Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1701 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

163 Кб

Скачать

☆

■

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Оценка прогностических критериев развития послеоперационных осложнений резекции печени при ее очаговых заболеваниях

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Суббот Владислав Сергеевич –

заместитель главного врача

по организационно-методической

работе кафедры онкологии,

радиотерапии и реконструктивной

хирургии, ФГАОУ ВО Первый

МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздрава России (Сеченовский

Университет) (Москва, Российская

Федерация)

E-mail: metricspace@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-7834-

7819

Ключевые слова:

печень; резекция печени;

послеоперационное

осложнение;

прогностические

критерии;

периоперационное

планирование

Суббот В.С.1, Семенков А.В.

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Мо-

сковский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной

научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, Российская Федерация

1, 2

, Тульских Д.А.

Уровень заболеваемости очаговыми образованиями печени и ее прогнозируемый рост в будущем, а также актуальность метастатического поражения предполагают увеличение количества резекций печени и побуждает к развитию данного направления. Улучшить качество и результаты лечения, в том числе за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, поможет персонализированный подход в определении тактики лечения пациента. Реализовать данный подход можно, исследуя предикторы послеоперационных осложнений.

Цель – cформулировать прогностические критерии развития послеоперационных осложнений. Материал и методы. В соответствии с критериями включения, невключения и исключения для

исследования были отобраны 66 пациентов. Все они перенесли резекцию печени различного объема. Далее для оценки прогностических критериев были определены зависимые и независимые переменные. Для каждой независимой переменной рассчитаны отношение шансов (odds ratio, OR – отношение рисков, шансов) и уровень значимости (p). Факторы риска оценивали на дооперационном, операционном и послеоперационном этапах. Результаты. Общими для всех оказались следующие факторы риска: до операции – уровень АСТ (30–38,7 ед/л, р<0,05), уровень ПТИ (80–92%; р<0,05), фибриногена (3,98–5,74 г/л; р<0,05); в 1-е сутки после операции – уровень АСТ (346–741 ед/л; р<0,05), уровень общего билирубина (27,5–30 мкмоль/л; р<0,05). Помимо показателей лабораторной диагностики, достоверными критериями стали продолжительность операции (315–390 мин; р<0,05), интраоперационная кровопотеря (330–740 мл; р<0,05), интра- и послеоперационная трансфузия компонентов крови (р<0,02), резекция 3 сегментов и более (р<0,05). Заключение. Результаты исследования показали, что возраст пациента, объем хирургического пособия, продолжительность операции и интароперационная кровопотеря, а также трансфузия компонентов крови во время и после операции, результаты лабораторной диагностики (такие как уровень печеночных трансфераз, общего билирубина, фибриногена, протомбинового индекса) могут являться статистически достоверными предикторами послеоперационных осложнений. Данные критерии могут быть использованы для построение комплексных прогностических моделей, которые будут востребованы в клинической практике.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Суббот В.С., Семенков А.В., Тульских Д.А. Оценка прогностических критериев развития послеопера-

ционных осложнений резекции печени при ее очаговых заболеваниях // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 1. С. 104–112. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-11982023-11-1-104-112 Статья поступила в редакцию 25.10.2022. Принята в печать 30.01.2023.

104 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Суббот В.С., Семенков А.В., Тульских Д.А.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ЕЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

■

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ

Evaluation of prognostic criteria for the development of postoperative complications of liver resection in its focal diseases

Subbot V.S.1, Semenkov A.V.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University),

119991, Moscow, Russian Federation

Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), 129110, Moscow, Russian Federation

1, 2

, Tulskih D.А.

Background. The incidence rate of focal liver formations and its predicted growth in the future, the relevance of liver metastases suggests an increase in the number of liver resections and encourages the development of this direction. To improve the quality and results of treatment, including by reducing the frequency of postoperative complications, a personalized approach in determining the tactics of treating patient will help. It is possible to implement this approach by examining the predictors of postoperative complications.

Aim. To determine prognostic criteria for the development of postoperative complications. Material and methods. In accordance with the inclusion, non-inclusion and exclusion

criteria, 66 patients were selected for the study. All of them underwent liver resection of various sizes. Next, dependent and independent variables were determined to evaluate the prognostic criteria. For each independent variable, the odds ratio (OR) and significance level (p) were calculated. Risk factors were assessed at the preoperative, operative and postoperative stages. Results. The following risk factors turned out to be common for all: AST level (30–38.7 U/l, p<0.05), PTI level (80–92%; p<0.05), fibrinogen ( 3.98–5.74 g/l, p<0.05) before surgery; AST level (346–741 U/l; p<0.05), total bilirubin level (27.5–30 μmol/l; p<0.05) on day 1 after surgery. In addition to the indicators of laboratory diagnostics, the duration of the operation (315– 390 min; p<0.05), intraoperative blood loss (330–740 ml; p<0.05), intra- and postoperative transfusion of blood components (p<0.02), resection of 3 or more segments (p<0.05). Conclusion. The results of the study showed that the patient’s age, the amount of surgical aid, the duration of the operation and intraoperative blood loss, transfusion of blood components during and after the operation, the results of laboratory diagnostics (such as the level of hepatic transferases, total bilirubin, fibrinogen, protrombin index) can be statistically significant predictors of postoperative complications. These criteria can be used to build complex prognostic models that will be in demand in clinical practice.

