Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1276 - файл
.pdf
N64.0 – Трещина и свищ соска.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Р39.0 – Неонатальный инфекционный мастит
О91.0 – Инфекции соска, связанные с деторождением
О91.1 – Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением
О91.2 – Негнойный мастит, связанный с деторождением
О92.1 – Трещина соска, связанная с деторождением
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Общепринятой классификации мастита нет.
В Российской клинической практике наибольшее распространение нашла
классификация, предложенная Б.Л. Гуртовым (1975 г.):
1. По характеру воспалительного процесса
а. Серозный (начинающийся) мастит.
б. Инфильтративный мастит.
в. Гнойный мастит:
Инфильтративно-гнойный:
• диффузный,
• узловой.
Абсцедирующий:
• фурункулез ареолы,
• абсцесс ареолы,
• абсцесс в толще железы,
• абсцесс позади железы (ретромаммарный).
Флегмонозный:
• гнойно-некротический.
Гангренозный.
2. В зависимости от локализации очага воспаления
подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный и тотальный, когда
поражаются все отделы молочной железы [33].
3. По наличию возбудителя
- инфекционный мастит
- неинфекционный мастит
- гранулематозный мастит (специфическое воспаление, продуктивное воспаление –
11
реакция организма на бактерии, микоз или инородное тело)
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
Клиническими проявлениями мастита являются боль в молочной железе,
гиперемия кожного покрова молочной железы, инвагинация соска, выделения из соска,
наличие уплотнений, свищей, язв [1], [2], [3], [5], [6].
Послеродовый мастит как правило, начинается остро и характеризуется [128]:
повышением температуры тела (38° С и выше) с ознобом или без него; ухудшением
общего состояния (головная боль, слабость); появлением болей в молочной железе,
особенно при кормлении и сцеживании; явлениями лактостаза, увеличением молочной
железы в объеме; появлением уплотнений в различных участках молочной железы: - при
серозном мастите - без четких контуров; при инфильтративном мастите - плотный
инфильтрат с четкими контурами; при гнойном мастите - плотный с четкими контурами
инфильтрат с участками размягчения и выраженным отеком тканей над очагом
воспаления; изменением окраски кожных покровов железы в области поражения;
увеличением регионарных подмышечных лимфатических узлов; затрудненным
опорожнением молочной железы при сцеживании [108], [98], [104].
При трещинах сосков пациентки предъявляют жалобы на дискомфорт в области
сосков МЖ, зуд, шелушение, отек, гиперемию и боль при контакте сосков с одеждой (с
одной или обеих сторон), болезненность, усиливающуюся при кормлении (у
лактирующих женщин), кровяные или гнойные выделения из трещин МЖ, образование
струпьев (при кандидозном поражении) [7], [26].
В подростковом возрасте мастит чаще возникает на фоне кист, которые имеют
поверхностное расположение в молочных железах и выход «карманообразного протока»
на сосок или ареолу, что является фактором риска инфицирования на фоне изменения
иммунного статуса при респираторных заболеваниях. Клиническими проявлениями
процесса являются уплотнение ткани МЖ в области ареолы, гиперемия кожного покрова
МЖ, иногда субфебрилитет [3].
В неонатальном периоде наиболее вероятными причинами мастита являются
попытки сцеживания молозива при физиологическом нагрубании МЖ, травматизации,
нарушении целостности кожного покрова МЖ. Мастит неонатального периода
проявляется уплотнением ткани МЖ под ареолярно-сосковым комплексом, гиперемией
12
кожного покрова [2].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Клинической особенностью ПДМ является локализация образования в
субареолярной области, формирование периареолярного абсцесса или свища.
Клиническая картина изменчива. Острая стадия похожа на острый гнойный мастит с
яркой гиперемией кожи, выраженным отёком и сильной болью в молочной железе,
лихорадкой и ухудшением общего состояния (головная боль, слабость). В ряде случаев
возможно формирование абсцесса в периареолярной области. В подострой стадии общие
симптомы не наблюдаются, но остаются уплотнения в молочной железе и темно-красный
цвет кожи. В хронической стадии остаётся уплотнение в молочной железе, прежде всего в
области ареолы [34]. Течение заболевания длительное, рецидивирующее, с образованием
свищей, которые трудно поддаются лечению [11], [13], [35].
