Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1587 - файл
.pdf
сравнению с использованием петли Рёдера. Высокая стоимость степлера позволяет сделать
https://t.me/medicina_free
выбор в пользу закрытия культи петлей Рёдера. Однако, если ЛАЭ выполняется начинающим
хирургом с опытом менее 30 операций в ночное время, использование степлера может
рассматриваться как преимущество. Помимо этого, использование степлера целесообразно при
распространении воспаления с основания ЧО на купол слепой кишки. В таком случае
выполняют бережную резекцию купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.
● При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без
признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или
дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает
5,0 см или нельзя определить безопасную трассу (на пути прохождения пункционной иглы
находится стенка кишки), то целесообразно выполнять пункционную санацию гнойной
полости. При размерах полости абсцесса, превышающих 5,0 см в диаметре, целесообразно
дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере, либо по Сельдингеру. При
размерах полости 10,0 см и более или при наличии затеков необходима установка второго
дренажа для создания дренажно-промывной системы для обеспечения полноценной санации. В
послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2–3 раза в сутки), УЗ-контроль
дренированной зоны. При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного
дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс
внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола
слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов целесообразна дополнительная
экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной
несостоятельности швов от свободной брюшной полости.
● Не рекомендуется острое разделение плотного инфильтрата, выявленного
интраоперационно, во избежание травмы кишечной стенки и кровотечений. Оперативное
разделение плотного сформированного аппендикулярного инфильтрата с одной стороны
сопряжено с высоким риском повреждений органов брюшной полости, а с другой он
достаточно эффективно поддаётся консервативному лечению.
● При перфорации ЧО рекомендовано дополнить аппендэктомию дренированием
брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде. Перфорация, как
правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Она может быть во всех отделах ЧО
(верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием
высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызывает
развитие перитонита.
● При выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных
формах ОА рекомендовано выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение
антибиотикотерапии в данном случае не требуется. Дренирование брюшной полости не
уменьшает риск внутрибрюшных абсцессов, но пролонгирует госпитализацию; простая
эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не
увеличивает длительность госпитализации.
● При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется
выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Простая
эвакуация выпота не увеличивает риск внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции и не
пролонгирует госпитализацию.
30
● Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или
https://t.me/medicina_free
антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.
Промывание брюшной полости не имеет преимуществ перед простой аспирацией
патологического содержимого брюшной полости, не предотвращает образование
внутрибрюшных абсцессов, раневой инфекции, не уменьшает длительность госпитализации, но
значимо увеличивает продолжительность операции.
● Рутинная конверсия во время ЛАЭ при выявлении гнойного выпота, занимающего
более двух анатомических областей, не рекомендуется.
Лапароскопическая аппендэктомия при осложнённом аппендиците имеет те же
преимущества над открытой, что и при неосложнённом аппендиците. Показана меньшая
частота раневых осложнений, ускоренная реабилитация, более короткая госпитализация; риск
внутрибрюшных абсцессов после лапароскопической и открытой аппендэктомии равный.
● При возникновении сложностей технического характера и удлинения
продолжительности оперативного вмешательства, увеличивающих риск развития
неблагоприятного исхода операции, рекомендовано рассмотреть вопрос о конверсии. В данном
случае конверсия рассматривается не как неудача, а как благоразумное продолжение
процедуры в целях безопасности. Решение о конверсии по возможности должно приниматься
со старшим хирургом.
● При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом
ЖКТ, компартмент-синдромом, септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого
лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в
отделении реанимации и интенсивной терапии. Все перечисленные состояния являются
противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству.
● При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии
не рекомендовано. При неосложнённом аппендиците показана равная частота инфекционных
осложнений в группах пациентов, получавших и не получавших антибактериальную терапию.
● Всем пациентам с осложнённым ОА рекомендовано проведение послеоперационной
антибактериальной терапии. У пациентов с осложнённым аппендицитом целесообразное
применение антибиотиков широкого спектра действия после операции. Примерный курс
антибактериальной терапии составляет 3–5 дней, но только при адекватной санации очага
инфекции.
Послеоперационное ведение
Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5–8
сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии составляет 1–4 дня.
При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного
периода средний койко-день может быть увеличен.
При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в
зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющимся более 2 суток необходимо УЗИ или КТ
органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.
