Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4487_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
https://t.me/med1917
Мы получили довольно низкие результаты чувствительности и
специфичности КТ в выявлении холестеатомы, вероятно, из-за того, что большое
количество верифицированных гистологически и интраоперационно пациентов
были с рецидивными процессами, где нет таких четких лучевых КТ критериев
наличия холестеатомы. Таких, как описаны для впервые выявленного
холестеатомного отита: деструкция стенок и ремоделирование барабанной
полости, деструкция и смещение косточек среднего уха [234].
Ограничения КТ частично продемонстрированы на рисунках 4 и 5.
Подозрение на холестатому при МРТ существенно информативнее, чем
подозрение при КТ. RR холестатомы при подозрении при МРТ по сравнению с КТ
составило 1,19 [95%ДИ 1,09; 1,34], OR = 3,75 [95%ДИ 35,71; 207,1], р = 0,0002.
Исходя из полученных нами результатов, чувствительность и
специфичность метода МРТ в выявлении холестеатомы существенно превосходит
чувствительность и специфичность КТ, особенно в части послеоперационных
исследований, что имеет корреляцию с большинством литературных данных [64].
Даже при явных КТ признаках наличия холестеатомы, таких как
ремоделирование барабанной полости, латерализация косточек среднего уха и их
кариозные изменения, в ряде случаев не подтверждается интраоперационными
данными и гистологическим заключением. Даже схожая КТ картина костной
деструкции в одном случае является признаками холестеатомного процесса, а в
другом – хронического воспаления без наличия холестеатомы (рис. 6,7).
При анализе ложно отрицательных результатов МРТ наиболее часто
встречалась ситуация с эвакуацией холестеатомы из барабанной полости. В том
случае, если в промежутке времени между выполнением КТ и МРТ исследований
пациенту производились какие-либо лечебные манипуляции, в отдельных случаях
холестеатома полностью эвакуировалась из барабанной полости через
перфорацию барабанной перепонки и не определялась на МРТ. При этом на КТ
были признаки наличия холестеатомы., а при последующем МРТ в барабанной
полости не было патологического субстрата (рис. 8).
82
А
Б
Рисунок 4. КТ, правое ухо, а – аксиальный скан, б – фронтальная реконструкция. Хронический
правостоонний средний отит. По данным КТ – нет ремоделирования барабанной полости,
деструкции и смещения косточек, скутум сохранен, Данных за холестеатому нет
.
В
Г
Рисунок 4 продолжение. Тот же пациент, на МРТ был выявлен очаг высокого МР сигнала, который
при слиянии локализовался в области пространства Пруссака (В – фронтальная реконструкция, Г –
аксиальная проекция). Холестеатома Пруссакова пространства (стрелки).
https://t.me/med1917
83
А
Б
Рисунок 5. А,Б – два разных пациента с похожей картиной деструкции на уровне верхних отделов
пирамиды (стрелки). В обоих случаях на КТ подозревается инфралабиринтная холестеатома.
В
Г
Рисунок 5. продолжение В,Г – те же пациенты, МР исследование. В первом случае (В –
постконтрастное Т1ВИ) это фиброзные изменения (отсутствие ограничения диффузии, накопление
контрастного препарата на отсроченном постконтрастноомм Т1ВИ) (стрелка), во втором, Г –
холестеатома (слияние изображений ДВИ и КТ) – стрелка.
https://t.me/med1917
84
А Б В
Рисунок 6. А –КТ, фронтальная реконструкция, Б – КТ, аксиальный скан, В –слияние КТ и ДВИ МРТ.
При КТ – признаки ХГСО. Латерализация косточек среднего уха и узурация их по медиальной
поверхности (тело наковальни и головка молоточка) – классические КТ признаки хлестеатомы (А и Б,
стрелки). На МРТ (В) и в последующем при оперативном лечении холестеатома не подтверждена.
А Б В
Рисунок 7. А, Б – КТ, аксиальный скан, В –. МРТ ДВИ. При КТ – справа специфические лучевые
признаки холестеатомы отсутствуют: косточки и барабаннмя полость без признаков смещения и
деструкции. На МРТ (В) и в последующем при оперативном лечении подтверждена холестеатома
медиальных отделов барабанной полости.
https://t.me/med1917
85
А
Б
Рисунок 8. А – КТ, аксиальный скан, Б – фронтальная реконструкция. Справа - признаки костной
деструкции, ремоделирование барабанной полости, расширение адитуса. Кариес и дислокация
косточек среднего уха. Признаки холестеатомы, она видна как образование с неровным подрытым
свободным краем (стрелки).
В
Г
Рисунок 8, продолжение, тот же пациент, МР исследование, В-ДВИ в1000, Г – Т2ВИ. Через 1 месяц
при МРТ исследовании – ограничения диффузии не отмечается (В), в полости никакого субстрата не
визуализируется (Г, стрелка),. В анамнезе после КТ – туалет уха, холестеатома эвакуирвалась через
наружный слуховой проход.
https://t.me/med1917
86
Локализация
Холестеатома подтверждена
Нет, N (%)
Да, N (%)
Барабанная полость без уточнения
10 (5,4%)
175 (94,6%)
Барабанная полость с точной
локализацией
Мезотимпанум
3 (7,9%)
35 (92,1%)
Гипотимпанум
-
21 (100%)
Аттик без уточнения
7 (4,2%)
158 (95,8%)
Адитус
1 (25%)
3 (75%)
Антрум
6 (5,4%)
106 (94,6%)
Аттик с точной локализацией
Латеральная стенка аттика
2 (2%)
96 (98%)
Медиальная стенка аттика
4 (3,6%)
108 (96,4%)
Передняя стенка аттика
4 (3,4%)
112 (96,6%)
Задние отделы аттика
2 (2%)
96 (98%)
Крыша аттика
3 (2,9%)
102 (97,1%)
Иная - 34 (100%)
https://t.me/med1917
3.2 Частота выявления подтверждённых холестеатом в различных
локализациях
Были проанализированы локации, с наиболее часто и, напротив редко
встречаемыми холестеатомами. При этом барабанная полость была разделена на
несколько областей: мезотимпанум, гипотимпанум барабанной полости, антрум,
адитус, аттик. В аттике отдельно рассматривались такие локализации, как
латеральная стенка, медиальная стенка, передняя стенка, задние отделы и крыша
(табл. 15).