При ИГМ обычно поражается одна молочная железа, причём заболевание может
манифестировать в любом квадранте, за исключением субареолярной области. Примерно
у 1/3 пациентов (28%) отмечается увеличение подмышечных лимфатических узлов,
особенно в хронических случаях [36]. Описана манифестация заболевания с образования
асептического абсцесса с/без формирования свищевого хода на кожу, который может
быть как проявлением основного процесса, так и осложнением трепанобиопсии [35], [36],
[37], [38], [39], [30]. В ряде случаев отёчная кожа приобретает вид апельсиновой корки,
что затрудняет дифференциальную диагностику со злокачественными опухолями [41].
Примерно у 34% пациентов с ИГМ наблюдаются экстрамаммарные проявления, которые
обычно включают отек и боль в области суставов, а также узловатую эритему нижних
конечностей [40], [42], [43].
Наиболее частой находкой при туберкулезном мастите является единичное
болезненное нечетко очерченное с неправильной формой, иногда твердой консистенцией
образование в молочной железе [1], [30], [31]. У 3% пациентов поражаются обе МЖ,
поражение соска и ареолы бывает крайне редко. Характерными признаками
туберкулезного мастита являются множественные полости, свищевые ходы, увеличенные
подмышечные лимфоузлы. При бактериальном исследовании гнойного содержимого рост
флоры отсутствует. При цитологическом исследовании отделяемого из МЖ возможно
выявление клеток Пирогова-Лангханса. Хотя заболевание часто поражает кожу, МЖ
обычно остаются подвижными на грудной стенке, если процесс не затрагивает
нижележащие ребра. Кожа МЖ при туберкулезном мастите может быть утолщена с
образованием изъязвлений или полостей с гнойным отделяемым из язвы или из соска. На
более поздних стадиях склероз может приводить к уменьшению размера МЖ. У
13
большинства пациенток длительность симптомов может достигать нескольких лет. [1],
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
[30], [31].
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний), медицинские показания и противопоказания к
применению методов диагностики
Диагноз мастита устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных,
физикального обследования и инструментально-лабораторных методов.
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендовано первичное обследование всех пациенток с целью уточнения
жалоб, сбора анамнеза и выявления предрасполагающих факторов возникновения
воспалительного процесса в МЖ [1], [2], [3], [31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарий: При сборе анамнестических данных необходимо уточнять наличие
респираторных симптомов, моментов переохлаждения, травматизации ткани МЖ. Важно
уточнить возраст, наличие вредных привычек (курение), факт лактации, наличие в
анамнезе мастита и его клиническую форму при предыдущих родах, рубцовые изменения
после перенесенного гнойного мастита или операций на молочных железах по поводу
новообразований, пластических или косметических операций; структурные изменения
молочных желез (мастопатия, гигантомастия); особенности произошедших родов и
послеродового периода (грудное вскармливание, трещины сосков, наличие лактостаза,
уровень лактации). В семейном анамнезе важен факт наличия РМЖ у родственников 1-й
линии. Необходимо уточнить вопросы о наличии аллергических реакций, принимаемых
лекарственных препаратах. Необходимо обращать внимание на общее состояние,
изменение окраски кожных покровов МЖ, локализацию, продолжительность и динамику
болевых ощущений, наличие трещин соска, уплотнений, патологических выделений из
сосков, их цвет. [1], [2], [3], [33], [97].
2.2 Физикальное обследование
● Рекомендовано проведение осмотра и пальпации молочных желез всем
пациенткам с воспалительным заболеванием молочных желез с целью определения
14
локализации, структуры и болезненности патологического участка в ткани молочных
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
желез, а также аксиллярной зоны со стороны поражения [1], [2], [3], [97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарии: Для воспалительного заболевания молочной железы характерна
болезненность и гиперемия кожи над участком уплотнения молочной железы,
сопровождающаяся гипертермией и, редко, симптомами интоксикации [1], [2], [3].
