Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1413 - файл
.pdf
21
Лабораторные методы оценки питательного статуса характеризуют
Показатели
Стандарты
Степени недостаточности питания
легкая
средняя
тяжелая
Альбумин, г/л
> 35
35–30
30–25
< 25
Трансферрин, г/л
> 2,0
2,0–1,8
1,8–1,6
< 1,6
Лимфоциты, 106/л
> 1800
1800–1500
1500–900
< 900
https://t.me/medicina_free
прежде всего висцеральный пул белка, с которым тесно связано состояние белково-синтетической функции печени, органов кроветворения и иммунитета.
Среди этих методов наибольшее распространение получили следующие:
1. Определение в сыворотке крови общего белка, альбумина, креатинина, мо-
чевины.
2. Определение в периферической крови абсолютного числа лимфоцитов
(табл.1).
3. Определение суточной экскреции с мочой общего азота, мочевины, креа-
тинина.
В среднем белки содержат 16% азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка. Для оценки направленности белкового метаболизма (катаболизм, анаболизм) определяют азотистый баланс (АБ) по формуле
АБ (г/сут) = введенный белок (г)/азот мочевины (г) 6,25–4 г.
Этот показатель считается самым надежным критерием состояния белкового питания. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую
стадию, оценить эффективность нутриционной поддержки и динамку анаболических процессов (табл. 1).
Таблица 1
Лабораторные критерии диагностики недостаточности питания
Этот показатель считается самым надежным критерием состояния белкового питания. Он позволяет своевременно диагностировать катаболическую
стадию, оценить эффективность нутриционной поддержки и динамку анаболических процессов.
Для оценки соматического пула белка, наряду с использованием соматометрических показателей, важное значение имеет определение суточной экскреции креатинина с рассчитываемыми на ее основе креатинин-ростовым индексом (КРИ) и отношения фактической экскреции креатинина (ФЭК) к идеальной (ИЭК). ИЭК составляет 23 мг/кг для мужчин и 18 мг/кг для женщин.
Если ФЭК составляет 80–90% от ИЭК, то состояние расценивают как легкую
степень, 70–80% – как среднюю степень, менее 70% – как тяжелую степень
алиментарной недостаточности.
Адекватное проведение нутритивной поддержки, в том числе при использовании парентерального питания, требует определения энергопотребностей
организма в тех или иных условиях. С этой целью широко применяется уравне-
22
ние Харриса–Бенедикта, позволяющее оценить величину основных энергети-
https://t.me/medicina_free
ческих потребностей (ОЭП, ккал/сут) в состоянии покоя:
ОЭП у мужчин = 66,5 + (13,8 МТ) + (5 Р) – (6,8
ОЭП у женщин = 65,5 + (9,6 МТ) + (1,8 Р) – (4,7
В);
В),
где МТ – фактическая масса тела, кг; Р – рост, см; В – возраст, годы.
Фактические энергетические затраты можно определить путем расчета основного обмена (ОО): трижды с промежутками в 1–2 мин определяют частоту
сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), находят их средние величины и рассчитывают ОО по следующей формуле:
ОО = 0,75
(ЧСС + амплитуда артериального давления 0,74) – 72,
где амплитуда АД – разница между максимальным и минимальным АД.
Энергетические потребности организма составляют 25–30 ккал/кг в день
без фактора метаболической активности. Энергетический баланс определяется
полученной и затраченной энергией. Если полученная человеком энергия равна
затраченной, говорят о нулевом балансе. Положительный энергетический баланс достигается в том случае, если полученная энергия больше затраченной.
Уровень полученной энергии складывается из суммы калорийной ценности жиров и углеводов. Соотношение жиров и углеводов должно составлять 30–70%.
При ограниченных резервах дыхания оно может быть изменено в пользу жиров.