СORRESPONDENCE

Vladislav S. Subbot – Deputy Chief Physician for Organizational and Methodological Work of the Department of Oncology, Radiotherapy and Reconstructive Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University) (Moscow, Russian Federation) E-mail: metricspace@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-78347819

Keywords:

liver; liver resection; postoperative complication; prognostic criteria; perioperative planning

Funding. The study had no sponsor support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Subbot V.S., Semenkov A.V., Tulskih D.А. Evaluation of prognostic criteria for the development of postoperative

complications of liver resection in its focal diseases. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (1): 104–12. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-1-104-112 (in Russian) Received 25.10.2022. Accepted 30.01.2023.

2020 г. первичный рак печени был 6-м по распространенности раком и 3-м по летальности онкологическим заболеванием в мире [1].

В Российской Федерации за тот же период его распространенность составила 6,7 на 100 тыс. населения. Злокачественные новообразования (ЗНО) печени часто диагностируются на IV стадии (57,3%), а летальность достигает высоких значений (35,2%) [2]. При этом его распространенность неуклонно растет [2].

Печень является основным местом метастазирования и основной причиной смерти от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) [3, 4]. По данным российских источников, в структуре злокачественных поражений наибольшая доля приходится на метастатические опухоли, соотношение которых в структуре злокачественных очаговых поражений достигает 90% и более [5, 6].

Самым эффективным способом лечения очаговых поражений печени, особенно при онкологических заболеваниях, является ее резекция.

Резекция печени является методом выбора лечения при локализованной гепатоцеллюлярной карциноме у больных без цирроза и при его наличии класса А по Чайлду–Пью [7–9], а также класса B при соблюдении строгих показаний [10]. При метастазах

■

№ 1 ■ 2023

105ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 11

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

колоректального рака резекция – единственный потенциально излечивающий метод лечения [11–14]. При симптоматическом течении и особых формах доброкачественных образований печени (гепатоцеллюлярная аденома и др.) методом выбора также является резекция печени [15–17].

Сложные во всех аспектах резекционные оперативные пособия по-прежнему сопровождаются высокими показателями послеоперационных осложнений.

Данные об общей частоте послеоперационных осложнений сильно варьируют в различных исследованиях (от 4,1 до 47,4%) [18]. Причина вариабельности заключается в различающемся подходе к их оценке. Одной из наиболее распространенных систем оценки послеоперационных осложнений является классификация по Clavien–Dindo. Так, частота осложнений III–V степени по Clavien–Dindo в ряде исследований достигает 6–14%[19, 20].

Наиболее важной для повышения безопасности и качества выполненного лечения является оценка частоты билиарных осложнений, печеночной недостаточности и послеоперационных кровотечений. Частота билиарных осложнений составляет около 3,6–18% [21–25], послеоперационной печеночной недостаточности – 1,2–32% [26] [по данным International Study Group of Liver Surgery (ISGLS)], послеоперационных кровотечений – 4,2–12% [18, 20, 27].

Такие весомые значения уровня послеоперационных осложнений нельзя приписывать несовершенству материально-технического обеспечения, недостатку квалификации специалистов отдельных клиник. Даже в самых крупных, технологически оснащенных и высокоспециализированных центрах осложнения после операции случаются, и они далеко не редки. По мнению многих исследователей, существуют предикторы осложнений, т.е. факторы риска их развития.

W.R. Jarnagin и соавт. выделяют следующие независимые предикторы послеоперационных осложнений: интраоперационная кровопотеря, количество резецированных сегментов, большая реконструкция желчевыводящей системы, резекция сосудов, предоперационная гипоальбуминемия, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, мужской пол и коморбидность. Все перечисленные критерии имеют достоверность p<0,04 [28].

E. Benzoni и соавт. указывают следующие интраоперационные предикторы послеоперационной заболеваемости: длительность маневра Прингла (р=0,02), объем резецированной паренхимы печени (р=0,03) и интраоперационная трансфузия компонентов крови (р=0,03) [29].

Интраоперационная кровопотеря чаще других называется предиктором послеоперационных осложнений при резекции печени [21, 28, 30].

Представляет интерес оценка маркеров функционального состояния печени (уровень печеночных трансаминаз, билирубин крови, уровень протромбинового индекса, фибриноген) как прогностических критериев послеоперационных осложнений.

Определение статистически достоверных предикторов дает возможность спрогнозировать возможное течение заболеваний у пациентов, что позволит вовремя скорректировать план лечения и соответственно повысить качество оказываемой медицинской помощи.

Актуальность

Уровень заболеваемости очаговыми образованиями печени и ее прогнозируемый предполагаемый рост в будущем, а также актуальность метастатического поражения печени предполагают увеличение количества резекций печени и побуждают к развитию данного направления. Улучшить качество и результаты лечения, в том числе за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, поможет персонализированный подход в определении тактики лечения пациента. Реализовать данный подход можно, исследуя предикторы послеоперационных осложнений.

Цели исследования – сформировать статистически достоверные прогностические критерии развития послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Определить показатели периоперационного периода для анализа их в качестве предикторов.

2. Проанализировать прогностическую способность выбранных факторов риска.

3. Выявить статистически значимые критерии развития послеоперационных осложнений.

Дизайн исследования – двуцентровое ретро-

спективное когортное исследование.

