Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1255 - файл
.pdf
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Обзор литературы / Review
ISSN 1995-5464 (Print); ISSN 2408-9524 (Online)
https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-1-80-86
Современные подходы к хирургическому
лечению больных колоректальным раком
с метастазами в печени
Добродеев А.Ю., Костромицкий Д.Н.*, Афанасьев С.Г.,
Тарасова А.С., Августинович А.В.
Научно-исследовательский институт онкологии, Томский национальный исследовательский
медицинский центр Российской академии наук, г. Томск; 634009, Томск, Кооперативный пер., д. 5,
Российская Федерация
При метастазах колоректального рака в печени методом выбора является резекция органа, позволяющая увеличить пятилетнюю выживаемость больных до 40–58%. В последние годы пересматривают критерии резектабельности, кандидатами для хирургического лечения считают больных, у которых возможно удаление всех
метастазов с отрицательными границами резекции и адекватным объемом остающейся паренхимы печени.
В настоящее время резектабельность определяют в большей мере по минимально допустимому объему нормально функционирующей печеночной паренхимы. В рамках новой парадигмы увеличивается число больных
с потенциально резектабельным онкологическим процессом. Однако общепринятых понятий и критериев
резектабельности не существует, что затрудняет выбор лечебной тактики и напрямую влияет на выживаемость
больных. Поиск литературы для обзора осуществляли в системах PubMed, Cochrane Library, Google Scholar
и еLibrary. Включали публикации, характеризующие современные возможности хирургии печени, направленные на увеличение резектабельности и улучшение онкологических результатов у больных колоректальным
раком с метастазами в печени.
Клю чевые слова: колоректальный рак, печень, метастазы, резектабельность, резекция, паренхимосберегающая
хирургия
Ссылка для цитирования: Добродеев А.Ю., Костромицкий Д.Н., Афанасьев С.Г., Тарасова А.С., Августинович А.В.
Современные подходы к хирургическому лечению больных колоректальным раком с метастазами в печени. Анналы
хирургической гепатологии. 2022; 27 (1): 80–86. https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-1-80-86.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Modern approaches to surgical treatment of patients with colorectal
cancer liver metastases
Dobrodeev A.Y., Kostromitsky D.N.*, Afanasyev S.G., Tarasova A.S., Avgustinovich A.V.
Cancer Research Institute, Tomsk National Research Medical Center (NRMC) of the Russian Academy of Sciences,
Tomsk; 5, Kooperativny per., Tomsk, 634009, Russian Federation
Hepatic resection has become the treatment of choice for metastatic colorectal cancer, and this treatment technique
increases the five-year survival of cancer patients up to 40–58%. More recently, the criteria for resectability have been
revised and expanded to include any patient in whom all metastatic deposits can be removed with a negative surgical
margin and with sufficient residual liver parenchyma. Currently, resectability is determined mostly by the minimum
functional liver remnant volume. Under this new paradigm, the number of patients with potentially resectable
oncological process can be increased. However, there are no widely accepted concepts and criteria for resectability,
which further complicates the choice of treatment methods and directly affects the patients’ survival. The literature
search for this review was performed using PubMed, Cochrane Library, Google Scholar, and eLibrary systems. We
included publications that characterized the modern possibilities of liver surgery aimed at increasing resectability and
improving cancer outcomes in patients with colorectal cancer liver metastases.
Keywords: colorectal cancer, liver, metastases, resectability, resection, parenchyma-sparing surgery
For citation: Dobrodeev A.Y., Kostromitsky D.N., Afanasyev S.G., Tarasova A.S., Avgustinovich A.V. Modern approaches to
surgical treatment of patients with colorectal cancer liver metastases. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB surgery.
2022; 27 (1): 80–86. (In Russian). https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-1-80-86.
The authors declare no conflict of interests.
80
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Колоректальный рак (КРР) является одной
из наиболее распространенных злокачественных
опухолей во всем мире [1, 2]. В России в 30% наблюдений КРР выявляют на III–IV стадии,
меди ана выживаемости не превышает 14 мес.
По данным зарубежных канцер-регистров, число
пациентов с генерализованным КРР при первичной постановке на учет достигает 35%, при
этом менее чем у 20% больных возможно радикальное лечение как по поводу первичной опухоли, так и метастазов, а еще у 20% заболевших при
наблюдении выявляют метахронные метастазы в
печени [3]. В свою очередь у 14–17% больных
КРР на момент установки диагноза уже есть синхронные метастазы в печени, при которых пятилетняя выживаемость составляет <5% [4].
Неудовлетворительные показатели выживаемости обусловлены тем, что 80% больных метастатическим КРР исходно нерезектабельны,
а при паллиативной химиотерапии большинство
из них досрочно прекращают лечение ввиду выраженной токсичности либо прогрессирования
заболевания [5]. Генерализация опухолевого
процесса у больных КРР в основном проявляется диссеминацией по париетальной брюшине,
метастатическим поражением печени и легких.
Однако самым часто поражаемым органом является печень, что связано с оттоком венозной
крови из кишки через систему воротной вены
[6]. При метахронных метастазах прогноз более
благоприятный, чем при синхронных [7].
Основным методом лечения КРР с метастатическим поражением печени является хирургический, позволяющий добиться обнадеживающих
результатов [8]. В большинстве наблюдений
резек ция первичной опухоли и метастазов в печени, часто вместе с химиотерапией, увеличивает пятилетнюю выживаемость больных [9].
В настоящее время догма жестких критериев
резектабельности метастазов в печени претерпела ряд изменений, в результате чего были расширены показания к хирургическому лечению.
Размер и число метастазов в печени, распространенность первичной опухоли не являются основополагающими критериями отбора больных на
операцию. По данным международного сообщества хирургов-гепатологов, при прогрессировании заболевания с развитием метахронных метастазов в печени выбор тактики лечения следует
основывать на продолжительности безрецидивного периода и исходном уровне раково-эмбрионального антигена (РЭА).
Резекция печени при метастазах КРР (МКРР)
до сих пор остается краеугольным камнем хирургического лечения. Если в 70-х годах XX века
МКРР считали заболеванием, не подлежащим
хирургическому лечению, с крайне неблагоприятным прогнозом, то с 80-х годов шла активная
пропаганда расширенных резекций печени для
увеличения выживаемости больных. Начало
XXI века – эпоха ренессанса в хирургии печени,
она ознаменовалась пересмотром подходов к лечению при метастазах, в результате чего сформировалось движение паренхимосберегающей
хирургии. Таким образом, в настоящее время
резектабельность определяют как возможность
удалить все метастазы в печени с краями, свободными от опухоли, при сохранении адекватного объема остаточной паренхимы органа
с доста точным кровоснабжением и дренажом
желчных путей [10].