Качественное копрологическое исследование до и после операции проводится по стандартным методикам. Это простой и надежный способ оценки
изменений пищеварительной системы. Так, значительное содержание в кале
мышечных волокон, сохранивших поперечно-полосатую исчерченность, говорит о нарушении перевариваемости белка. Мышечные волокна, подвергшиеся
значительному действию пищеварительных соков, имеют вид небольших гомогенных комочков овальной или цилиндрической формы с закругленными краями, окрашенных стеркобилином в ярко-желтый цвет. При недостаточном переваривании белков мышечные волокна присутствуют в большом количестве
(креаторея). Слабо переваренные волокна имеют выраженную цилиндрическую
форму со слегка сглаженными углами; в них видна продольная, а иногда и слабозаметная поперечная полосатость. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и ясно выраженную поперечную исчерченность. Такого вида
мышечные волокна встречаются у больных с недостаточностью желудочного и,
особенно, панкреатического переваривания, а также при значительно ускоренной перистальтике кишечника. Наличие нейтрального жира у пациентов,
выделяемого с испражнениями, свидетельствует о нарушениях в первой фазе
расщепления жиров. Поступивший с пищей нейтральный жир, если он принят в
умеренном количестве (не более 100 г), усваивается на 95–96%. При этом
нейтральный жир в копрограммах почти или полностью отсутствует. Остатки
жиров обнаруживаются в виде мыл (щелочные и щелочно-земельные соли
жирных кислот). Так как расщепляющий жиры фермент липаза выделяется
преимущественно соком поджелудочной железы, то заболевания этого органа
23
ведут к нарушению усвоения жира и в копрограмме появляется значительное
https://t.me/medicina_free
количество его капель. Недостаток, а тем более отсутствие поступления желчи
в кишечник также нарушает усвоение жира: выпадают процессы
эмульгирования жира и активирования липазы, вследствие чего нейтральный
жир слабее подвергается действию ферментов; кроме того, образующиеся в
процессе расщепления жира жирные кислоты не растворяются и не
всасываются в отсутствие желчных кислот. По этим причинам непоступление
желчи приводит к выделению с калом некоторого количества нейтрального
жира и большого количества жирных кислот и мыл.
Присутствие в значительных количествах в экскрементах клетчатки и
крахмала указывает на нарушение утилизации углеводов. Различают клетчатку
переваримую, представляющую собой мякотные паренхиматозные клетки картофеля, корнеплодов, овощей и фруктов; непереваримую, представляющую
преимущественно опорную ткань – оболочку злаков, бобовых, плодов и т. д. В
нормальной копрограмме крахмал отсутствует, так как серия амилолитических
ферментов, воздействующих на него на протяжении всего пищеварительного
тракта, приводит к полному его расщеплению. Неполное переваривание крахмала чаще всего наблюдается при заболеваниях тонкого кишечника, особенно
если они сопровождаются ускорением продвижения его содержимого.
Исследование кислотопродуцирующей функции культи желудка у пациентов с постгастрорезекционным синдромом является обязательным и проводится методом внутрижелудочной рН-метрии. Секреторная функция культи
желудка изучалась для определения объема резекции и селективной ваготомии.
Устройство оснащено желудочными зондами, которые, в зависимости от концентрации ионов водорода желудочного сока, подают электрический сигнал в
интервале pH 1,0 до 9,3.
Кратковременная рН-метрия проводится при помощи стационарной
установки «Ацидогастрометр АГМ-05К» в условиях специально оборудованного отделения.
Программное обеспечение установки автоматически последовательно проводит 4 тестовых этапа:
– получасовое исследование кислотности желудочного сока (базальная
секреция). Когда полученные результаты кислотности рН < 3 автоматически
проводится щелочной тест;
– щелочной тест, больному предлагается выпить раствор в составе которого 0,5 г пищевой соды и 30 мл воды. За счет химической реакции кислая среда
желудочного сока нейтрализуется, индикаторы фиксирую щелочную реакцию.
Через определенное время (его обозначат «щелочным») показатели вновь возвращаются к первоначальным данным. В зависимости от полученных результатов кислотопродуцирующая функция культи желудка классифицируется: при
щелочном времени менее 10 мин – гиперацидность; от 10–20 мин – повышенная продукция; 20–25 мин – нормальная продукции; более 25 мин – гипоацидная функция культи желудка (рис. 1);
24
https://t.me/medicina_free
Рис. 1. Кратковременная рН-метрия. Больная А., 52 года.
Нормацидность, резкое повышение интенсивности кислотопродукции на фоне базальной
секреции и при субмаксимальной стимуляции гистамином. Положительный тест
медикаментозной ваготомии. Регистрируются эпизоды кислого и интенсивного
гастроэзофагеального рефлюкса на фоне базальной секреции
– исследование изменения кислотности в культи желудка на фоне стимуляции раствором инсулина. Обязательным условием данного этапа исследования является постоянный контроль за уровнем сахара крови пациента. Полученные данные изменения кислотности желудочного сока в культе желудка будут истинными при снижении уровня сахара крови на 50%;
– повторный щелочной тест является обязательным условием исследования на фоне стимуляции, проводится в течение 15 мин. При щелочном времени
менее 5 мин – гиперацидность; от 5–10 мин – повышенная продукция;
10–15 мин – нормальная продукция; более 15 мин – гипоацидная функция
культи желудка.
Суточный мониторинг динамики кислотности желудочного сока в про-
свете культи желудка проводится портативным устройством «Ацидогастрометр
АГМ-24МП». Полученная информация дает объективную доказательную картину о секреторных возможностях культи желудка, особенно в ночное время в
так называемый период «вагусной ирретации» (рис. 2).
25
https://t.me/medicina_free
Рис. 2. Суточный рН-мониторинг. Больная З., 49 лет.
На фоне гиперацидности множественные массивные патологические гастроэзофагеальные
рефлюксы, преимущественно в дневное время (рН<4 в пищеводе, указано стрелкой)
1.3. Инструментальные методы исследования
Рентгенологический метод позволяет оценить моторную и эвакуаторную
функции культи желудка, его размеры, характер перистальтических волн, время
начала и окончания эвакуации из культи желудка и прохождения контрастной
массы по тощей кишке в дооперационном периоде и по включенной двенадцатиперстной кишке в послеоперационном периоде.
Специальных методов изучения постгастрорезекционного синдрома не
существует, все они являются модификациями общепринятого метода исследования пищеварительного тракта или дополнением к обычному исследованию.
Авторы, занимающиеся изучением болезней оперированного желудка, подчеркивают, что исследовать его труднее, чем неоперированный.
При исследовании резецированного желудка следует придерживаться
определенной тактики. Обследование должно быть полипозиционным в вертикальном и горизонтальном положении, поскольку только оно позволяет выявить все изменения и правильно их интерпретировать.
Обязательным условием рентгенологического исследования является то,
что больной за шесть часов до исследования прекращает прием пищи и воды.
Во время рентгеноскопии, проводится исследование состояния внутрипросветной рентгеноанатомии пищевода, культи желудка, тощей кишки, а в послеоперационном периоде и двенадцатиперстной кишки. Учитывая клинические особенности течения заболевания пациентов после резекции желудка обязательным условием исследования, являлся хронометраж пассажа сульфата бария по
желудочно-кишечному тракт. В зависимости от времени эвакуации контрастной массы оцениваются степени выраженности демпинг-синдрома, наличия и
26
выраженности регургитационного синдрома. У пациентов с рентгенологиче-
Рис. 3. Рентгенограмма.
Больной А., 68 лет.
Дилатация терминального отдела
пищевода до 3–4 см
Рис. 4. Рентгенограмма.
Больной Б., 64 года.