Материал и методы

В период с января 2018 г. по октябрь 2021 г. был прооперирован 141 пациент. В соответствии с критериями включения, невключения и исключения для исследования отобраны 66 пациентов – 23 мужского и 43 женского пола. Возраст составил от 18 до 71 (медиана 54) года у мужчин, от 34 до 79 (медиана 63) лет у женщин. Все они перенесли резекцию печени различного объема, из них 57 пациентов в период с января 2019 по декабрь 2021 г. в Университетской клинической больнице № 1 Сеченовского университета и 9 пациентов в период с июня по октябрь 2021 г. в ГБУЗ МО МОНИКИ.

Критериями включения пациентов являлись:

1) возраст пациента старше 18 лет; 2) согласие на участие в исследовании; 3) подтвержденные ин-

106 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Суббот В.С., Семенков А.В., Тульских Д.А.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ЕЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

■

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ

струментальными методами исследования (УЗИ, КТ, МРТ) очаговые образования печени; 4) наличие показаний к резекции печени; 5) согласие на оперативное лечение в объеме резекции печени.

Критерием невключения было наличие объем-

ного образования печени паразитарного генеза.

Критерии исключения: 1) отказ от проведения

оперативного лечения в объеме резекции печени;

2) отсутствие достоверной информации, необходимой для заполнения базы данных.

Методы исследования

На основании медицинской документации сформирована база данных в виде таблицы в программе MICROSOFT EXCEL. В ней использовались категориальные и количественные критерии.

Категориальные критерии представлялись в двоичном виде: 0 – отсутствие рассматриваемого признака, 1 – наличие рассматриваемого признака.

Количественные критерии имели соответствующее числовое значение для каждого наблюдения. Критерии формировались согласно следующим категориям: общие данные пациента (6 критериев), анамнестические данные (9 критериев), характер очаговой патологии (4 критерия), характеристика операционного пособия (11 критериев), интраоперационные параметры (6 параметров), характеристика течения послеоперационного периода (11 критериев), результаты лабораторных методов исследования (5 критериев) – до операции и в первые 24 ч после операции.

Для оценки прогностической значимости критериев были определены зависимые и независимые переменные. В нашем исследовании в качестве зависимых переменных определены следующие события:

1. Наличие послеоперационного осложнения (кодировка: 0 – нет; 1 - да).

2. Наличие осложнений I–II степени по классификации Clavien–Dindo (кодировка: 0 – нет; 1 – да);

3. Наличие осложнений III–IV степени по классификации Clavien-Dindo (кодировка: 0 – нет; 1 – да).

4. Желчеистечение в послеоперационном периоде (кодировка: 0 – нет; 1 – да).

Факторы риска оценивались на дооперационном, операционном и послеоперационном этапах. Для категориальных переменных вводилась двоичная кодировка (0 – нет; 1 – да). Для количественных переменных определены оптимальный порог и решающее правило с помощью ROC-анализа.

Статистический анализ проведен при помощи MedCalc (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium). Соответствие нормальному распределению исследуемых показателей оценивалось по критерию Шапиро–Уилка. Данные, распределенные

по нормальному закону, описывались с помощью среднего значения (М) и стандартного отклонения (SD). Данные, распределенные не по нормальному закону, представлялись как медиана (Ме) и интерквартильной широты (25–75-й процентиль). Категориальные переменные были даны как количество случаев (абсолютное значение) и их проценты.

Прогностически ценными факторами являлись статистически достоверные значения независимых переменных по отношению к зависимым переменным.

Результаты

Частота развития послеоперационных осложнений составила 23 (34,8%) случая. Частота осложнений I–II и III–IV степени по Clavien–Dindo составила 12 (18,2%) случаев и 14 (21,2%) 14 случаев соответственно. Частота желчеистечения составила 9 (13,6%) случаев.

Статистически значимые критерии для соответствующих зависимых переменных с их количеством исследуемых «с» и «без» признака, а также общие значения в выборке представлены в табл. 1–4.

По результатам логистического регрессионного анализа определены предикторы развития послеоперационных осложнений. Был получен разнородный набор критериев для общего риска развития послеоперационных осложнений, риска развития осложнений I–II и III–IV степеней и желчеистечения. Общими для всех оказались следующие факторы риска – уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ; 30–38,7 ед/л), протромбинового индекса (ПТИ; 80–92%), фибриногена (3,98–5,74 г/л) до операции; уровень АСТ (346–741 ед/л), уровень общего билирубина (27,5–30 мкмоль/л) на 1-е сутки после операции. Помимо показателей лабораторной диагностики, достоверными критериями стали продолжительность операции (315–390 мин), интраоперационная кровопотеря (330–740 мл), интра- и послеоперационная трансфузия компонентов крови, резекция 3 сегментов и более.

Обсуждение

Наиболее часто встречающиеся предикторы характеризуют функциональное состояние печени, при этом на дооперационном этапе большую роль играют именно показатели свертывающей системы – ПТИ и фибриноген, а на раннем послеоперационном этапе показатели метаболизма билирубина – уровень общего билирубина в крови. Таким образом, анализ состояния системы гемостаза и связанных с этим расстройств на дооперационном этапе у больных с образованиями печени является важным аспектом для снижения вероятности после-

■

№ 1 ■ 2023

107ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 11

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

Таблица 1. Факторы риска развития послеоперационных осложнений

Число

Показатель

АЛТ до операции 22 ед/л 34/32 22 (18–40) 3,17 1,06–9,49 0,0391 АСТ до операции 30 ед/л 32/34 28,1 (21–38,7) 5,29 1,68–16,6 0,00498 Общий билирубин до операции