Паренхимосберегающие вмешательства (ПСВ)
являются важным звеном в профилактике печеночной недостаточности, которая оказывает негативное влияние на течение послеоперационного периода [11]. Минимальная потеря здоровой паренхимы не только уменьшает частоту
дисфункции печени, но и увеличивает шансы
больных на повторную резекцию при прогрессировании заболевания [12].
По мере накопления опыта резекций метастазов, расположенных рядом с крупными внутрипеченочными сосудами, и с учетом новых
данных о сообщении между главными печеночными венами, которые могут обеспечивать адекватный отток в паренхиме, выполнение анатомических сегментарных и атипичных резекций
печени стало стандартизованной альтернативой
расширенной резекции печени [13, 14].
Проведен систематический обзор 12 исследований, в которых сравнивали ПСВ и расширенную резекцию печени (РРП). Анализировали
2005 больных КРР с ≤2 метастазами в печени.
Установлено, что ПСВ и РРП являются сопоставимыми по безопасности и онкологическим результатам [12]. Средняя продолжительность пребывания в стационаре не отличалась (р = 0,747):
при ПСВ 6–17 дней, при РРП 7–15 дней.
Несмотря на вариабельность операций, различий в частоте радикальных резекций (R0) не
было (р = 0,58). Общая пятилетняя выживаемость при ПСВ и РРП достоверно не отличалась – 44,7 и 44,6% (р = 0,97).
Представляют интерес результаты многоцентрового исследования [15], в которое вошли
1720 больных МКРР из реестра LiverMetSurvey
с солитарным метастатическим поражением
правой доли печени. ПСВ выполнено 86% больных, правосторонняя гепатэктомия (ПГ) – 14%.
Частота периоперационных осложнений
и 90-дневная летальность после ПСВ были
досто верно меньше, чем после ПГ, – 3 и 10%
(р < 0,001), 1 и 10% (р = 0,008). Частота рецидива
после ПСВ и ПГ существенно не отличалась –
20 и 22% (р = 0,39), однако повторные резекции
печени чаще выполняли после ПСВ – 67%,
после ПГ – 31% (р < 0,001). Общая пятилетняя
выживаемость была достоверно лучше после
81
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
ПСВ, чем после ПГ, – 55 и 23% (р < 0,001). ПСВ
следует рассматривать как наиболее оптимальный вариант хирургического лечения.
Наличие остаточной макроскопической (R2)
или микроскопической (R1) опухоли традиционно считают независимым фактором неблагоприятного прогноза, что обусловлено увеличением
частоты внутрипеченочного рецидива и уменьшением выживаемости больных [16]. Таким образом, адекватная оценка краев резекции имеет
первостепенное значение для определения онкологического прогноза. Важно, что тепловое воздействие энергетических устройств и коагуляции
при разделении паренхимы печени вызывает широкое поле карбонизации (2–5 мм) и приводит к
гибели близлежащих опухолевых клеток.
Существуют данные, убедительно доказывающие негативное влияние микроскопически положительного края резекции на результаты лечения при МКРР. В исследовании [17], включавшем 215 больных с МКРР, при сравнительной
оценке R0 и R1 резекций печени показано, что
независимым неблагоприятным фактором, влияющим на выживаемость, являются операции R1.
Частота рецидива была достоверно меньше после
R0 – 67%, после операции R1 – 84% (р = 0,02).
Общая пятилетняя выживаемость после операций R0 была лучше по сравнению с операциями
R1 – 47 и 40% (р = 0,05), как и выживаемость
без прогрессирования – 36 и 23% (р = 0,006).
Вторым независимым фактором неблагоприятного прогноза, помимо резекции печени в объеме R1 (р = 0,02), является поражение регионарных лимфоузлов (р = 0,003).
Аналогичные результаты были получены и
другими авторами [18]. Из 378 больных с МКРР,
перенесших предоперационную химиотерапию,
резекции печени R0 и R1 (отступ от опухоли
<1 мм) выполнены 326 (86%) и 52 (14%) больным. Общая пятилетняя выживаемость была
значимо лучше после операции R0 – 55%, после
операций R1 – 26% (р = 0,017). Многофакторный
анализ показал, что резекция R1 (р = 0,03) и минимальный лечебный патоморфоз (р = 0,002)
являются независимыми факторами неблагоприятного прогноза.
В последние годы появились сведения о возможности резекции метастазов, расположенных
на крупных сосудах (печеночные вены, ветви
воротной вены). Как известно, метастазы в печени редко сопровождаются истинным прорастанием сосудов, что наводит на мысль о возможности удаления метастазов без сосудистой резекции. В исследовании [13] 226 больным с МКРР
выполнено 627 резекций печени, из них R1 –
228 (36,4%) резекций, включая паренхиматозные (R1
) – 177 (28,2%) и сосудистые (R1
par
vasc
)
резекции – 51 (8,1%). Риск местного рецидива
после R0 и R1
не отличался (5,3 и 4,3% наблю-
vasc
дений, 1,5 и 3,9% резекций), но значимо увеличивался после R1
(19,6 и 13,6%; р < 0,05). Общая
par
пятилетняя выживаемость после резекции R0 и
была сопоставима (54,3 и 59,4%) и досто-
R1
vasc
верно лучше, чем при R1
данным многофакторного анализа, R1
(32,5%, р = 0,023). По
par
являют-
par
ся независимым неблагоприятным фактором
прогноза по общей выживаемости (р = 0,034).
Таким образом, результаты резекций R1
не от-
vasc
личаются от результатов резекций R0, а резекции R1
признаны нецелесообразными из-за
par
неудовлетворительных онкологических показателей.
Вместе с тем недавними исследованиями
было показано, что множественное билобарное
поражение печени не является абсолютным противопоказанием к “радикальной” операции.