Таблица 15. Распределение пациентов с подтверждённой холестеатомой в
зависимости от ее локализации.
87
1,5%
52,8%
0,5%
87,9%
79,4%
48,2%
54,3%
56,3%
48,2%
51,3%
17,6%
10,6%
17,2%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Адитус
Антрум
Крыша антрума
Барабанная полость
Аттик
Латеральная стенка аттика
Медиальная стенка аттика
Передняя стенка аттика
Задние отделы аттика
Крыша аттика
Мезотимпанум
Гипотимпанум
Иная
Доля пациентов, проценты
https://t.me/med1917
Помимо частоты встречаемости, считали и процент ошибок, имевшейся в
каждой локализации. Таким образом, наиболее «сложными» в плане диагностики
предсказуемо оказались следующие отделы: адитус и антрум, в барабанной
полости – это медиальная и передняя стенки. Относительно большая доля
отрицательных значений (ложноположительных результатов) в мезотимпануме в
том числе может объясняться тем, что у послеоперационных больных, в месте
выполнения тимпано- и оссикулопластики из-за большого количества различных
по характеристикам тканей в небольшой анатомической области фиксируется
более частая локализация артефактов.
На рисунке 9 представлена частота встречаемости различных локализаций
среди 199 морфологически подтверждённых холестеатом.
Рисунок 9. Частота различных локализаций среди у 199 случаев морфологически
подтверждённых холестеатом.
Как видно из таблицы и рисунка, наиболее часто встречались холестеатомы,
локализованные в барабанной полости. Если рассматривать более точную
локализацию, то на первом месте – передняя и медиальная стенка аттика, а самая
88
А Б В
Рисунок 10. Слияние КТ и ДВИ МРТ изображений А – аксиальная плоскость, Б –фронтальная
плоскость, В – сагиттальная плоскость. При слиянии КТ и МРТ изображений хорошо виден очаг
ограничения диффузии, расположенный в нетипичном месте для рецидива холестеатомы, в
мезотимпануме барабанной полости (стрелки). Остальная часть послеоперационной полости – без
признаков наличия рецидива На изображении хорошо видно взаимоотношение холестеатомы с
тимпанальной частью канала лицевого нерва, крышей и костным лабиринтом.
https://t.me/med1917
редкая локализация холестеатомы – непосредственно адитус мезо- и
гипотимпанум.
Сложности топической диагностики холестеатомы, согласно нашим
данным, наглядно представлено на рисунке 10.
Также сложными для дифференциальной диагностики по данным КТ были
нетипичные локализации, где требовалось исключение другой, в том числе
опухолевой патологии (рис. 11 и 12). Это, например, нижние отделы барабанной
полости, область костного лабиринта, тегменальные клетки сосцевидного
отростка, там, где костная деструкция и наличие признаков дополнительного
образования приводят к развернутому дифференциально-диагностическому ряду.
89
А
Б
В
Г
Рисунок 11. Совмещенные КТ и МР изображения. А, Б –фронтальная проекция, В –аксиальная
проекция, Г –аксиальная проекция, увеличенное изображение. Видно нетипичное и достаточно редко
встречаемое место локализации холестеатомы – в гипотимпанум барабанной полости с
распространением в сторону луковицы яремной вены (стрелки). Локализация крайне сложна из за
близости канала внутренней сонной артерии (пунктирная стрелка). Заподозрить холестеатому удалось
по данным МРТ, оценить состояние канала ВСА – на совмещенных изображениях.
https://t.me/med1917
Несмотря на то, что при МРТ не оцениваются костные структуры, тем не менее,
заподозрить фистулу по данным МРТ было можно. Из выявленных на МРТ
подозрений на фистулу совпало 98 % Фистула определялась как отсутствие
сигнала от контура латерального полукружного канала, и хорошо
визуализировалась только на фоне субстрата, заполняющего барабанную полость
(рис. 13).
90
А
Б
Рисунок 12. Совмещенные КТ и МР изображения А, Б – аксиальная проекция Видно нетипичное и
достаточно редко встречаемое место локализации холестеатомы – в костном лабиринте (стрелки). По
МРТ мы можем оценить состояние интраканальных порций 7-8 пар ЧМН, по совмещенным
изображениям – положение холестеатомы относительно дна внутреннег
о слухового прохода и
структур внутреннего уха.
https://t.me/med1917
Из остальных отделов костного лабиринта можно было заподозрить
наличие фистулы базального завитка улитки. Другие отделы костного лабиринта
оценивать о данным МРТ на предмет ликворной фистулы было крайне
затруднительно. Также по данным МРТ нам встречалось изменение МР сигнала
на Т2ВИ от структур внутреннего уха, что было обусловлено формированием
фиброза либо кальциноза при длительно существующих фистулах.
Дифференциальный диагноз с проявлениями острого лабиринтита
осуществлялась после внутривенного введения контрастного препарата и
основывалась в том числе на наличие клинических проявлений.
Данные о наличии или отсутствии ликворных фистул, а также
фиброзирования прилежащих к фистуле отделов внутреннего уха были крайне
важной информацией перед оперативным лечением
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана