Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1328 - файл

сколько часов, при условии продолжающегося воздействия панкреатического сек­рета, тромб при этом лизируется, и возможно возникновение массивного кровоте­чения [41; 49; 57].

Перед введением любого эмболизирующего агента необходимо занять устой­чивое и безопасное положение в сосуде, которое гарантирует правильное, точное высвобождение эмболизирующих агентов и, таким образом, способствующее предотвращения их попадания в нецелевую артерию. Это достигается путем наибо- лее близкого приближения к целевому сосуду посредством использования специ­ального инструментария (катетеры, микрокатетеры и проводники) для выполнения

Микрокатетеры в настоящее время представлены широким выбором, а их вы­бор зависит от анатомии, извитости, диаметра сосудов, сложности их катетериза­ции, а также предпочтений оперирующего хирурга.

Выбор материала для эмболизации зависит от клинических, анатомических и локальных факторов. Следует всегда оценивать риски и преимущества выбора эмболизирующего агента или устройства для гемостаза. Особое внимание следует

уделять также длине и диаметру пораженного сегмента, коллатеральному кровооб­ращению, времени, необходимого для окклюзии сосуда и т. д. Всегда следует знать ожидаемый эффект от выполнения транскатетерной эмболизации, чтобы при необ­ходимости скорректировать эмболизацию и добиться поставленной цели.

наличию или отсутствию в своей конструкции тромбогенных элементов, способству­ющих агрегации тромбоцитов и тромбозу. Недостаток металлических спиралей со­стоит в том, что после их применения возникают сложности с послеоперационным контролем эффективности сосудистой окклюзии, поскольку они приводят к КТ-артефактам, ухудшающим качество изображения. Но стоит отметить, что спи­рали, изготовленные из платины или нитинола, позволяют безопасно проводить маг­нитно-ядерный резонанс или ультразвуковое исследование [8].

Операции, при которых производят резекцию ПЖ, остаются одними из са­мых сложных в абдоминальной хирургии. Объем хирургических вмешательств, выполняемых в последние годы ввиду опухолей ПЖ и осложненных форм хрони­ческого панкреатита, существенно увеличился, а послеоперационная летальность варьируется от 1 до 5%, но частота всех послеоперационных осложнений остается высокой и достигает 50–61% [10; 49; 53; 55; 61]. Большую часть послеоперацион­ных проблем в хирургической панкреатологии составляют так называемые специ­фические осложнения: гастростаз (19–61%), панкреатический свищ (9–18%), внут­рибрюшные абсцессы (9–10%), кровотечение (4–16%) [49; 61].

При развитии нестабильной гемодинамики, независимо от сроков кровотече­ния, многие авторы обычно отдают предпочтение срочной релапаротомии, избегая политрансфузий и любых временных задержек в лечении [35; 48; 49].

Иная ситуация складывается при позднем аррозионном кровотечении, кото­рое в большинстве случаев возникает на фоне послеоперационного панкреатита и панкреатического свища [10; 12; 57; 73]. Резкая инфильтрация тканей, с одной сто­роны, затрудняет обнаружение источника кровотечения, с другой стороны, не вы­зывает сомнений тот факт, что обеспечить гемостаз можно только за счет перевязки артерии, явившейся источником кровотечения. Наложение сосудистого шва на ар­розированный сосуд не обеспечивает надежного гемостаза и приводит к его стено­зированию и тромбированию либо к неизбежному рецидиву кровотечения спустя 2–3 суток [10]. Кроме того, для обеспечения доступа к источнику кровотечения по­сле панкреатодуоденальной резекции, которым, как правило, являются культя га­стродуоденальной или нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, требу­ется разобщение панкреато- и билиодигестивных анастомозов [12]. В такой ситуа­ции при завершении релапаротомии часто приходится выполнять экстирпацию культи ПЖ.

Хирургическое лечение кровотечения после операций на ПЖ связано с высо­ким уровнем осложнений и смертности [37]. На сегодняшний день не существует чётких рекомендаций и общепринятого алгоритма лечения пациентов с поздним кровотечением [10; 12; 58]. Некоторые авторы пытались предложить свои алго­ритмы лечения, но большинство их исследований были ограничены небольшими группами наблюдений [62; 63; 71; 73; 100]; с другой стороны, исследования со зна- чительным числом пациентов характеризуются коротким периодом наблюдений

хирургов, выполняющих открытые вмешательства, при возникновении послеопе­рационного кровотечения обращаются за помощью к рентгенэндоваскулярным хи­рургам. На Рисунке 1.3) представлена диаграмма распределения частоты выполне- ния рентгенэндоваскулярного гемостаза при послеоперационных кровотечениях, отражающая двукратный прирост выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза при кровотечениях.