В многоцентровом исследовании 736 больных
с МКРР были распределены на 3 группы по
числу метастазов в печени [19]: в группе А
(1–3 опухоли) было 493 больных, в группе В
(4–7 опухолей) – 141, в группе С (>8 опухолей) –
102. Ожидаемо лучшая пятилетняя общая выживаемость была в группе А (56%) по сравнению
с B (41%) и C (37%), однако различий между группами B и C не было (р = 0,332). Безрецидивная
пятилетняя выживаемость также была лучше
в группе A (29%) по сравнению с группами B (12%)
и C (1,7%; р = 0,0023). При многофакторном
анализе негативное влияние на выжи ваемость
оказывали размер метастазов >5 см, поражение
регионарных лимфоузлов, внепеченочные метастазы и опухоли с клиническими симптомами.
В целом резекция множественных метастазов
в печени возможна как вариант, позволяющий
увеличить выживаемость больных с МКРР.
Обнадеживающие результаты применения
ПСВ при множественном билобарном поражении печени были подтверждены в многоцентровом исследовании [20], в которое включили
691 больного с МКРР. Показано, что ПСВ в сравнении с РРП (≥3 сегментов) обеспечивает значимое уменьшение послеоперационных осложнений – 25 и 34% (р = 0,04) и долю осложнений
III–IV степени по Clavien–Dindo – 10 и 16%
(р = 0,03). Кроме того, после ПСВ гораздо реже
развивалась печеночная недостаточность –
2 и 7% (р = 0,006), что значительно сокращало
время пребывания больных в реанимации
(р = 0,004). Пятилетняя общая и безрецидивная
выживаемость значимо не отличались: при
ПСВ – 64 и 24%, при РРП – 63 и 32% (р > 0,05).
Таким образом, ПСВ при отсутствии негативного влияния на послеоперационный период и сопоставимых онкологических результатах является альтернативой РРП.
Представляют интерес результаты многоцентрового исследования, в котором 529 больным
с МКРР была выполнена резекция печени по
82
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поводу ≥10 метастазов [21]. Макроскопически
полная резекция (R0/R1) выполнена 346 (72,8%)
больным, что обеспечило более высокую трехи пятилетнюю общую выживаемость – 61 и 39%
по сравнению с резекцией R2 – 29 и 5%
(р < 0,0001). В результате многофакторного
анализа установлены основные благоприятные
независимые факторы, улучшающие выживаемость: резекция R0/R1 (р < 0,0001), размер опухоли <40 мм (р = 0,02), возраст больных <60 лет
(р = 0,005) и адъювантная химиотерапия
(р = 0,04). Из 346 больных, перенесших R0/R1,
у 258 (74,6%) развился рецидив, а трех- и пятилетняя безрецидивная выживаемость составила
23 и 7% соответственно. При прогрессировании
проводили повторное хирургическое лечение: по
поводу метастазов в печени – 49 (19%) больным,
при внепеченочных метастазах – 14 (5,4%).
Вторичная трех- и пятилетняя безрецидивная
выживаемость (с учетом повторных операций)
достигла 42 и 31%. Важно, что трех- и пятилетняя общая выживаемость повторно оперированных больных была значимо лучше, чем у пациентов, которые при прогрессировании получали
химиотерапию, – 83 и 57% в сравнении с 45 и
22% (р < 0,0001). Исследование демонстрирует,
что хирургическое лечение больных с ≥10 метастазами в печени обеспечивает долгосрочную
выживаемость при условии операций R0/R1
и адъювантной химиотерапии. Число метастазов
в печени не следует рассматривать как противопоказание к оперативному вмешательству.
Возможность резекции печени R1 также рассмотрена в исследовании [22], в которое включили 436 больных с МКРР. Резекция R0 выполнена 234 (54%) больным, R1 – 202 (46%). Следует
отметить, что билобарное поражение печени
чаще отмечали при резекции R1. Операции R0
и R1 имели сопоставимые результаты: общая
пятилетняя выживаемость составила 61 и 57%
(р = 0,27), пятилетняя безрецидивная выживаемость – 29 и 20% (р = 0,12). При этом после резекций R1 достоверно чаще выявляли внутрипеченочный рецидив, не связанный с хирургическим краем резекции, чем после операций
R0, – 28 и 17% (р = 0,004). Были выявлены основные независимые факторы неблагоприятного прогноза общей выживаемости: исходный
уровень РЭА ≥10 нг/мл, расширенная резекция
печени, но не R1. В свою очередь размер метастаза ≥30 мм, билатеральное поражение и интраоперационная гемотрансфузия являются независимыми предикторами положительного края
резекции. Таким образом, несмотря на большую
частоту рецидива после операций R1, противопоказания к таким операциям должны быть пересмотрены с учетом возможностей современной химиотерапии, поскольку выживаемость
после резекций R1 и R0 сопоставима.
При МКРР хирурги стремятся достичь удаления всех метастазов из печени с отрицательным
краем резекции, однако оптимальный отступ,
обеспечивающий профилактику местного рецидива и улучшение выживаемости, до сих пор
остается предметом оживленных дискуссий.
Согласно данным ряда авторов [23], при наличии края резекции в 1 см, одном или двух метастазах в печени и низком уровне РЭА пятилетняя безрецидивная выживаемость больных превышает 30%. В итоге край резекции, число
метастазов и уровень РЭА были расценены как
значимые прогностические факторы.
В исследовании [24] установлено, что отступ
от края опухоли >1 см является оптимальным и
рассматривается как положительный независимый прогностический фактор выживаемости,
однако отступ <1 см также связан с благоприятным исходом и не должен препятствовать выполнению резекции.
По данным ряда авторов [25], после резекций
R0 частота рецидива в зоне операции увеличивалась по мере сокращения отступа от края опухоли с 10 до 2 мм (р < 0,001). Таким образом, для
снижения риска рецидива и улучшения выживаемости свободный край резекции должен быть
>5 мм. При многофакторном анализе ширина
отступа от опухоли была единственным независимым предиктором общей (р = 0,003) и безрецидивной (р < 0,001) выживаемости.
Однако помимо указанных исследований существуют публикации, в которых край резекции
не признан прогностически значимым критерием выживаемости. По данным исследователей
[26], в паренхиме печени вокруг метастазов в 2%
наблюдений определяются микрометастазы
(в пределах 4 мм от основного очага), в глиссоновых структурах их больше – 14,3% (на расстоянии не >5 мм от метастаза). Частота рецидива
при отступе <2 мм составляет 13,3%, при отступе
2–4 мм – 2,8%, а при отступе ≥5 мм – 0%. При
многофакторном анализе установлено, что ширина края резекции не является значимым прогностическим фактором. Учитывая, что микрометастазы выявляют редко и находятся вблизи
печеночных метастазов, минимальный отступ от
опухоли до края резекции должен составлять
2 мм, при этом риск рецидива не превышает 6%.