16,4 мкмоль/л ПТИ до операции 92% 36/30 92,6 (11,4) 3,579 1,16–11,1 0,028 Креатинин до операции 86,8 мкмоль/л 26/40 83,4 (70–91) 3 1,03–8,75 0,0444 Фибриноген до операции 5,58 г/л 17/49 4,31 (3,74–5,58) 5,65 1,68–18,9 0,0058 Сегментэктомия (3 и более) 30/36 30 (45,5%) 3,31 1,01–10,8 0,0484 Продолжительность операции 315 мин 30/36 300 (180–420) 4,73 1,55–14,4 0,00699 Интраоперационная кровопотеря 450 мл 29/37 365 (200–700) 7,32 2,28–23,5 0,00113 Послеоперационная трансфузия компонен-

тов крови

АЛТ в 1-е сутки после операции 393 ед/л 20/46

АСТ в 1-е сутки после операции 346 ед/л 22/44

Общий билирубин в 1-е сутки после операции 27,5 мкмоль/л

ПТИ в 1-е сутки после операции 72% 17/49 76,5 (12,2) 12 2,56–56,3 0,0024 Креатинин в 1-е сутки после операции

119,5 мкмоль/л Фибриноген в 1-е сутки после операции

3,19 г/л

Примечание. Здесь и табл. 2–4: АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; ПТИ – протромбиновый индекс.

больных

с призна-

ком/без

17/49 13,0 (10,5–16,4) 3,96 1,22–12,8 0,0228

17/49 17 (25,8%) 3,96 1,22–12,8 0,0228

13/53

9/57

16/50

Значение

в общей

выборке

279

(122,25–578)

271

(157,75–529,5)

16,1

(12,7–27,25)

83,6

(69,6–105)

3,47

(3,03–4,57)

Отно-

шение

шансов

3,82 1,13–12,9 0,0315

7,22 1,94–26,9 0,00395

7,5 1,79–31,3 0,00662

10,85 1,85–63,7 0,0094

95% доверительный

интервал

9 1,99–40,7 0,00545

операционных осложнений. Особенно у больных со злокачественными поражениями, которые, как известно, сами провоцируют рассматриваемые нарушения [31].

На раннем послеоперационном этапе особо опасным является синдром острой пострезекционной печеночной недостаточности, наличие которого существенно ухудшает прогноз больного. Хотя в нашем исследовании не зафиксированы случаи данного синдрома, полученные значения косвенно

Таблица 2. Факторы риска развития послеоперационных осложнений I–II степени по классификации Clavien–Dindo

Показатель

Возраст 58 лет 25/41 62 (55–67) 4,35 1,12–16,9 0,0339 АСТ до операции 32 ед/л 27/39 28,1 (21–38,7) 6,0 1,41–25,6 0,0163 ПТИ до операции 84% 12/54 92,6 (11,4) 4,79 1,16–19,9 0,0313 Фибриноген до операции 3,98 г/л 46/20 4,31 (3,74–5,58) 5,97 0,69–51,9 0,1037 АЛТ в 1-е сутки после операции

349 ед/л АСТ в 1-е сутки после операции

515 ед/л Общий билирубин в 1 сутки после

операции 27,5 мкмоль/л ПТИ в 1-е сутки после операции 72% 17/49 76,5 (12,2) 12,54 1,25–126 0,0325 Фибриноген в 1-е сутки после опера-

ции 3,14 г/л

Число боль-

ных с при-

знаком/без

23/43

15/51

13/53

15/51

подтверждают, что корректная детоксикационная терапия играет важную роль в повышении качества лечения пациентов с очаговыми образованиями печени.

Ценность достоверного прогнозирования очевидна. Поэтому анализ и выявление статистических достоверных факторов риска развития послеоперационных осложнений интересует многих исследователей. Прямое следствие таких исследований – создание интегральных моделей прогнозирования,

Значение

в общей

выборке

279

(122,25–578)

271

(157,75–529,5)

16,1

(12,7–27,25)

3,47

(3,03–4,57)

Отно-

шение

шансов

15,47 1,7–142,8 0,0167

15,31 2,55–91,9 0,0036

6,43 1,32–31,3 0,0221

7,67 1,22–48,01 0,0305

95% дове-

рительный

интервал

108 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Суббот В.С., Семенков А.В., Тульских Д.А.

https://t.me/medicina_free

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ЕЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Таблица 3. Факторы риска развития послеоперационных осложнений III–IV степени по классификации Clavien–Dindo

Показатель

АЛТ до операции 22 ед/л 34/32 22 (18–40) 4,62 1,15–18,5 0,0307 АСТ до операции 30 ед/л 32/34 28,1 (21–38,7) 5,41 1,35–21,8 0,0174 Общий билирубин до операции

16,4 мкмоль/л ПТИ до операции 91% 28/38 92,6 (11,4) 4,72 1,29–17,2 0,0186 Фибриноген до операции 5,74 г/л 15/51 4,31 (3,74–5,58) 23,5 5,3–103,4 <0,0001 Продолжительность операции

330 мин Интраоперационная кровопотеря

330 мл Интраоперационная трансфузия ком-

понентов крови Послеоперационная трансфузия ком-

понентов крови АСТ в 1-е сутки после операции

741 ед/л Общий билирубин в 1-е сутки после

операции  30мкмоль/л ПТИ в 1-е сутки после операции 72% 17/49 76,5 (12,2) 7,56 2,08–27,5 0,0022 Креатинин в 1-е сутки после операции