Осмотр следует проводить в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с
поднятыми за голову руками. Оценивают симметричность и форму молочной железы,
состояние сосков и кожного покрова. Пальпацию осуществляют в вертикальном
положении пациентки, для получения дополнительной информации желательно и в
горизонтальном положении на кушетке на спине и на боку. При пальпации определяют
локализацию, размеры, контуры уплотнений, их поверхность и консистенцию, а также
смещаемость и взаимоотношение с окружающими тканями. Пальпаторно исследуют всю
молочную железу - вокруг соска и последовательно по квадрантам до субмаммарной
складки. Проверяют наличие выделений из сосков и проводят пальпацию подмышечных
лимфоузлов (при воспалительном процессе пальпация лимфоузлов болезненная).
В медицинской документации необходимо указывать расположение, размер и
консистенцию выявленных новообразований и уплотнений, связь с кожей и
окружающими тканями, расстояние от края ареолы, наличие изъязвлений, свищей, цвет,
консистенцию и количество отделяемого из сосков.
2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано всем пациенткам проведение общего (клинического) анализа
крови при отсутствии эффекта при назначении эмпирической антибактериальной терапии
и сохранении гипертермии в течение 24-48 часов [8], [97]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарии: Важное прогностическое значение имеет динамика
гематологических показателей в процессе проводимой терапии [97]. Однако нет данных о
связи показателей общего (клинического ) анализа крови и необходимости назначения
антибактериальной терапии.
● Рекомендовано взятие мазка-отпечатка у пациенток с наличием выделений из
15
соска молочных желез для проведения цитологического исследования и выявления
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
элементов воспаления [1], [2], [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
● Рекомендовано пациенткам после проведения тонкоигольной аспирационной
биопсии проведение цитологического исследования, после трепанбиопсии - проведение
гистологического исследования с целью изучения клеточного и/или тканевого состава и
выявления элементов воспаления [1], [2], [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарий: При цитологическом исследовании мазка-отпечатка из соска МЖ,
нанесенного на покровное стекло, при лечебно-диагностической пункции и при
трепанбиопсии материал изучают на клеточный состав, определяют элементы
воспалительного процесса (нейтрофилы), проводят гистологическую верификацию
диагноза.
Рекомендовано проводить микробиологическое (культуральное) исследование
грудного молока на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для выбора и
коррекции антибактериальной терапии при мастите [107], [102], [109], [104], [128].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2)
Комментарии: Бактериологическое исследование молока с определением
чувствительности возбудителя к антибиотикам, желательно проводить до начала
антибактериальной терапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой
молочной железы. Результаты исследования можно использовать для коррекции
антибактериальной терапии [107], [102], [109], [104], [128].
● Рекомендовано проведение микроскопического с окраской по Граму и
микробиологического исследования, отделяемого из молочных желез или материала,
полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии, с определением
чувствительности к антибактериальным препаратам у пациенток с воспалительным
заболеванием молочных желез и отсутствием эффекта от лечения антибактериальными
препаратами с целью выявления резистентных патогенов и коррекции лечения [1], [2], [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарий: С учетом преобладания золотистого стафилококка как основной
16
патогенной флоры при воспалении молочной железы, при первично выявленном
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
воспалительном процессе бактериальное исследование может не проводиться. Отсутствие
эффекта от антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия является
показанием для проведения микроскопического с окраской по Граму и
микробиологического исследования, отделяемого из молочных желез с определением
чувствительности к антибактериальным препаратам с целью коррекции лечения [1], [2],
[3]. При микробиологическом исследовании патогенные или потенциально-патогенные
микроорганизмы выявляют в 62-85% [1], [44]. Наиболее распространенными
микроорганизмами являются стафилококки, энтерококки, анаэробные стрептококки,
бактероиды и протей [1], [2], [3].