В исследовании [27] также получены данные,
что ширина отрицательного края резекции не
влияет на выживаемость, риск и место развития
рецидива. Из 557 больных с МКРР положительный край резекции был выявлен у 45, отрицательный край резекции 1–4 мм – у 129, 5–9 мм –
у 8, ≥1 см – у 298. Основными факторами, негативно влияющими на выживаемость, были
размер опухоли ≥5 см, наличие >3 метастазов,
уровень РЭА >200 нг/мл (р < 0,05). У 225 (40,4%)
больных развился рецидив: в месте резекции –
83
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
у 21, в других участках печени – у 56, в виде внепеченочных метастазов – у 82, сочетание внутри- и внепеченочных метастазов выявлено
в 66 наблюдениях. Следует отметить, что при
отрицательном крае резекции ширина отступа
(1–4 мм, 5–9 мм, ≥1 см) не влияла на общую
частоту рецидива (р > 0,05), но при наличии положительного края резекции достоверно чаще
рецидив развивался в зоне операции (р = 0,003).
Таким образом, прогнозируемый край резекции
<1 см от метастаза не следует рассматривать как
противопоказание к хирургическому лечению.
Аналогичные результаты получены и в другом
исследовании [28]. Из 176 больных с МКРР положительный край резекции был зафиксирован
у 43, отрицательный край с отступом 1–9 мм –
у 110, >9 мм – у 23. При медиане наблюдения
33 мес у 133 больных был выявлен рецидив, причем только у 5 больных он располагался в крае
резекции. Показано, что частота рецидива в крае
резекции, среднее время до развития реци дива
(12,6 мес), общая и безрецидивная выживаемость не зависели от ширины края резекции.
Вместе с тем положительный край резекции достоверно чаще выявляли у больных с множественными метастазами в печень (р = 0,008).
Таким образом, было установлено, что частота
рецидива в крае резекции является малой, а положительный край резекции не влияет на риск
развития рецидива как в целом, так и в зоне проведенного оперативного вмешательства.
Полная макроскопическая резекция печени
R0 в настоящее время является стандартом хирургического лечения больных КРР с метастазами в печени. Невозможность достичь хирургического края резекции в 1 см из-за анатомических ограничений или неправильной оценки на
основе предоперационной лучевой диагностики
не должна препятствовать проведению хирургических вмешательств на печени, поскольку они
остаются единственным шансом больного на
излечение.
Патоморфологические исследования показали, что следует полностью отказаться от
обще принятого мнения, что свободный край
резекции должен составлять не менее 1 см, поскольку микрометастазы, опухолевые сателлиты и поражение глиссоновых ножек крайне
редки и не могут влиять на отдаленные результаты лечения.
В последнее время многими исследованиями
были показаны удовлетворительные результаты
и при резекциях с отрицательным краем в 1 мм.
Полное удаление опухоли с минимальными отрицательными краями резекции является оправданным лечебным подходом, когда есть технические
ограничения, связанные с размером, числом,
расположением метастазов или необхо димостью
выполнения повторных резекций печени.
84
Неблагоприятное влияние макроскопически
остаточной опухоли при R2 резекциях на выживаемость больных с МКРР доказано большим
числом исследований. Вместе с тем при множественных метастазах в печени или близком расположении к сосудам возможно проведение R1
резекций, которые в сочетании с современной
химиотерапией позволяют улучшить онкологические результаты лечения.
Участие авторов
Добродеев А.Ю. – написание текста, редактирование.
Костромицкий Д.Н. – концепция, дизайн обзора,
написание текста, редактирование.
Афанасьев С.Г. – утверждение окончательного варианта статьи.
Тарасова А.С. – ответственность за целостность
всех частей статьи.
Августинович А.В. – написание текста и редактирование.
Authors contributions
Dobrodeev A.Yu. – manuscript writing, editing.
Kostromitsky D.N. – concept, review design,
manuscript writing, editing.
Afanasiev S.G. – approval of the final manuscript.
Tarasova A.S. – responsible for the integrity of all parts
of the paper.
Avgustinovich A.V. – manuscript writing, editing.
Список литературы [References]
1. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA
Cancer J. Clin. 2020; 70 (1): 7–30.
https://doi.org/10.3322/caac.21590
2. Adam R., De Gramont A., Figueras J., Guthrie A., Kokudo N.,
Kunstlinger F., Loyer E., Poston G., Rougier P., Rubbia-
Brandt L., Sobrero A., Tabernero J., Teh C., Van Cutsem E.,
Vauthey J.-N. of the EGOSLIM (Expert Group on
OncoSurgery management of Liver Metastases) group. The
oncosurgery approach to managing liver metastases from
colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus.
Oncologist. 2012; 17 (10): 1225–1239.
https://doi.org/10.1634/theoncologist.2012-0121
3. Leporrier J., Maurel J., Chiche L., Bara S., Segol P., Launoy G.
A population-based study of the incidence, management and
prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer. Br. J.
Surg. 2006; 93 (4): 465–474. https://doi.org/10.1002/bjs.5278
4. Angelsen J.H., Viste A., Løes I.M., Eide G.E., Hoem D.,
Sorbye H., Horn A. Predictive factors for time to recurrence,
treatment and post-recurrence survival in patients with initially
resected colorectal liver metastases. World J. Surg. Oncol. 2015;
13: 328. https://doi.org/10.1186/s12957-015-0738-8
5. Rehman A.H., Jones R.P., Poston G. Prognostic and predictive
markers in liver limited stage IV colorectal cancer. Eur. J. Surg.
Oncol. 2019; 45 (12): 2251–2256.
https://doi.org/10.1016/j.ejso.2019.06.038
6. Kyrgiou M., Kalliala I., Markozannes G., Gunter M.J.,
Paraskevaidis E., Gabra H., Martin-Hirsch P., Tsilidis K.K.