119,5 мкмоль/л Фибриноген в 1-е сутки после опера-

ции 2,79 г/л

Число боль-

ных с при-

знаком/без

17/49

29/37 300 (180–420) 6,92 1,71–28,05 0,0067

34/32 365 (200–700) 19,17 4,55–80,7 0,0001

39/27 39 (59,1%) 13,0 1,58–106,7 0,0169

17/49 17 (25,8%) 6,37 1,77–22,9 0,0046

8/58

10/56

9/57

7/59

■

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ

Значение

в общей выборке

13,0

(10,5–16,4)

271

(157,75–529,5)

16,1

(12,7–27,25)

83,6

(69,6–105)

3,47

(3,03–4,57)

Отно-

шение

шансов

6,37 1,77–22,9 0,0046

9,07 1,84–44,9 0,0068

5,22 1,25–21,8 0,0235

25,0 4,3–145,2 0,0003

38,25 4,05– 360,9 0,0015

95% дове-

рительный

интервал

особенно при использовании хирургических методов лечения, до сих пор остается актуальной темой научных изысканий.

Многие модели прогнозирования (или калькуляторы) широко применяются анестезиологической и реанимационной службами (характерный пример APACHI II), но они не подходят под задачи хирургов из-за низкого качества прогностической способности [32, 33].

Существуют системы прогнозирования, разработанные специально под хирургические вмешательства: система оценки POSSUM, калькулятор хирургического риска ACS-NSQIP, но они используют не совсем точные модели, что приводит к завышению показателей заболеваемости [34], и это характерно для POSSUM. Другая проблема таких моделей – излишняя унификация, что не позволяет корректно ее применять для большого количества операций. Хороший пример – модель ACS-NSQIP

Таблица 4. Факторы риска развития желчеистечения

Показатель

АЛТ до операции 22 ед/л 34/32 22 (18–40) 9,54 1,07–84,8 0,04322 АСТ до операции 38,7 ед/л 17/49 28,1 (21–38,7) 4,69 1,06–20,8 0,0422 Общий билирубин до операции

35 мкмоль/л ПТИ до операции 90% 27/39 92,6 (11,4) 6,3 1,16–34,4 0,034 Креатинин до операции

104 мкмоль/л Фибриноген до операции 5,58 г/л 17/49 4,31 (3,74–5,58) 8,36 1,75–39,9 0,0085 Продолжительность операции 390 мин 19/47 300 (180–420) 6,77 1,44–31,8 0,0162 Интраоперационная кровопотеря

740 мл АЛТ в 1-е сутки после операции

638 ед/л АСТ в 1-е сутки после операции

741 ед/л Общий билирубин в 1-е сутки после

операции 27,5 мкмоль/л

Число боль-

ных с при-

знаком/без

6/60

7/59 83,4 (70–91) 14,4 2,41–86,2 0,0041

15/51 365 (200–700) 18,28 3,15–106,2 0,00159

11/55

8/58

13/53

Значение в об-

щей выборке

13,0

(10,5–16,4)

279

(122,25–578)

271

(157,75–529,5)

16,1

(12,7–27,25)

Отно-

шение

шансов

22 3,08–157 0,00255

7,43 1,3–42,4 0,0248

13,7 2,13–87,8 0,0068

32,6 3,2–331,9 0,0040

95% дове-

рительный

интервал

■

№ 1 ■ 2023

109ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 11

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

с такими параметрами, как «наличие сепсиса», «зависимость от ИВЛ», которые, по мнению исследователей [34], не применимы к плановой хирургии. Также вышерассмотренные модели неполно используют массив данных о состоянии пациента – к примеру, данные лабораторно-инструментальных методов исследования.

Данные системы были исследованы на предмет эффективности прогнозирования в отношении резекций печени. S. Madhavan и соавт. было показано, что ACS-NSQIP в целом обладает лучшими прогностическими возможностями в отношении послеоперационной заболеваемости по сравнению с POSSUM [35]. Но исследователи утверждают, что необходима разработка специализированного калькулятора риска послеоперационных осложнений для резекций печени, концепции которого уже рассматривались в научных публикациях [35].

Полученные нами прогностические критерии могут быть использованы для построения ком-

Литература

плексных математических моделей прогнозирования и занять это актуальное и перспективное направление в хирургии. Однако построением математических моделей нельзя ограничиться. Необходимо учесть процедуру валидизации полученных моделей и разработать удобный программный продукт, который будет применим для повседневного использования.

Заключение

Результаты исследования показали, что возраст пациента, объем хирургического пособия, продолжительность операции и интраоперационная кровопотеря, трансфузия компонентов крови во время и после операции, результаты лабораторной диагностики могут являться статистически достоверными предикторами послеоперационных осложнений. Данные критерии могут быть использованы для построение комплексных прогностических моделей, которые будут востребованы в клинической практике.

1. Sung H. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2021. Vol. 71, N 3. P. 209–

249. DOI: DOI: https://doi.org/10.3322/caac.21660

2. Состояние онкологической помощи населению Рос-

сии в 2020 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Москва, 2021. 239 с.