● Рекомендовано при рецидивирующем воспалительном процессе молочных желез
у пациенток взрослого возраста проведение микроскопического исследования, анализа на
кислотоустойчивые бактерии и микробиологического исследования биоптата образования
с целью определения этиологического агента при идиопатическом гранулематозном
мастите и туберкулезном мастите [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарий: В процессе динамического наблюдения при отсутствии
положительного эффекта от противовоспалительной терапии в течение 7-10 дней
показано исключение онкологического процесса (проведение трепанбиопсии), а также
проведение бактериального исследования секрета МЖ для уточнения чувствительности к
антибактериальным препаратам и исключения специфических процессов.
Микробиологическая лаборатория должна быть проинформирована о возможной связи
клинических проявлений ИГМ с коринебактериями. По результатам исследования
необходимо исключать туберкулез, саркоидоз, грибковые заболевания, гистоплазмоз,
гранулематоз с полиангиитом, рак молочной железы и инородное тело, которые могут
вызывать гранулематозный мастит [1]. Для выявления туберкулеза недостаточно гнойного
содержимого или отделяемого из дренажа, так как микобактерии в этих образцах трудно
культивировать. Гистологическое выявление гранулематозного поражения с гигантскими
клетками Лангханса указывает на туберкулез, но не подтверждает диагноз. Для
подтверждения туберкулезной этиологии мастита один или два образца ткани МЖ и/или
подмышечной впадины следует отправить на анализ на кислотоустойчивые бактерии и
микробиологическое исследование.
17
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
● Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез
взрослым пациенткам с воспалительными заболеваниями МЖ при подозрении на наличие
абсцесса МЖ, новообразования МЖ, подозрении на специфический (туберкулезный,
идиопатический гранулематозный) мастит, отсутствии эффекта от лечения, а также всем
пациенткам детского возраста и всем пациенткам при проведении диагностической и
терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии [1], [2], [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарии: Ультразвуковое исследование не является обязательным для
постановки диагноза мастита, но показано при проведении дифференциального диагноза
между маститом, абсцессом МЖ, последствиями травмы МЖ [1], [2]. При проведении
УЗИ МЖ можно выявить остаточные, рецидивирующие или новые абсцессы, особенно
если уплотнение ткани МЖ затрудняет оценку флюктуации [2], [3]. Ультрасонография
позволяет провести дифференциальный диагноз между маститом и эктазией молочных
протоков, имитирующей мастит у детей старшего возраста и подростков [3]. УЗИ является
предпочтительным первоначальным методом исследования при ИГМ, критериями
диагноза являются наличие очага уплотнения с одним или несколькими абсцессами [1].
При ПДМ УЗИ обычно проводят, чтобы исключить абсцесс, наличие новообразования
или выполняют УЗИ, если признаки инфекции не исчезают в течение нескольких дней
лечения [1]. При туберкулезном мастите УЗИ показано для оценки регионарных
лимфоузлов и проведения биопсии [1]. Ультразвуковое исследование также показано при
проведении диагностической и терапевтической тонкоигольной аспирационной биопсии
[2], [3].
Ультразвуковые признаки острого мастита:
- увеличение толщины кожного покрова (как правило, превышает толщину кожи других
отделов исследуемой МЖ и симметричного участка контралатеральной МЖ);
- усиление эхогенности подкожной жировой клетчатки (если очаг воспаления находится
близко к коже);
- гиперэхогенные изменения в зоне воспаления или вокруг очага воспаления (за счет
лимфоидной инфильтрации тканей);
- наличие участков пониженной эхогенности (гипоэхогенные и анэхогенные),
свидетельствующих о нарушениях структуры паренхимы МЖ, одного или нескольких,
отграниченных или без четких контуров;
18
- неоднородное содержимое кисты при наличии воспаления кистозного образования;
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
- дилатация млечных протоков в зоне воспаления;
- усиление кровотока в зоне отека на режиме ЦДК;
- увеличение подмышечных ЛУ.