Adiposity and cancer at major anatomical sites: umbrella
review of the literature. BMJ. 2017; 356: j477.
https://doi.org/10.1136/bmj.j477
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7. Tsai M.S., Su Y.H., Ho M.C., Liang J.T., Chen T.P., Lai H.S.,
Lee P.H. Clinicopathological features and prognosis in
resectable synchronous and metachronous colorectal liver
metastasis. Ann. Surg. Oncol. 2007; 14 (2): 786–794.
https://doi.org/10.1245/s10434-006-9215-5
8. Chow F.C., Chok K.S. Colorectal liver metastases: an update on
multidisciplinary approach. World J. Hepatol. 2019; 11 (2):
150–172. https://doi.org/10.4254/wjh.v11.i2.150
9. Valdimarsson V.T., Syk I., Lindell G., Sandström P., Isaksson B.,
Rizell M., Norén A., Ardnor B., Sturesson C. Outcomes
of simultaneous resections and classical strategy for synchronous
colorectal liver metastases in Sweden: a nationwide study with
special reference to major liver resections. World J. Surg. 2020;
44 (7): 2409–2417. https://doi.org/10.1007/s00268-020-05475-5
10. Kopetz S., Chang G.J., Overman M.J., Eng C., Sargent D.J.,
Larson D.W., Grothey A., Vauthey J.N., Nagorney D.M.,
McWilliams R.R. Improved survival in metastatic colorectal
cancer is associated with adoption of hepatic resection and
improved chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2009; 27 (22): 3677–3683.
https://doi.org/10.1200/JCO.2008.20.5278
11. Torzilli G., Montorsi M., Donadon M., Palmisano A.,
Del Fabbro D., Gambetti A., Olivari N., Makuuchi M.
“Radical but conservative” is the main goal for ultrasonographyguided liver resection: prospective validation of this approach.
J. Am. Coll. Surg. 2005; 201 (4): 517–528.
https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2005.04.026
12. Moris D., Ronnekleiv-Kelly S., Rahnemai-Azar A.A., Felekouras E., Dillhoff M., Schmidt C., Pawlik T.M. Parenchymalsparing versus anatomic liver resection for colorectal liver
metastases: a systematic review. J. Gastrointest. Surg. 2017;
21 (6): 1076–1085. https://doi.org/10.1007/s11605-017-3397-y
13. Viganò L., Procopio F., Cimino M.M., Donadon M., Gatti A.,
Costa G., Del Fabbro D., Torzilli G. Is tumor detachment
from vascular structures equivalent to R0 resection in surgery
for colorectal liver metastases? An observational cohort. Ann.
Surg. Oncol. 2016; 23 (4): 1352–1360.
https://doi.org/10.1245/s10434-015-5009-y
14. Torzilli G., Procopio F., Cimino M., Donadon M., Fabbro D.D.,
Costa G., Garcia-Etienne C.A. Hepatic vein-sparing hepatectomy for multiple colorectal liver metastases at the caval
confluence. Ann. Surg. Oncol. 2015; 22 (5): 1576.
https://doi.org/10.1245/s10434-014-4189
15. Hosokawa I., Allard M.A., Mirza D.F., Kaiser G., Barroso E.,
Lapointe R., Laurent C., Ferrero A., Miyazaki M., Adam R.
Outcomes of parenchyma-preserving hepatectomy and right
hepatectomy for solitary small colorectal liver metastasis:
a LiverMetSurvey study. Surgery. 2017; 162 (2): 223–232.
https://doi.org/10.1016/j.surg.2017.02.012
16. Mentha G., Terraz S., Morel P., Andres A., Giostra E., Roth A.,
Rubbia-Brandt L., Majno P. Dangerous halo after neoadjuvant
chemotherapy and two-step hepatectomy for colorectal liver
metastases. Br. J. Surg. 2009; 96 (1): 95–103.
https://doi.org/10.1002/bjs.6436
17. Tranchart H., Chirica M., Faron M., Balladur P., Lefevre L.B.,
Svrcek M., de Gramont A., Tiret E., Paye F. Prognostic impact
of positive surgical margins after resection of colorectal cancer
liver metastases: reappraisal in the era of modern chemotherapy.
World J. Surg. 2013; 37 (11): 2647–2654.
https://doi.org/10.1007/s00268-013-2186-3
18. Andreou A., Aloia T.A., Brouquet A., Dickson P.V., Zimmitti G.,
Maru D.M., Kopetz S., Loyer E.M., Curley S.A., Abdalla E.K.,
Vauthey J.N. Margin status remains an important determinant of
survival after surgical resection of colorectal liver metastases in
the era of modern chemotherapy. Ann. Surg. 2013; 257 (6):
1079–1088. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318283a4d1
19. Saiura A., Yamamoto J., Hasegawa K., Koga R., Sakamoto Y.,
Hata S., Makuuchi M., Kokudo N. Liver resection for multiple
colorectal liver metastases with surgery up-front approach:
bi-institutional analysis of 736 consecutive cases. World J. Surg.
2012; 36 (9): 2171–2178.
https://doi.org/10.1007/s00268-012-1616-y
20. Memeo R., de Blasi V., Adam R., Goéré D., Azoulay D.,
Ayav A., Gregoire E., Kianmanesh R., Navarro F., Sa Cunha A.,
Pessaux P.; French Colorectal Liver Metastases Working Group,
Association Française de Chirurgie (AFC). Parenchymal-sparing
hepatectomies (PSH) for bilobar colorectal liver metastases are
associated with a lower morbidity and similar oncological results:
a propensity score matching analysis. HPB (Oxford). 2016;
18 (9): 781–790. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2016.06.004
21. Allard M.A., Adam R., Giuliante F., Lapointe R., Hubert C.,
Ijzermans J.N.M., Mirza D.F., Elias D., Laurent C., Gruenberger T., Poston G., Letoublon C., Isoniemi H., Lucidi V.,
Popescu I., Figuerasd J. Long-term outcomes of patients with
10 or more colorectal liver metastases. Br. J. Cancer. 2017;
117 (5): 604–611. https://doi.org/10.1038/bjc.2017.218
22. de Haas R.J., Wicherts D.A., Flores E., Azoulay D., Castaing D.,
Adam R. R1 resection by necessity for colorectal liver metastases:
is it still a contraindication to surgery? Ann. Surg.