Послеоперационные осложнения
Для систематизации и регистрации осложнений необходимо их классифицировать по
Clavien-Dindo (Приложение Г3). Любое отклонение от нормального течения
послеоперационного периода является показанием к ревизии раны, выполнению УЗИ или КТ
брюшной полости. Характерными для аппендэктомии осложнениями являются инфекция
31
области хирургического вмешательства (раневая инфекция и внутрибрюшные абсцессы,
https://t.me/medicina_free
аппендицит культи отростка), парез ЖКТ, кровотечения.
Инфекция области хирургического вмешательства. Поверхностная и глубокая (под
апоневрозом) раневая инфекция, внубрюшные инфильтраты и абсцессы. Гипертермия после
аппендэктомии является показанием к ревизии раны. Раневой экссудат эвакуируется. При
выявлении нагноения необходимо выполнить хирургическую обработку раны с некрэктомией и
дренированием. В исключительно редких случаях возможно формирование анаэробной
флегмоны брюшной стенки. В таких случаях обязательна агрессивная хирургическая обработка
с иссечением нежизнеспособных тканей до появления кровоточащих участков.
Внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Факторами риска возникновении
послеоперационных абсцессов являются ожирение, лейкоцитоз свыше 16х109/л, перфорация
аппендикса, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, продолжительность операции более 90
минут, ненужная ирригация брюшной полости. Сочетание пальпируемого инфильтрата с
лейкоцитозом и гипертермией – показание для продолжения стационарного лечения. Лечение
внутрибрюшного абсцесса – дренирование. Предпочтительны малоинвазивные технологии –
дренирование под УЗ или КТ наведением.
Воспаление или деструкция культи аппендикса (аппендицит культи). Редкое
осложнение, которое представляет собой продолженное или рецидивирующее воспаление
оставшейся после операции проксимальной части червеобразного отростка.
Предрасполагающим фактором служит оставление хирургом длинной культи аппендикса –
более 5 мм. Это вероятная причина инфильтрата брюшной полости в раннем
послеоперационном периоде. В позднем – причина резидуального острого аппендицита.
Парез кишечника – это патологическое состояние, обусловленное нарушением моторики
тонкой кишки без механического препятствия для пассажа кишечного содержимого. Чаще
всего он разрешается самостоятельно. Необходимо помнить, что он может вызываться и
поддерживаться инфекционными осложнениями, оставленным инородным телом. Лечение
пареза консервативное: активизация пациента, парентеральное питание, единовременная
эвакуация желудочного содержимого, коррекция водно-электролитных нарушений, назначение
прокинетиков и неопиатное обезболивание, включая эпидуральную анестезию.
Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость (до 4 недель с момента операции)
характеризуется наличием на пути кишечного содержимого механического препятствия.
Наиболее частые причины – формирование спаек и ущемление кишки (в троакараной ране).
Клинические проявления пареза кишечника и непроходимости во многом схожи и требуют
дифференцировки из-за различных подходов к лечению. Консервативная терапия ранней
спаечной кишечной непроходимости обычно должна продолжаться не более 24–48 часов.
Некоторые исследования рекомендуют не выжидать и этот срок, а оперировать сразу, как
только установлен механический характер непроходимости. Во всех случаях предпочтителен
лапароскопический адгезиолизис. Хирургическое вмешательство при ущемлении кишки в ране,
разумеется, следует выполнять немедленно.
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде развивается крайне редко. При
продолжающемся кровотечении показана реоперация.
Прогноз
Прогноз зависит от нескольких факторов: ранняя диагностика и лечение ОА, реакция на
проводимое лечение, общее состояние пациента. При своевременно проведенном радикальном
32
лечении ОА прогноз благоприятный. Значительное ухудшение прогноза обуславливают
https://t.me/medicina_free
поздняя госпитализация, распространённый перитонит, септический шок, выраженная
коморбидность пациента. Сочетание этих факторов – основная причина летальности при
остром аппендиците.
Реабилитация
● Рекомендовано в течение месяца после завершения лечения ограничить потребление
овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка
и поджелудочной железы (экстрактивные вещества и продукты, богатые эфирными маслами),
тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
● Рекомендовано ограничение физической активности в течение 3 недель после
завершения хирургического лечения.
Профилактика
● Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата
и/или абсцесса, пролеченного неоперативным способом, с целью онкологической
настороженности выполнить колоноскопию и компьютерную томографию брюшной полости с
внутривенным контрастированием, не ранее чем через один и не позднее, чем через шесть
месяцев с оценкой результатов хирургом.
Комментарий: частота новообразований аппендикса достаточно велика и составляет 3–
17% у пациентов с осложнённым аппендицитом старше 40 лет.
● Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию только при рецидиве ОА
или при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.
Заявляемая частота рецидива острого аппендицита после успешного консервативного
лечения варьирует от 12 до 24%. Интервальная аппендэктомия может выполняться
лапароскопическим способом.
33
2.2. Лекция 2. Острый холецистит
https://t.me/medicina_free
Определение заболевания:
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной
и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.
Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желчекаменной болезни
(ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% –
при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный
холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). Острый бескаменный
холецистит нередко развивается у людей пожилого возраста и сопровождается большим числом
осложнений и более высокой летальностью. Основной причиной возникновения острого
воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного
давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90–95%), оно возникает из-за нарушения оттока
желчи из желчного пузыря (ЖП) и воспалительного экссудата в результате обтурации камнем,
комочком слизи, желчным сладжем и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления)
важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А,
высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов Е и
F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении
кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и
старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту
аэробных и анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную
экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного
давления, сдавлению внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии
стенки желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом,
формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15% пациентов ишемия
стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу,
перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или поддиафрагмальному абсцессам,
местному или распространенному перитониту. При газообразующей флоре возникает
эмфизематозный ЖП.
Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%), Enterococcus
(15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности Enterobacter (7%) и Pseudomonas
aeruginosa (7%). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают аналогичный
спектр микрофлоры: Escherichia coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и
Enterococcus (4%). Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция – в культурах
желчи (30-87%) и менее часто – в крови (6-16%).
Клиническая картина:
Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП,
наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных
протоках. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические
трудности и ошибки. Развитию острого калькулезного холецистита обычно предшествует
приступ желчной колики, спровоцированный употреблением жирной пищи, большим
перерывом в еде, тряской ездой и резкими изменениями положения тела. При сборе анамнеза
45-80 % таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов.
Продолжительность колики, приводящая к развитию ОХ, обычно превышает несколько часов.
При развитии ОХ боль нарастает, захватывая правое подреберье и эпигастральную область,
34
может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо. Боль по характеру
https://t.me/medicina_free
постоянная или схваткообразная, тупая, иногда мучительная. Присоединяются признаки
раздражения брюшины – усиление боли при сотрясении брюшной стенки и глубоком вдохе.
Возможны рвота, вздутие живота и одышка вследствие вынужденного ограничения глубины
вдоха. При пальпации определяются характерные симптомы (Приложение Г1, табл. 1 и 2).
Наблюдается лихорадка низких градаций, реже – высокая с ознобом. Позднее возможно
присоединение желтухи вследствие вовлечения в воспаление прилегающей ткани печени,
желчных протоков и лимфоузлов. Признаки разлитого перитонита определяются при
перфорации ЖП.
В большинстве случаев продолжительность острого холецистита составляет 1-4 дня.
Возможно самопроизвольное стихание воспалительного процесса или его прогрессирование с
развитием жизнеугрожающих осложнений. У 10–30% пациентов с острым холециститом
развиваются гангрена, эмпиема или перфорация ЖП; возможно развитие восходящего
холангита. Вариабельность симптомов острого холецистита весьма значительна, в связи с чем
исключить это заболевание на основании только клинических данных весьма затруднительно.
При развитии признаков механической желтухи, острого холангита или острого панкреатита
следует исключить сопутствующий холедохолитиаз. Острый холангит развивается у пациентов
с холедохолитиазом и в классических случаях проявляется триадой Шарко – болью и наличием
болезненности при пальпации в правом верхнем квадранте живота, гектической лихорадкой с
ознобами, и механической желтухой. При остром бескаменном холецистите симптомы
аналогичны проявлениям острого калькулезного холецистита. Однако с учетом того, что он
чаще развивается на фоне тяжелого основного заболевания, могут одновременно выявляться
спутанность сознания, существенные изменения гемодинамики; в большей степени характерно
развитие динамической кишечной непроходимости. Вследствие многообразия симптоматики
заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.
Диагностика, критерии установления диагноза:
Диагноз острый холецистит устанавливается на основании следующих данных:
– клинических (боль в правом подреберье);
– лабораторных (увеличение лейкоцитов крови более 10•109/л с увеличением числа
нейтрофильных и палочкоядерных форм);
– инструментальных (характерные ультразвуковые признаки ОХ: увеличение размеров
ЖП, утолщение стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры; наличие
блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря в случае острого калькулезного
холецистита; наличие перивезикального жидкостного скопления).
