Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1325 - файл

Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014). Апробация работы проведена на межкафедральном заседании ФГБОУ ВО КубГМУ № 3 от «01» ноября 2023 г.

Среди причин первичной обращаемости больных гнойно-воспалительные хирургические заболевания мягких тканей занимают лидирующее место, частота их достигает 70% от всех госпитальных инфекций [18, 32, 57]. В структуре гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей существуют формы хирургических инфекций, которые характеризуются прогрессирующим некрозом фасциальных образований, отличаются особой тяжестью клинического течения, сопровождаются развитием эндотоксинемии с исходом в сепсис и полиорганную недостаточность [5, 19, 56, 107, 124]. По данным литературы, при гнойно­некротических процессах мягких тканей клинические проявления сепсиса регистрируются в 62,5-77,6% наблюдений, при этом удельный вес тяжелого сепсиса порой составляет от 2 до 18% [2]. Несмотря на современные достижения гнойной хирургии летальность от различных форм сепсиса, особенно при тяжелом сепсисе, сохраняется на высоком уровне и колеблется в пределах от 19 до 40-70% [50, 112].

Одним из видов тяжелых гнойно-септических поражений мягких тканей являются тазово-подвздошные флегмоны или абсцессы. Подбрюшинные флегмоны и абсцессы тазово-подвздошной области встречаются редко, но частота этой патологии ежегодно растет, а летальность в странах Европы и США составляет 16-19%, достигая 40% в слаборазвитых странах [62, 36, 150, 174]. Существует большое количество патогенетических причин развития и вариантов локализации гнойно-септических процессов в тазово-подвздошной области. В то

абсцессов подвздошной ямки различают: подбрюшинную (поверхностную) флегмону подвздошной ямки, гнойный илеопсоит (абсцесс, флегмона или нагноившаяся гематома подвздошно-поясничной мышцы), аденофлегмону

Brault

— флегмону клетчатки, расположенной под нижней третью подвздошно­поясничной мышцы, поднадкостничную флегмону подвздошной ямки как следствие остеомиелита подвздошной кости [100]. Большинство из них

описываются в научной медицинской литературе как отдельно взятые нозологические единицы [22]. Однако, учитывая анатомические особенности строения, и данные многочисленных наблюдений отдельных клинических случаев, очевидно, что процессы возникновения, развития и клинического течения гнойно-септических процессов мягких тканей тазово-подвздошной области имеют общие закономерности, независимо от вызвавшей их причины. У подавляющего числа пациентов инфекционный процесс возникает на фоне иммунологической компрометации и снижения резистентности организма [77, 112, 146, 205]. К ним относятся больные сахарным диабетом [24, 48, 188], лица, страдающие парентеральной наркоманией с сопутствующими вирусными гепатитами В, С, и D, ВИЧ-инфекцией [72, 214], пациенты с сопутствующими системными заболеваниями, онкологическими процессами или проходящие длительные курсы химиотерапии, люди пожилого и старческого возраста [90, 169, 204]. Второй особенностью развития и течения подвздошно-тазовых флегмон и абсцессов является скудная клиническая симптоматика, атипичное течение [167, 220] и отсутствие каких-либо специфических симптомов или признаков, что приводит к затруднениям в диагностике и задержке начала правильного лечения [112, 177, 213]. Это связано с глубиной локализации гнойно-септического

Среди гнойно-септических процессов с локализацией в тазово-подвздошной области наиболее часто выявляется острый гнойный илеопсоит. Гнойным илеопсоитом называют гнойное воспаление, которое локализуется в фасциальном футляре подвздошно-поясничной мышцы. В 1881 году эту патологию и два случая ее успешного оперативного лечения под названием псоит описал H. Mynter в 1881 году [178]. M. iliopsoas расположена в забрюшинном пространстве и состоит из двух мышц, m. psoas major и m. iliacus, и окружающей их фасции. M. iliopsoas имеет богатое лимфо- и кровоснабжение, что может способствовать распространению инфекции [37, 172].

Метастатические абсцессоподобные поражения пояснично-подвздошной мышцы при злокачественных опухолях различной локализации также могут явиться причиной развития гнойно-септического процесса тазово-подвздошной области [97, 173].

Отдельную группу больных с гнойно-септическими поражениями тазово­подвздошной области составляют лица, страдающие парентеральной наркоманией [210]. По некоторым данным в России на 2014 год зависимость от наркотических веществ имеют около 8 миллионов человек [29, 69]. При этом официально зарегистрирована лишь 1/6 часть наркозависимых [72]. С увеличением числа парентеральных наркоманов неуклонно растет и частота постинъекционных гнойно-септических осложнений, и летальность, которая составляет 5,2 – 26%, а при развитии тяжелого сепсиса у 9% больных достигает

Развитие тазово-подвздошных флегмон у парентеральных наркоманов может происходить, как за счет лимфогенного или гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойно-септических очагов, которые располагаются чаще на нижних конечностях, так и контактно восходящим путем по ходу паравазальных клетчаточных пространств или по подкожной жировой клетчатке с последующим увеличением глубины поражения [34, 40, 67, 74].

Одной из причин инфицирования тазово-подвздошной клетчатки может являться острый аппендицит, особенно при его ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении, а также гнойно-септическая гинекологическая патология в виде пиосальпинкса или гнойного метроэндометрита [59, 118]. В англоязычной литературе на настоящий момент описано не более 30 подобных случаев тазово-подвздошных флегмон [114].

Частой причиной развития вторичных подвздошно-тазовых флегмон является остеомиелит тазовых позвонков и костей таза, гнойный артрит тазобедренного сустава при непосредственном контакте гнойно-септического очага с клетчаточными пространствами тазово-забрюшинной области [105, 128,

Кроме нисходящих гнойных затеков в тазово-подвздошную область описаны и варианты восходящего распространения инфекционного процесса с нижних конечностей и ягодичной области, а также из области крестца и копчика [14]. В частности, Huff S., et al. (2017) описали наблюдение о переходе инфекционного процесса с абсцесса ягодичной области на m. iliopsoas, доказанное данными компьютерной томографии.

aureus [12].

Другой урологической патологией, которая может привести к развитию тазово-подвздошных флегмон является гнойный паранефрит [185] или пиелонефрит [153, 155, 196].

Особенностью этиологии инфекционного процесса у больных с тазово­подвздошными флегмонами является его поливалентный характер, который зависит от характера контаминации. Так при первичных контаминациях, которые происходят лимфогенным или гематогенным путем, основными микроорганизмами, вызывающими гнойно-септический процесс являются грамположительные кокки в виде S. aureus и E. сoli, которые выделяются в 42,9%