626–637. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31818a07f1
23. Cady B., Jenkins R.L., Steele G.D. Jr., Lewis W.D., Stone M.D.,
McDermott W.V., Jessup J.M., Bothe A., Lalor P., Lovett E.J.,
Lavin P., Linehan D.C. Surgical margin in hepatic resection
for colorectal metastasis: a critical and improvable determinant
of outcome. Ann. Surg. 1998; 227 (4): 566–571.
https://doi.org/10.1097/00000658-199804000-00019
24. Are C., Gonen M., Zazzali K., Dematteo R.P., Jarnagin W.R.,
Fong Y., Blumgart L.H., D'Angelica M. The impact of margins
on outcome after hepatic resection for colorectal metastasis.
Ann. Surg. 2007; 246 (2): 295–300.
https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31811ea962
25. Nuzzo G., Giuliante F., Ardito F., Vellone M., Giovannini I.,
Federico B., Vecchio F.M. Influence of surgical margin on type
of recurrence after liver resection for colorectal metastases:
a single-center experience. Surgery. 2008; 143 (3): 384–393.
https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.09.038
26. Kokudo N., Miki Y., Sugai S., Yanagisawa A., Kato Y., Sakamoto Y., Yamamoto J., Yamaguchi T., Muto T., Makuuchi M.
Genetic and histological assessment of surgical margins in
resected liver metastases from colorectal carcinoma: minimum
surgical margins for successful resection. Arch. Surg. 2002;
137 (7): 833–840. https://doi.org/10.1001/archsurg.137.7.833
27. Pawlik T.M., Scoggins C.R., Zorzi D., Abdalla E.K., Andres A.,
Eng C., Curley S.A., Loyer E.M., Muratore A., Mentha G.,
Capussotti L., Vauthey J.N. Effect of surgical margin status
on survival and site of recurrence after hepatic resection for
colorectal metastases. Ann. Surg. 2005; 241 (5): 715–722,
discussion 722–724.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000160703.75808.7d
28. Bodingbauer M., Tamandl D., Schmid K., Plank C., Schima W.,
Gruenberger T. Size of surgical margin does not influence
recurrence rates after curative liver resection for colorectal
cancer liver metastases. Br. J. Surg. 2007; 94 (9): 1133–1138.
https://doi.org/10.1002/bjs.5762
2008; 248 (4):
85
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Сведения об авторах [Authors info]
Добродеев Алексей Юрьевич – доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии
НИИ онкологии ТНИМЦ (Томск). https://orcid.org/0000-0002-2748-0644. E-mail: dobrodeev@oncology.tomsk.ru
Костромицкий Дмитрий Николаевич – канд. мед. наук, научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии НИИ
онкологии ТНИМЦ (Томск). https://orcid.org/0000-0001-5691-2349. E-mail: d.n.kostromitsky@tomonco.ru
Афанасьев Сергей Геннадьевич – доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии
НИИ онкологии ТНИМЦ (Томск). https://orcid.org/0000-0002-4701-0375. E-mail: doc1966@yandex.ru
Тарасова Анна Сергеевна – канд. мед. наук, научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии НИИ онкологии
ТНИМЦ (Томск). https://orcid.org/0000-0001-7006-602X. E-mail: tarasova.as.tomsk@gmail.com
Августинович Александра Владимировна – канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной
онкологии НИИ онкологии ТНИМЦ (Томск). https://orcid.org/0000-0001-7301-7581. E-mail: aov862@yandex.ru
Для корреспонденции*: Костромицкий Дмитрий Николаевич – 634009, Томск, пер. Кооперативный, д. 5, Российская
Федерация. Тел.: +7-953-910-94-42. E-mail: d.n.kostromitsky@tomonco.ru
Alexey Yu. Dobrodeev – Doct. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Department of Abdominal Oncology, Cancer Research
Institute, TNRMC (Tomsk). https://orcid.org/0000-0002-2748-0644. E-mail: dobrodeev@oncology.tomsk.ru
Dmitry N. Kostromitsky – Cand. of Sci. (Med.), Researcher, Department of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute,
TNRMC (Tomsk). https://orcid.org/0000-0001-5691-2349. E-mail: d.n.kostromitsky@tomonco.ru
Sergey G. Afanasyev – Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Abdominal Oncology, Cancer Research
Institute, TNRMC (Tomsk). https://orcid.org/0000-0002-4701-0375. E-mail: doc1966@yandex.ru
Anna S. Tarasova – Cand. of Sci. (Med.), Researcher, Department of Abdominal Oncology, Cancer Research Institute,
TNRMC (Tomsk). https://orcid.org/0000-0001-7006-602X. E-mail: tarasova.as.tomsk@gmail.com
Aleksandra V. Avgustinovich – Cand. of Sci. (Med.), Senior Researcher, Department of Abdominal Oncology, Cancer Research
Institute, TNRMC (Tomsk). https://orcid.org/0000-0001-7301-7581. E-mail: aov862@yandex.ru
For correspondence*: Dmitry N. Kostromitsky – 5, Kooperativny str., Tomsk, 634009, Russian Federation.
Phone: +7-953-910-94-42. E-mail: d.n.kostromitsky@tomonco.ru
Статья поступила в редакцию журнала 24.06.2021. Принята к публикации 7.12.2021.
Received 24 June 2021. Accepted for publication 7 December 2021.
86
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническое наблюдение / Case report
ISSN 1995-5464 (Print); ISSN 2408-9524 (Online)
https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-1-87-93
Резистентный асцит сложного генеза
при тяжелой сочетанной форме
внепеченочной портальной гипертензии
Манукьян Г.В.1*, Мусин Р.А.1, Лебезев В.М.1, Жигалова С.Б.1,
Киценко Е.А.
1
Лаборатория экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБНУ “Российский научный
1
, Буренчев Д.В.2, Черкасов В.А.3, Ризаева С.А.
центр хирургии им. академика Б.В. Петровского”; 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д. 2,
Российская Федерация
2
ГБУЗ “Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ”; 129327, Москва, Ленская ул.,
д. 15, Российская Федерация
3
ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина”
Минздрава России; 115478, Москва, ул. Каширское шоссе, д. 23, Российская Федерация
Клиническое наблюдение демонстрирует успешное лечение пациентки с резистентным асцитом тяжелого
течения при сложной сочетанной форме внепеченочной портальной гипертензии. Подчеркнута необходимость и особая важность полноценной диагностики, исследования ангиоархитектоники портального бассейна, изучения особенностей портопеченочного кровообращения и центральной гемодинамики, а также других
важнейших нарушений гомеокинеза. Понимание патогенеза заболевания позволяет построить план лечебных
мероприятий со строго персонифицированным подходом к выбору и этапности различных видов хирургических вмешательств.