Дифференциальный диагноз при подозрении на ОХ включает ряд экстра- и
интраабдоминальных заболеваний:
правосторонняя нижнедолевая пневмония;
инфаркт миокарда;
опоясывающий лишай;
язвенная болезнь в ст. обострения;
перфоративная язва;
острый панкреатит;
гепатит;
острая кишечная непроходимость;
35
острый аппендицит.
https://t.me/medicina_free
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентам с ОХ рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72
часов) от начала заболевания. В настоящее время наиболее предпочтительной является
активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается
тотчас при установлении диагноза обтурационного или деструктивного холецистита Grade I и
Grade II. Пациентам с ОХ молодого и зрелого возраста, без выраженной сопутствующей
патологии, со сроком заболевания не более 3 суток, с отсутствием грубых рубцовоинфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и патологии внепечёночных
желчных протоков по данным УЗИ, рекомендуется выполнение холецистэктомии по срочным
показаниям.
Пациентам с ОХ рекомендуется выполнять раннюю лапароскопическую
холецистэктомию, как только подготовлены соответствующие условия для оперативного
вмешательства. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является стандартным
вмешательством. В России ЛХЭ при остром холецистите в 2019 г. выполнена в 62,5% случаев
(в 2018 г. – 52,6%), при послеоперационной летальности – 0,19% (в 2018 г. – 0,22%). При
открытой операции летальность составила 3,33% (в 2018 г. – 2,31%) [11]. В многочисленных
исследованиях показано, что ЛХЭ несет низкий риск неблагоприятных исходов, обладает
явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих
отношениях: меньшей степенью повреждения тканей и выраженности боли в
послеоперационном периоде, более низкой летальностью, более коротким периодом
пребывания в стационаре, более ранним восстановлением работоспособности, менее заметным
косметическим дефектом.
Ранняя ЛХЭ по-разному определяется в разных исследованиях. У одних авторов ранняя
ЛХЭ – операция, выполняемая у пациентов с симптомами менее 72 часов, у других – с
симптомами менее 7 дней, но в течение 4-6 дней после постановки диагноза, что примерно
соответствует 10 дням с момента появления симптомов. Большинство экспертов считают, что
раннюю холецистэктомию следует выполнять, как только подготовлены соответствующие
условия для оперативного вмешательства. В отсутствие проведения холецистэктомии примерно
у трети пациентов развиваются осложнения, а также рецидивирующие атаки острого
холецистита, что в конечном итоге приводит к необходимости холецистэктомии. При
необоснованном затягивании оперативного вмешательства в первые 5-7 суток, на второй неделе
часто наблюдается развитие инфильтрата в подпеченочном пространстве, включающего
измененный желчный пузырь (с явлениями флегмонозного или гангренозного воспаления),
сальник, петли тонкой и толстой кишки, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, что
затрудняет холецистэктомию и повышает риск интраоперационных осложнений.
Выполнение операций в первые 3-е суток от начала заболевания сопровождается
меньшими техническими сложностями, меньшим риском интра- и послеоперационных
осложнений, меньшей летальностью, сокращает суммарное время лечения и реабилитации.
Пациентам с ОХ рекомендуется выполнять холецистэктомию из минилапаротомного
доступа в качестве альтернативы лапароскопической холецистэктомии. В сравнительных
исследованиях и мета-анализе не обнаружено существенных различий между обеими
процедурами в отношении частоты осложнений и продолжительности пребывания в
стационаре. Открытая операция из широкого лапаротомного доступа – самый травматичный, но
36
универсальный и надежный способ решения хирургических проблем при удалении желчного
https://t.me/medicina_free
пузыря в технически сложных условиях и при возникших осложнениях. Выбор и смену способа
операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельствах следует оставлять за
оперирующим врачом-хирургом. Пациентам с ОХ с высоким операционноанестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний,
возрастом, осложнениями ЖКБ или выраженными воспалительно-инфильтративными
изменениями, у которых, однако, имеются перспективы проведения радикальной
хирургической операции, рекомендуется наложить чрескожную чреспеченочную
холецистостому под контролем ультразвукового исследования с последующим решением
вопроса о выполнении холецистэктомии в плановом порядке.
37
2.3. Лекция 3. Острый панкреатит
https://t.me/medicina_free
Острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного
типа, в основе которого лежат некроз ацинарных клеток поджелудочной железы, и ферментная
агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, при которых
возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и
присоединение вторичной гнойной инфекции.
Этиология и патогенез:
Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.
Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в
панкреатическиепротоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило,
вследствиехолелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) –
35%.
Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том
числеоперационной или после ЭРХПГ) 2–4 %.
Другие этиологические формы, причины: аутоиммунные процессы, сосудистая
недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гидрохлортиазид**, гормональные
препараты для системного применения, меркаптопурин**), инфекционные заболевания
(вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи
строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при
беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит,
пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6–8%.
Ведущая роль в патогенезе токсемии при остром панкреатите принадлежит ферментам
поджелудочной железы: трипсин, липаза, фосфолипаза – А2, лизосомным ферментам, которые
вызывают окислительный стресс, липидный дистресс-синдром, тромбоз капилляров, гипоксию,
ацидоз, гиперметаболизм, повреждение мембран клеток и эндотелия.
Фазы острого панкреатита.
Отечный (интерстициальный) панкреатит по частоте занимает 80-85% в структуре
заболевания. Характеризуется легкой степенью тяжести заболевания и редким развитием
локальных осложнений или системных расстройств, фазового течения не имеет.
Некротический панкреатит (панкреонекроз) встречается у 15-20% больных ОП,
клинически всегда проявляется средней или тяжёлой степенью заболевания, имеет фазовое
течение заболевания с двумя пиками летальности – ранней и поздней. После ранней фазы,
которая обычно продолжается в течение первых двух недель, следует вторая или поздняя фаза,
которая может затягиваться на период от недель до месяцев. Целесообразно рассматривать эти
две фазы раздельно, так как каждой фазе соответствует определённая клиническая форма, и,
следовательно, определённый лечебно-диагностический алгоритм.
I фаза – ранняя, в свою очередь подразделяется на два периода:
– IА фаза, как правило, первая неделя заболевания. В этот период происходит
формирование очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы или окружающей клетчатке
различного объёма и развитие эндотоксикоза. Эндотоксикоз проявляется легкими или
глубокими системными нарушениями в виде органной (полиорганной) недостаточности.
Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое
суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите
38
период его формирования гораздо меньше (как правило, 24-36 часов). В брюшной полости
https://t.me/medicina_free
происходит накопление ферментативного выпота (ферментативные перитонит и
парапанкреатит), который является одним из источников эндотоксикоза. Средняя степень
тяжести течения заболевания проявляется преходящей дисфункцией отдельных органов или
систем. При тяжёлых формах заболевания в клинической картине могут преобладать явления
органной (полиорганной) недостаточности: сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной,
печеночной и др.
– IВ фаза, как правило, вторая неделя заболевания. Характеризуется реакцией организма
на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной
клетчатке). Клинически превалируют явления резорбтивной лихорадки, формируется
перипанкреатический инфильтрат.
II фаза – поздняя, фаза секвестрации (начинается, как правило, с 3-ей недели
заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в
забрюшинной клетчатке обычно начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания.
При отторжении крупных фрагментов некротизированной ткани поджелудочной железы может
происходить разгерметизация её протоковой системы и образование внутреннего
панкреатического свища. От конфигурации панкреонекроза (локализации, глубины, отношения
к главному панкреатическому протоку и др.) и объёма оставшейся жизнеспособной паренхимы
поджелудочной железы зависят: количество, масштабы и скорость распространённости
жидкостного образования в забрюшинном пространстве, риск инфицирования и развития
других осложнений. Возможно два варианта течения этой фазы:
• асептическая секвестрация – стерильный панкреонекроз характеризуется образованием
изолированного скопления жидкости в области поджелудочной железы и постнекротических
ПК ПЖ;
• септическая секвестрация возникает при инфицировании некроза паренхимы
поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных
осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания является инфицированный
панкреонекроз (ГНПП). При прогрессировании гнойных осложнений инфицированный
панкреонекроз может иметь собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный перитонит, аррозионные и
желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.) с развитием
эндотоксикоза инфекционного генеза, органной (полиорганной) недостаточности.
Диагностика: медицинские показания и противопоказания к применению методов
диагностики
Критерии установления диагноза:
Диагноз острый панкреатит устанавливается на основании следующих данных:
– клинических (интенсивный не купируемый болевой синдром опоясывающего
характера, неукротимая рвота, вздутие живота; анамнестическое употребление алкоголя, острой
пищи или наличие ЖКБ);
– лабораторных (гиперамилаземия или гиперлипаземия, превышающая верхнюю
границу нормы в три раза и более);
– инструментальных (характерные УЗ-признаки: увеличение размеров, снижение
эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в
брюшной полости).
39
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025