Ультразвуковые признаки абсцесса МЖ:
- образование пониженной эхогенности;
- округлой или неправильной формы;
- с четкими ровными контурами;
- неоднородной структуры;
- аваскулярное в режимах ЦДК, ЭК;
- болезненное при компрессии датчиком;
- вокруг абсцесса могут определяться участки инфильтрации, снижения дифференцировки
структур паренхимы, увеличения количества сосудов и их диаметра;
- увеличение регионарных ЛУ [45].
По результатам УЗИ очаги поражения при ПДМ и ИГМ имеют неправильную
форму [31]. При ПДМ может наблюдаться типичное расширение протоков, диаметр
протоков при этом может превышать 3 мм, а внутри них в ряде случаев диагностируются
гипер- или гипоэхогенные включения [46]. При ИГМ обычно визуализируются
гипоэхогенные (чаще множественные) образования молочной железы на фоне отёка
паренхимы и дуктэктазии; в ряде случаев может диагностироваться подмышечная
лимфаденопатия [47], [48], [49], [50], [51].
Туберкулезный мастит проявляется в виде единичных или множественных
медленно увеличивающихся в размерах образований с четкими границами, имитирующих
фиброаденому на ранних стадиях и карциному на поздних стадиях заболевания [30], [31],
[52].
При динамическом наблюдении за больными с острым маститом на фоне
противовоспалительной и антибактериальной терапии в качестве критериев
положительной динамики могут быть использованы следующие ультразвуковые
симптомы:
- нормализация толщины кожи;
- нормализация архитектоники тканей МЖ (уменьшение количества структур пониженной
эхогенности и анэхогенных);
- нормализация четкости дифференцировки структур МЖ;
- уменьшение количества визуализируемых сосудов в зоне воспаления;
19
- исчезновение ранее увеличенных ЛУ [45].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
● Рекомендовано проведение маммографии молочных желез у взрослых пациенток
с отсутствием положительного эффекта от проводимого противовоспалительного лечения
с целью исключения злокачественного процесса МЖ (при наличии показаний и условий в
качестве вспомогательного метода диагностики) [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарии: Маммография не является основным методом диагностики
воспалительных заболеваний МЖ, однако позволяет уточнить архитектонику и тканевой
состав образования МЖ при такой необходимости [1]. Для постановки диагноза мастита
проведения простой маммографии обычно не требуется в связи с яркими клиническими
проявлениями заболевания. Проведение маммографии у молодых пациенток с маститом
резко болезненно, кроме того, информативная ценность данного метода снижается из-за
повышенной маммографической плотности у молодых женщин [1]. Однако, проведение
двуэнергетической контрастной спектральной маммографии (CESM) позволяет увидеть
усиление кровотока в секторе или по контуру воспалившейся кисты МЖ. ИГМ на
маммограммах чаще всего проявляется в виде очаговой асимметрии, утолщения кожи и
подмышечной лимфаденопатии, что затрудняет дифференциальную диагностику с ЗНО
[5], [46], [47], [48], [49], [51].
Рекомендовано проведение МРТ молочной железы с контрастированием при
необходимости дифференциальной диагностики лактационного/нелактационного мастита
со злокачественным новообразованием молочных желез у взрослых пациенток [51], [53],
[54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
Комментарий: Неспецифический инфекционный мастит чаще характеризуется
региональным и диффузным характером контрастирования. При МРТ могут
визуализироваться сливающиеся микроабсцессы, которые характеризуются повышенным
сигналом на Т2‑ВИ с периферическим накоплением контрастного вещества [55].
Наиболее частым проявлением ИГМ является гетерогенный или кольцевидный характер
накопления парамагнетика образованием, которое может сочетаться с контрастированием,
не имеющим вид узла (сегментарным или регионарным). В 30–80 % встречается только
неузловой характер накопления парамагнетика − чаще сегментарного типа, реже
регионального, крайне редко − диффузное [56], [57], [58]. Дополнительными симптомами
20
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025