1
Клю чевые слова: внепеченочная портальная гипертензия, артериовенозная фистула, асцит, эндоваскулярная
хирургия, синдром Бадда–Киари, стентирование, поджелудочная железа, дистальная резекция
Ссылка для цитирования: Манукьян Г.В., Мусин Р.А., Лебезев В.М., Жигалова С.Б., Киценко Е.А., Буренчев Д.В.,
Черкасов В.А., Ризаева С.А. Резистентный асцит сложного генеза при тяжелой сочетанной форме внепеченочной
портальной гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. 2022; 27 (1): 87–93.
https://doi.org/10.16931/1995-5464.2022-1-87-93.
Авторы подтверждают отсутствие конфликтов интересов.
Refractory ascites of complex genesis in patients
with a severe combined form of extrahepatic portal hypertension
Manukyan G.V.1*, Musin R.A.1, Lebezev V.M.1, Zhigalova S.B.1,
1
Kitsenko E.A.
1
Laboratory of Emergency Surgery and Portal Hypertension, Acad. B.V. Petrovsky National Research Center
, Burenchev D.V.2, Cherkasov V.A.3, Rizaeva S.A.
of Surgery; 2, Abrikosovsky lane, Moscow, 119991, Russian Federation
2
A.K. Eramishantsev City Clinical Hospital; 15, Lenskaya str., 129327, Moscow, Russian Federation
3
N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology of the Ministry of Healthcare of the Russian
Federation; 23, Kashirskoye shosse, Moscow, 115478, Russian Federation
This study demonstrates a successful clinical outcome in a female patient with severe refractory ascites associated with
a complex combined form of extrahepatic portal hypertension. The study emphasizes the need and particular
importance of comprehensive diagnostics and assessment of the angioarchitectonics in the portal vein system,
thorough study of the porto–hepatic circulation and central hemodynamics, as well as of other major homeokinesis
disorders. Understanding the pathogenesis of the disease allows for the development of a therapeutic plan with
a strictly personalized approach toward the selection and staging of various surgical interventions.
Keywords: extrahepatic portal hypertension, arteriovenous fistula, ascites, endovascular surgery, Budd–Chiari syndrome,
stenting , pancreas, distal resection
1
87
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
For citation: Manukyan G.V., Musin R.A., Lebezev V.M., Zhigalova S.B., Kitsenko E.A., Burenchev D.V., Cherkasov V.A.,
Rizaeva S.A. Refractory ascites of complex genesis in patients with a severe combined form of extrahepatic portal hypertension.
Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB surgery. 2022; 27 (1): 87–93. (In Russian). https://doi.org/10.16931/1995-
5464.2022-1-87-93.
The authors declare no conflicts of interest.
Цирроз печени (ЦП), синдром Бадда–Киари,
обширный тромбоз сосудов портального бассейна являются теми основными патологическими
состояниями, которые приводят к формированию различных форм портальной гипертензии
(ПГ) и прогрессирующего, устойчивого к консервативным методам лечения асцитического
синдрома (АС) [1–9]. К редкой форме внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), которая
может сопровождаться формированием резистентного асцита (РА), относят ПГ вследствие
образования артериовенозной фистулы (АВФ).
При этой форме ВПГ вследствие определенных
причин (панкреонекроз, травма брюшной полости и др.), приводящих к воспалительным процессам и патологическим изменениям стенок
висцеральных сосудов брюшной полости, может
происходить образование свища между крупными артериальными и венозными сосудами (селезеночными, брыжеечными и др.). В результате
образования АВФ происходит массивный переток артериальной крови в сосуды портального
бассейна. Это приводит к развитию ВПГ вследствие “нагрузки объемом” [10, 11]. Информация
о такой форме ВПГ, осложненной РА, в мировой
литературе достаточно скудна и касается в основном отдельных клинических наблюдений
[12–14].
Значительно более тяжелая ситуация развивается при сочетании различных клинических
форм ПГ, которые создают условия для наиболее
упорных проявлений заболевания, в том числе
АС. Первой и главной ступенью в лечении пациентов с подобного рода состояниями, как, впрочем, и всех пациентов с ПГ, является проведение
последовательного и полного обследования с
оценкой причинно-следственных взаимоотношений выявленных патологических изменений,
что необходимо для выбора оптимальных вариантов лечения.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка 62 лет ранее в связи с травмой живота
перенесла спленэктомию, которая осложнилась развитием послеоперационного панкреатита. В 2013 г.
появился РА. Неоднократно выполняли эвакуацию
асцита в объеме 8–10 литров. При КТ-ангиографии
выявлена АВФ между селезеночными сосудами
и тромбоз воротной вены с ее внутрипеченочными
разветвлениями. В ноябре 2014 г. эндоваскулярно
установлен окклюдер в проксимальном отделе селезеночной артерии для прекращения патологической
связи между селезеночными сосудами. Через 1 мес –
рецидив РА, неоднократные процедуры эвакуации
асцита. В июне 2015 г. предпринята безуспешная попытка полостной операции для ликвидации АВФ.
В дальнейшем продолжена консервативная терапия,
проведено более 30 эксфузий асцита, что привело
к значительному ухудшению состояния пациентки,
похудела на 35 кг. В мае 2016 г. госпитализирована
в один из федеральных центров Москвы. От какихлибо вмешательств специалисты центра воздержались в связи с отсутствием эндоваскулярного доступа
к зоне АВФ и большим риском осложнений при выполнении полостной операции. Рекомендовано симптоматическое лечение. В июне 2016 г. госпитализирована в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. При госпитализации предъявляла жалобы на выраженную общую
слабость, значительное увеличение живота в объеме,
одышку, сухость во рту. Положение вынужденное –
сидя, тахипноэ до 24–26 в мин. Кожный покров
бледный , сухой, склеры субиктеричны, отеков нет.