3. Hess K.R. et al. Metastatic patterns in adenocarcinoma // Cancer. 2006. Vol. 106, N 7. P. 1624–1633. DOI: https://doi. org/10.1002/cncr.21778

4. Brodt P. Role of the microenvironment in liver metastasis: From pre- to prometastatic niches // Clin. Cancer Res. 2016. Vol. 22, N 24. P. 5971–5982. DOI: https://doi.org/10.1158/1078-

0432.CCR-16-0460

5. Борсуков А.В., Коваленко Е.С., Момджян Б.К. Клиниче-

ские возможности интервеционной радиологии в локальном лечении метастатического рака печени // Медицинская визуализация. 2007. № 2. С. 50–58.

6. Зогот С.Р., Акберов Р.Ф. Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования // Практическая медицина. 2013. № 2 (67). С. 119–122.

7. Каприн А.Д., Алиева С.Б. и др. Клинические рекомендации: Рак печени (гепатоцеллюлярный). Москва, 2020. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/1_3 (дата обращения: 13.09.2022).

8. Бредер В.В., Балахнин П.В., Виршке Э.Р., Косырев В.Ю., Ледин Е.В., Петкау В.В. Практические рекомендации по лекарственному лечению больных гепатоцеллюлярным раком // Злокачественные опухоли. 2021. Т. 11, № 3s2-1. С. 431–451.

DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-25

9. Reig M. et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update // J. Hepatol. 2022. Vol. 76, N 3. P. 681–693. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.

2021.11.018

10. Berardi G. et al. Development of a nomogram to predict outcome after liver resection for hepatocellular carcinoma in Child-Pugh B cirrhosis // J. Hepatol. 2020. Vol. 72, N 1. P. 75–

84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2019.08.032

11. Akgül Ö. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, N 20. P. 6113. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i20.6113

12. Ito K., Govindarajan A., Ito H., Fong Y. Surgical Treatment of Hepatic Colorectal Metastasis Evolving Role in the Setting of Improving Systemic Therapies and Ablative Treatments in the 21st Century [Electronic resource]. 2010. URL: www.journalppo.com

13. Федянин М.Ю. и др. Практические рекомендации

по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения // Злокачественные опухоли. 2021. Т. 10, № 3s2-1. C. 350–391. DOI: https://doi.org/10.18027/

2224-5057-2020-10-3s2-22

14. Chakedis J., Schmidt C.R. Surgical treatment of metastatic colorectal cancer // Surg. Oncol. Clin. North Am. 2018. Vol. 27, N 2. P. 377–399. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soc.

2017.11.010

15. O’Rafferty C., O’Regan G.M., Irvine A.D., Smith O.P. Recent advances in the pathobiology and management of Kasabach-Merritt phenomenon // Br. J. Haematol. 2015. Vol. 171, N 1. P. 38–51. DOI: https://doi.org/10.1111/bjh. 13557

16. Hall G.W. Kasabach-Merritt syndrome: Pathogenesis and management // Br. J. Haematol. 2001. Vol. 112, N 4. P. 851–

862. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2001.02453.x

17. Eisenhauer E.A. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1) // Eur. J. Cancer. 2009. Vol. 45, N 2. P. 228–247. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ejca.2008.10.026

18. Jin S., Fu Q., Wuyun G., Wuyun T. Management of posthepatectomy complications // World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19, N 44. P. 7983–7991. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg. v19.i44.7983

19. Abreu P. et al. Liver resections for metastasis: surgical outcomes of a single center academic institution // BMC Surg.

2020. Vol. 20, N 1. P. 254. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12893-020-00920-7

20. Rössler F. et al. Deﬁ ning benchmarks for major liver surgery: A multicenter analysis of 5202 living liver donors // Ann. Surg. 2016. Vol. 264, N 3. P. 492–499. DOI: https://doi. org/10.1097/SLA.0000000000001849

21. Benkabbou A. et al. Risk factors for major complications after liver resection: A large liver resection study from Morocco and audit of a non-Eastern/non-Western experience // Arab J. Gastroenterol. 2021. Vol. 22, N 3. P. 229–235. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ajg.2021.05.019

22. Kajiwara T. et al. Clinical score to predict the risk of bile leakage after liver resection // BMC Surg. 2016. Vol. 16, N 1. P. 30. DOI: https://doi.org/10.1186/s12893-016-0147-0

23. Патютко Ю.И., Мамонтов К.Г., Котельников А.Г., По-

номаренко А.А. и др. Обширные резекции печени с предоперационной регионарной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака // Российский онкологический журнал.

2014. № 2. С. 4–11.

110 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Суббот В.С., Семенков А.В., Тульских Д.А.

https://t.me/medicina_free

■

ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ ЕЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

24. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Мамонтов К.Г. и др. Непосредственные результаты резекций печени по поводу метастазов колоректального рака // Онкологическая колопроктология. 2014. № 1. С. 14–20.

25. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. и др. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении // Анналы хирургической гепатологии. 2010. Т. 15,

. 9–17.

№ 2. С

26. Rahbari N.N. et al. Posthepatectomy liver failure: A deﬁ nition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) // Surgery. 2011. Vol. 149, N 5. P. 713–724. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2010.10.001

27. Benzoni E. et al. Resective surgery for liver tumor: a multivariate analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.

