сосудисто-нервных пучков. При любом сомнении необходимо направлять ребенка в специализированное лечебное учреждение.

61.4.Повреждения сосудов

61.4.1.Травма сосудисто-нервного пучка

Травма сосудисто-нервного пучка — тяжелое сопутствующее повреждение при переломах костей конечностей, наблюдаемое у детей.

Классификация

Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы:

•• полный анатомический перерыв;

•• частичный анатомический перерыв;

•• внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматическая невропатия).

Клиническая картина и диагностика

В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечают функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва. В дальнейшем проводимость по нерву восстанавливается за счет рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции. В некоторых случаях полного восстановления не происходит вследствие формирования эндоневральных рубцов на месте бывших кровоизлияний. Таким образом, возможны повреждения нерва различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функций нерва в первые 2–3 нед после травмы нельзя считать доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечают при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов (рис. 61.1). При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне — на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид обезьяньей лапы. При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдают висячую кисть с выпадением чувствительности на тыле медиальной стороны кисти.