АД 90 и 50 мм рт.ст., пульс ритмичный 98–100 в мин,
слабого напряжения. В легких ослабленное дыхание,
хрипов нет. Живот значительно увеличен в объеме,
напряжен, безболезненный при пальпации. Два послеоперационных рубца – по средней линии и поперечный. В эпи- и мезогастрии послеоперационное
вправимое грыжевое выпячивание 10 × 8 см. Несмотря
на длительный ежедневный прием диуретиков (верошпирон 200–300 мг, фуросемид 40–80 мг), выявлен
напряженный асцит III степени (по IAC). Суточный
диурез 500–600 мл. Лабораторные показатели: тяжелая анемия – гемоглобин 44 г/л, эритроцитов
1,9 × 10
креатинин 169 мкмоль/л, мочевина 12,5 ммоль/л,
АлАТ 24 Ед/л, активность АсАТ 38 Ед/л, общий белок
57 г/л, общий билирубин 24 мкмоль/л, альбумин
24 г/л, К
6,8 ммоль/л. Выполнена рентгенография легких,
обна ружено высокое стояние куполов диафрагмы,
сгущение легочного рисунка, малый гидроторакс –
до 200–300 мл справа. Исследование асцитической
жидкости – данных за асцит-перитонит нет, атипичных клеток не выявлено, амилазы нет. Паци ентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. После стабилизации состояния было
продолжено обследование. Выполнено УЗИ. Нижняя
полая вена (НПВ) в позадипеченочном сегменте
сужена до 3 мм за счет сдавления печенью (I сегмент), печеночные вены в области устьев сужены до
2–3 мм, тромбоз воротной вены и ее печеночных
разветвлений с признаками начальной реканализации. Поджелудочная железа (ПЖ) – фиброз, кистоз-
12
/л, железо 1 мкм/л, тромбоцитов 740 × 109/л;
+
5,6 ммоль/л, Na+ 148 ммоль/л, глюкоза
88
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2022, том 27, №1 ANNALS OF HPB SURGERY, 2022, Vol. 27, N 1
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Левая
желудочная
артерия
Собственная
печеночная
артерия
Гастродуоденальная
артерия
Рис. 1. Компьютерная ангиограмма, 3D-реконструкция. Ангиоархитектоника целиако-мезентериального и портального бассейна. Окклюдер в проксимальном отделе селезеночной артерии, дистальнее него кровоток с контрастированием расширенной культи селезеночной вены.
Fig. 1. Computed tomography scan, 3D-reconstruction. Angioarchitectonics of the celiac–mesenteric and portal vein system.
Occluder is in the proximal splenic artery; distal to it is the blood flow contrasting the dilated splenic vein stump.
ное образование 4 × 5 см в области хвоста ПЖ.
Эластография печени (АFRI) – 1,46 м/c, фиброз печени F2–3. Выполнена ЭГДС. Обнаружен эрозивногемор рагический эзофагит, гастрит, дуоденит. Варикозные вены (ВВ) пищевода и свода желудка II степени без признаков васкулопатии. Генетический анализ
полиморфизма генов свертывающей системы: JAK2 –
отрицательно, волчаночный антикоагулянт – отрицательно, 2 гомозиготные и 4 гетерозиготные мутации,
ведущие к усилению адгезии тромбоцитов и уменьшению тромболитической активности крови. Пред принята КТ-ангиография с 3D-реконструкцией сосудов.
Окклюдер в проксимальном отделе селезеночной артерии, дистальнее него кровоток с контрастированием расширенной культи селезеночной вены (рис. 1).
Выполнена целиакография и ангиография через
желу дочно-двенадцатиперстную артерию. На ангиограммах – множество коллатералей из бассейнов
левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной
артерий к дистальной так называемой “заблокированной” части селезеночной артерии. По данным
МСКТ и целиакографии, постнекротическая киста и
АВФ не сообщаются и представлены различными полостями, расположенными рядом в области хвоста
ПЖ. Выполнена нижняя и верхняя каваграфия с поэтажной манометрией. Венозное давление ниже места
сдавления НПВ 18,5 мм рт.ст., выше места сдавления – 4 мм рт.ст., в правой печеночной вене – 17,5 мм
рт.ст. Катетеризация средней и левой печеночных вен
оказалась технически невозможной. Проведенные
исследования позволили выстроить примерный патогенез заболевания. Спленэктомия, осложнившаяся
панкреатитом и формированием постнекротической
кисты в области хвоста ПЖ, привела к образованию
АВФ и увеличению потока крови в сосуды портального бассейна. Постспленэктомический тромбоцитоз на
фоне наследственных и приобретенных мутаций
генов свертывающей системы, а также гиповолемии
Окклюдер
Воротная
вена
Верхняя
брыжеечная
вена
Селезеночная вена
(расширенная культя)
Селезеночная
артерия
вследствие эвакуации асцита и приема диуретиков
способствовали развитию тромбоза воротной вены.
Блок воротного кровотока способствовал расширению культи селезеночной вены и компенсаторному
усилению кровотока по селезеночной артерии, увеличению диаметра АВФ и дальнейшему увеличению
портального давления, обеспечив формирование ВВ.
Ишемия печени вследствие тромбоза воротной вены
способствовала развитию фиброза II–III степени
и гипертрофии I сегмента со сдавлением позадипеченочного отдела НПВ, а также эндофлебиту печеночных вен с сужением их устьев и формированием
синдрома Бадда–Киари. Сочетание перечисленных
патогенетических механизмов длительное время
прохо дило стадии компенсации, субкомпенсации
и в стадии декомпенсации обеспечило формирование
лимфопортальной гипертензии и развитие РА. На основании патогенеза заболевания был сформирован
план дальнейших лечебных мероприятий. На первом
этапе решено выполнить эндоваскулярное стентирование НПВ и печеночных вен для декомпрессии
забрюшинных естественных и спонтанных портокавальных шунтов, улучшения оттока крови от печени,
уменьшения влияния синдрома Бадда–Киари и увеличения эффективности антикоагулянтной терапии.
На втором этапе решили выполнить чрескожную
внебрюшинную эмболизацию АВФ через пристеночный тромб задней стенки расширенной культи селезеночной вены. При безуспешной попытке эмболизации АВФ решено предпринять оперативное вмешательство: лапаротомию, дистальную резекцию ПЖ
с кистой и АВФ. На протяжении всей курации больной продолжали консервативную терапию, включая
антикоагулянтную терапию. Выполнение лапароцентеза было строго ограничено и допускалось только при
значительном нарастании асцита с дозированным
отве дением жидкости (в среднем в пределах 1–1,5 л)
под контролем внутрибрюшного давления. За все
89
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025