2006. Vol. 5, N 4. P. 526–533.

28. Jarnagin W.R. et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade // Ann. Surg. 2002. Vol. 236, N 4. P. 397–407. DOI: https://doi.org/10.1097/01.SLA.00000

29003.66466.B3

29. Benzoni E. et al. Liver resection for HCC: Analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications [Electronic resource] // Hepatogastroenterology. 2007. Vol. 54, N 73. P. 186–189. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17419257

30. Katz S.C. et al. Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma // Ann. Surg. 2009. Vol. 249, N 4. P. 617–623. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31819ed22f

References

31. Сушинская Т.В., Стуклов Н.И., Доброхотова Ю.Э. Гемостаз и рак-ассоциированный тромбоз: современная профилактика и лечение // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2018. Т. 7. № 4. С. 64–72. DOI: https://doi.org/10.17116/

onkolog20187464

32. Banz V.M., Studer P., Inderbitzin D., Candinas D. Validation of the estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) score in liver surgery // World J. Surg. 2009. Vol. 33, N 6. P. 1259–1265. DOI: https://doi.org/10.1007/ s00268-009-9989-2

33. Schroeder R.A., Marroquin C.E., Bute B., Khuri S., Henderson W.G., Kuo P.C. Predictive indices of morbidity and mortality after liver resection // Ann. Surg. 2006. Vol. 243. P. 373–379. DOI: https://doi.org/10.1097/01.sla.0000201483.

95911.08

34. Chen T., Wang H., Wang H., Song Y., Li X., Wang J. POSSUM and P-POSSUM as predictors of postoperative morbidity and mortality in patients undergoing hepato-biliary-pancreatic surgery: A meta-analysis // Ann. Surg. Oncol. 2013. Vol. 20, N 8. P. 2501–2510. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-0132893-x

35. Madhavan S. et al. Predicting morbidity of liver resection // Langenbecks Arch. Surg. 2018. Vol. 403, N 3. P. 359–69. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-0181656-3

36. Скипенко О.Г., Беджанян А.Л., Полищук Л.

прогностических моделей в хирургии метастатического колоректального рака печени // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015. № 12. С. 56-71. DOI: https://doi.org/10.17116/

hirurgia20151256-71 PMID: 26978765.

О. Роль

1. Sung H., et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021; 71 (3): 209–49. DOI: DOI: https://doi.org/10.3322/caac.21660

2. The state of oncological care for the population of Russia in 2020. In: A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova (eds). Moscow, 2021: 239 p. (in Russian)

3. Hess K.R., et al. Metastatic patterns in adenocarcinoma. Cancer. 2006; 106 (7): 1624–33. DOI: https://doi.org/10.1002/ cncr.21778

4. Brodt P. Role of the microenvironment in liver metastasis: From pre- to prometastatic niches. Clin Cancer Res. 2016; 22 (24): 5971–82. DOI: https://doi.org/10.1158/1078-0432. CCR-16-0460

5. Borsukov A.V., Kovalenko E.S., Momdzhyan B.K. Clinical opportunities of an interventional radiology in local treatment of metastatic cancer of a liver. Meditsinskaya vizualizatsiya [Medical Imaging]. 2007; (2): 50–8. (in Russian)

6. Zogot S.R., Akberov R.F. Frequency and X-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors on the results of a comprehensive radioligic study. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2013; 2 (67): 119–22. (in Russian)

7. Kaprin A.D., Alieva S.B., et al. Clinical guidelines: Liver cancer (hepatocellular). Moscow, 2022. URL: https://cr.minzdrav. gov.ru/recomend/1_3 (date of access September 13, .2022). (in Russian)

8. Breder V.V., Balakhnin P.V., Virshke E.R., Kosyrev V.Yu., Ledin E.V., Petkau V.V. Practical recommendations for drug treatment of patients with hepatocellular cancer. Zlokachestvennye opukholi [Malignant Tumours]. 2021; 11 (3s2-1): 431–

51. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-25 (in Russian)

9. Reig M., et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022; 76 (3): 681–93. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jhep.2021.11.018

10. Berardi G., et al. Development of a nomogram to predict outcome after liver resection for hepatocellular carcinoma in Child-Pugh B cirrhosis. J Hepatol. 2020; 72 (1): 75–84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2019.08.032

11. Akgül Ö. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases. World J Gastroenterol. 2014; 20 (20): 6113. DOI: https:// doi.org/10.3748/wjg.v20.i20.6113

12. Ito K., Govindarajan A., Ito H., Fong Y. Surgical Treatment of Hepatic Colorectal Metastasis Evolving Role in the Setting of Improving Systemic Therapies and Ablative Treatments in the

21st Century [Electronic resource]. 2010. URL: www.journalppo. com

13. Fedyanin M.Yu., et al. Practical recommendations for drug treatment of colon cancer and rectosigmoid junction. Zlokachestvennye opukholi [Malignant Tumours]. 2021; 10 (3s2-1): 350–91. DOI: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2020-103s2-22 (in Russian)

14. Chakedis J., Schmidt C.R. Surgical treatment of metastatic colorectal cancer. Surg Oncol Clin North Am. 2018; 27 (2): 377–99. DOI: https://doi.org/10.1016/j.soc.2017.11.010

15. O’Rafferty C., O’Regan G.M., Irvine A.D., Smith O.P. Recent advances in the pathobiology and management of Kasabach-Merritt phenomenon. Br J Haematol. 2015; 171 (1): 38–51. DOI: https://doi.org/10.1111/bjh.13557

16. Hall G.W. Kasabach-Merritt syndrome: Pathogenesis and management. Br J Haematol. 2001; 112 (4): 851–62. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2001.02453.x

17. Eisenhauer E.A., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 2009; 45 (2): 228–47. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ejca.2008.10.026