Расширение до 4–5 см пищевода
(указано стрелкой)
https://t.me/medicina_free
скими признаками синдрома приводящей петли особое внимание необходимо
обратить на состояние рельефа слизистой оболочки и на наличие остатков пищи в приводящей петле. Обязательным компонентом рентгенологического исследования при подозрении на синдром приводящей петли (СПП) является
оценка рефлюкса бария в приводящую петлю (ДПК + начальный отдел тощей
кишки), длительностью задержки в ней контраста, ее динамику и пропульсивную активность. Признаками СПП является задержка контраста в приводящей
петле более чем на 20 мин, в сочетании с дуоденостазом, дилятацией приводящей петли и клиническими проявлениями СПП.
Клинически важными рентгенологическими признаками патологии пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного перехода являются снижение тонуса и нарушения двигательной активности пищевода (рис. 3, 4), расширение
дистального отдела пищевода, утолщение, ригидность, зернистость, оборванность контуров пищевода, наличие «дефектов наполнения» в просвете.
Существует ряд косвенных рентгенологических признаков, указывающих
на недостаточность пищеводно-желудочного перехода:
1) отсутствие на обзорных рентгенограммах газового пузыря культи желудка;
2) расширение угла Гиса до 45° (рис. 5).
Во время исследования необходимо документировать двигательную способность и новые топографоанатомические особенности верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пристальное внимание необходимо обращать на
переходные зоны, и фиксировать функциональные и анатомические (органические) изменения. Состояние пищеводно-кардиального перехода изучается в положении Тренделенбурга.
27
Рис. 5. Рентгенограмма. Больной П., 64 года.
https://t.me/medicina_free
Состояние после резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера–Финстерера,
снимок в положении на животе. Отсутствует газовый пузырь, тупой угол Гиса
Эндоскопические исследования являются неотъемлемой частью дифференциально-диагностического поиска у пациентов с болезнями оперированного
желудка, проводятся в специализированном эндоскопическом отделении с использованием фиброскопов на волоконной оптике. С целью уменьшения саливации за полчаса до исследования проводится премедикация 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина, противопоказанием для ее проведения является наличие
у пациента глаукомы. Методика проведения исследования предполагает, что
пациент лежит на левом боку, голова приподнята. Для купирования рвотного
рефлекса ротоглотку орошают 2% раствором лидокаина. Эзофагогастродуоденоскопия осуществляется по методу, предложенному Ю.В. Васильевым.
Во время исследования обращаем внимание на состояние слизистых оболочек дистальной части пищевода (рис. 6, 7), культи желудка (рис. 8) и тощей
кишки её приводящей и отводящей петель (рис. 9, 10). Особенно ценную информацию ФГДС дает для дифференциальной диагностики эрозий в области
гастроэнтероанастомоза, происхождение которых связанно с забросом в культю
желудка желчи с пептическими язвами желудочно-кишечного соустья.
По глубине, объему и характеру воспалительных изменений слизистой
оболочки исследуемых органов оценивается степень тяжести воспаления. Существенное отличие эрозивного гастрита от пептической язвы тощей кишки заключается в том, что эрозивный гастрит развивается на фоне ахлоргидрии, он
реже приводит к тяжелым осложнениям в виде перфорации, кровотечения и
пенетрации.
28
Рис. 6. Эндофотограмма.
Больной П., 44 года.
Отчетливо прослеживаются белесоватые нити
фибрина на фоне отека и покраснения
слизистой оболочки терминального
отдела пищевода
Рис. 7. Эндофотограмма.
Больной К., 49 лет.
В области пищеводно-желудочного
перехода прослеживается кратерообразный
дефект с выраженными признаками
воспаления вокруг и зияние просвета
на 1/3 диаметра
Рис. 8. Эндофотограмма. Больная А., 51 год.
Смешанный рефлюкс-гастрит культи
желудка. Слизистая культи желудка с
участками гиперемии и атрофии, просвет
гастроэнтероанастомоза зияет
(указано стрелкой)
Рис. 9. Эндофотограмма зоны анастомоза.
Больной Л., 37 лет.
Приводящая петля расширена, атонична,
слизистая оболочка отечная,
гиперемированная
https://t.me/medicina_free
29
https://t.me/medicina_free
Рис. 10. Эндофотограммма. Больная А., 51 год.