18. Jin S., Fu Q., Wuyun G., Wuyun T. Management of post-hepatectomy complications. World J Gastroenterol. 2013; 19 (44): 7983–91. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i44. 7983

19. Abreu P., et al. Liver resections for metastasis: surgical outcomes of a single center academic institution. BMC Surg. 2020; 20 (1): 254. DOI: https://doi.org/10.1186/s12893-02000920-7

20. Rössler F., et al. Deﬁ ning benchmarks for major liver surgery: A multicenter analysis of 5202 living liver donors. Ann Surg. 2016; 264 (3): 492–9. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000001849

21. Benkabbou A., et al. Risk factors for major complications after liver resection: A large liver resection study from Morocco and audit of a non-Eastern/non-Western experience. Arab J Gastroenterol. 2021; 22 (3): 229–35. DOI: https://doi. org/10.1016/j.ajg.2021.05.019

22. Kajiwara T., et al. Clinical score to predict the risk of bile leakage after liver resection. BMC Surg. 2016; 16 (1): 30. DOI: https://doi.org/10.1186/s12893-016-0147-0

23. Patyutko Yu.I., Mamontov K.G., Kotelnikov A.G., Ponomarenko A.A., et al. Major liver resections with preoperative regional chemotherapy for colorectal cancer metastases. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cancer]. 2014; (2): 4–11. (in Russian)

■

№ 1 ■ 2023

111ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 11

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

https://t.me/medicina_free

24. Patyutko Yu.I., Kotel’nikov A.G., Mamontov K.G., et al. Immediate results of liver resections for colorectal cancer metastases. Onkologicheskaya koloproktologiya [Oncological Coloproctology]. 20114; (1): 14–20. (in Russian)

25. Patyutko Yu.I., Sagaydak I.V., Kotel’nikov A.G., et al. Liver resection: modern technologies for tumor lesions. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2010; 15 (2): 9–17. (in Russian)

26. Rahbari N.N., et al. Posthepatectomy liver failure: A deﬁ - nition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011; 149 (5): 713–24. DOI: https://doi. org/10.1016/j.surg.2010.10.001

27. Benzoni E., et al. Resective surgery for liver tumor: a multivariate analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2006; 5 (4): 526–33.

28. Jarnagin W.R., et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg. 2002; 236 (4): 397–407. DOI: https://doi.org/10.1097/01.SLA.0000029003.66466.B3

29. Benzoni E., et al. Liver resection for HCC: Analysis of causes and risk factors linked to postoperative complications [Electronic resource]. Hepatogastroenterology. 2007; 54 (73): 186–9. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17419257

30. Katz S.C., et al. Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg. 2009; 249 (4): 617–23. DOI: https://doi. org/10.1097/SLA.0b013e31819ed22f

31. Sushinskaya T.V., Stuklov N.I., Dobrokhotova Yu.E. Hemostasis and cancer-associated thrombosis: Modern prevention and treatment. Onkologiya. Zhurnal imeni P.A. Gertsena [Oncology. Journal named after P.A. Gertsen]. 2018; 7 (4): 64–72. DOI: https://doi.org/10.17116/onkolog20187464 (in Russian)

32. Banz V.M., Studer P., Inderbitzin D., Candinas D. Validation of the estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) score in liver surgery. World J Surg. 2009; 33 (6): 1259–

65. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-009-9989-2

33. Schroeder R.A., Marroquin C.E., Bute B., Khuri S., Henderson W.G., Kuo P.C. Predictive indices of morbidity and mortality after liver resection. Ann Surg. 2006; 243: 373–9. DOI: https:// doi.org/10.1097/01.sla.0000201483.95911.08

34. Chen T., Wang H., Wang H., Song Y., Li X., Wang J. POSSUM and P-POSSUM as predictors of postoperative morbidity and mortality in patients undergoing hepato-biliarypancreatic surgery: A meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013; 20 (8): 2501–10. DOI: https://doi.org/10.1245/s10434-0132893-x

35. Madhavan S., et al. Predicting morbidity of liver resection. Langenbecks Arch Surg. 2018; 403 (3): 359–69. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-018-1656-3

36. Skipenko O.G., Bedzhanyan A.L., Polishchuk L.O. The role of prognostic models in metastatic colorectal liver cancer surgery. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2015; (12): 56–71. DOI: https://doi. org/10.17116/hirurgia20151256-71 PMID: 26978765. (in English, Russian)

112 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.2026206 Кб0@xirurgi_2025 - 1695 - файл.pdf
#
29.08.2026196 Кб0@xirurgi_2025 - 1697 - файл.pdf
#
29.08.2026188 Кб0@xirurgi_2025 - 1698 - файл.pdf
#
29.08.2026179 Кб0@xirurgi_2025 - 1699 - файл.pdf
#
29.08.2026169 Кб0@xirurgi_2025 - 1700 - файл.pdf
#
29.08.2026163 Кб0@xirurgi_2025 - 1701 - файл.pdf
#
29.08.2026159 Кб0@xirurgi_2025 - 1702 - файл.pdf
#
29.08.2026158 Кб0@xirurgi_2025 - 1703 - файл.pdf
#
29.08.2026157 Кб0@xirurgi_2025 - 1704 - файл.pdf
#
29.08.2026102 Кб0@xirurgi_2025 - 1707 - файл.pdf
#
28.08.202698 Мб0@xirurgi_2025 - 191 - файл.pdf