Отводящая кишка атонична, слизистая оболочка с участками гиперемии и атрофии
С целью гистологического исследования и морфологической верификации
характера изменений тканей проводится забор биоптатов из слизистой оболочки исследуемых органов в переходных зонах.
Исследование внутриполостного давления. Самым информативным и
распространенным методом диагностики недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) является проведение эзофагеальной манометрии на
мультиканальной (12 каналов) стационарной системе (Рoligraf ID). Исследование НПС выполняется посредством введения водно-перфузионного катетера,
соединенного с компьютером. При таком способе зонд состоит из нескольких
(от 3 до 8) полихлорвиниловых или резиновых трубок, имеющих просвет около
1 мм и длину 120 см, сцепленных вместе так, чтобы дистальные отверстия трубок располагались на расстоянии 5 см друг от друга. Начальные концы трубок
соединяются с регистрирующей системой, состоящей из преобразователя, усилителя и устройства регистрации. С помощью специального устройства через
систему трубок с постоянной скоростью 6–10 мл/час пропускается вода.
При этом производится измерение среднего базального давления, которое
в норме составляет 14–34 мм рт. ст. (рис. 11). Этот метод даёт лишь приблизительную оценку функции сфинктера, поскольку при нём определяется общее
давление в области НПС, которое складывается из собственного тонуса НПС и
давления извне ножек диафрагмы.
С целью повышения точности, информативности и объективности полученных результатов нами был предложен новый способ определения степени
недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (регистрационный
№ 2005108149 от 22.03.05. Авторы: Г.К. Жерлов, С.В. Козлов, А.П. Кошевой,
Н.Э. Куртсеитов и др.).
30
https://t.me/medicina_free
Рис. 11. Эзофагограмма. Больной С., 56 лет.
Нижний пищеводный сфинктер 2 см по протяженности (указан стрелкой),
нормальный тонус (до 18 мм рт. ст.)
Способ осуществляется следующим образом.
Проводят эзофагеальную манометрию, при которой измеряют исходное и
стимулированное среднереспираторное давление нижнего пищеводного сфинктера 8-канальным водно-перфузионным катетером, соединенным с регистрирующей системой для записи давления НПС. Для этого за 48 ч до начала исследования пациент должен прекратить прием таких лекарственных препаратов,
как нитраты, блокаторы кальциевого канала, прокинетики, Н2-блокаторы, седативные средства, анальгетики, антидепрессанты, антихолинергетики. Чтобы
уменьшить риск рвоты и аспирации пациент должен быть голодным, по крайней мере, в течение 6 ч до начала исследования. Перед исследованием катетеры
выдерживают в теплой воде 1 ч, чтобы уменьшить риск отклонения катетера.
Выполняют калибровку оборудования. Датчик устанавливают сначала на
уровне 0,0 мм рт. ст., затем на уровне 50,0 мм рт. ст. Далее производят назальную интубацию. Положение пациента лежа на спине. Высота кровати должна
быть откорректирована так, чтобы преобразователи давления размещались на
уровне средней подмышечной линии. Респираторный датчик необходимо зафиксировать лейкопластырем к нижнему краю грудной клетки с любой стороны. Он измеряет экскурсию грудной клетки во время дыхания. При этом пациент должен дышать обычно. Катетер устанавливают в желудке, что подтверждается низкоамплитудными колебаниями во время дыхания. Записывают исходный желудочный уровень. Устанавливают исходный желудочный уровень,
то есть исходный уровень отсчета (нулевая величина). Выполняют пошаговое
перемещение зонда через НПС, медленно подтягивая катетер на 0,5 см так,
чтобы каждый канал проходил через НПС в течение 10 дыхательных экскурсий. Постоянное увеличение давления, превышающее 2 мм рт. ст., на уровне
желудочной базисной линии в конце выдоха также указывает, что канал вошел
в НПС (дистальная граница НПС). Отмечают исходное давление и проводят
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025