Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 833 - файл
.pdf
После выполнения заключительного этапа реконструкции,
Рис. 52. Схема операции резекции
анастомоза по Гофмейстеру–
Финстереру и мобилизации ДПК
Рис. 53. Общий вид эзофаго-
гастродуоденального ком-
плекса после реконструкции
https://t.me/med1917
обязательным условием является установление зонда для энтерального питания и зонда в культю желудка для декомпрессии.
Рана передней брюшной стенки зашивается послойно наглухо.
Следует отметить, что на «инвалидизированной» культе желудка и двенадцатиперстной кишке при выполнении повторной
(реконструктивной) операции формирование пилороподобного
жома технически невозможно из-за выраженной рубцовой транс-
формации анастомозируемых органов. Поэтому в данной ситуа-
ции формируют только арефлюксный механизм в виде клапанастворки без пилороподобного жома.
4.2. Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита
путем выполнения реконструктивной еюногастропласти-
ки после гастрэктомии с формированием функционально
активного жомно-клапанного анастомоза
Необходимо отметить, что вследствие утраты желудка, избавившись от одного заболевания, в позднем послеоперационном
периоде пациенты приобретают новое заболевание – постгастр-
эктомический синдром, который по тяжести течения в некоторых
81
случаях превосходит основное заболевание. Одно из ведущих
https://t.me/med1917
проявлений данного синдрома – рефлюкс-эзофагит. Частота этого
осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 1,7 до
94% [16, 22, 43. 47, 54, 56, 64, 74, 103, 110, 126]. Причиной разви-
тия эзофагита после гастрэктомии является ликвидация запира-
тельного механизма кардии и создание условий для возникнове-
ния рефлюкса и агрессивного воздействия ферментов кишечника
на слизистую оболочку пищевода. Данный процесс ведет к воспалению и дисплазии эпителия, повышенной митотической активности клеток. Как известно, интестинальная метаплазия пищевода имеет высокий злокачественный потенциал и, следовательно, неблагоприятный прогноз в плане развития аденокарци-
номы пищевода [6, 9].
Постгастрэктомические нарушения развиваются в результа-
те создания новых топографо-анатомических отношений после
экстирпации желудка, а также выключения из пассажа пищи
12-перстной кишки. Из акта пищеварения исключается важнейший нейрорегуляторный механизм – антродуоденальная зона, и в
большинстве случаев развиваются сложные сосудистые, диспеп-
сические и метаболические расстройства. Они нередко приводят
к инвалидизации оперированных больных.
Терапевтические мероприятия в ряде случаев не дают стойкого положительного эффекта, поэтому хирурги предпринимают
более или менее успешные попытки профилактики осложнений.
Используются новые методы и техника операции, применяются
все средства для ликвидации условий, способствующих проявлению рефлюкса, а также его последствий. Сложным остается вопрос выбора варианта реконструкции после гастрэктомии и мето-
да формирования функционально выгодного эзофагоеюноанастомоза [16, 22, 23, 28, 29, 56, 73, 91, 110, 120, 135].
Стремление к восстановлению пассажа по 12-перстной
кишке после гастрэктомии послужило толчком к разработке гастропластических операций. Для замещения желудка после гастрэктомии предложено большое количество вариантов. Более
того, авторы предлагают использовать разные органы: тонкую
кишку, различные участки слепой кишки как в изо-, так и в антиперистальтическом направлении, илеоцекальный сегмент [90].
82
Однако до настоящего времени среди причин ранних после-
https://t.me/med1917
операционных осложнений при выполнении реконструктивных
операций на первом месте стоит недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза (50–85%) [19, 91, 108].
Предлагаемые методы реконструкции верхних отделов ЖКТ
полностью не исключают развитие поздних послеоперационных
функциональных и органических расстройств, проявляющихся
выраженной диспепсией, болевым синдромом и обменными
нарушениями. Нами разработан и применен на практике способ
реконструкции пищеводно-кишечного анастомоза с формированием жома и клапана без вскрытия его просвета при операции
реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии (па-
тент на изобретение № 2148958 от 20.05.2000) [83].
83
Для создания адекватного оперативного доступа к пищевод-
https://t.me/med1917
но-кишечному соустью и формирования нового функциональноактивного анастомоза с использованием прецизионной техники
проводим диафрагмокруротомию, предложенную А.Г. Савиных
еще в 1938 году (рис. 54–57).
Рис. 54. Перевязка в двух местах нижне-диафрагмальной вены
Рис. 55. Начало сагиттального рассечения диафрагмы
Рис. 56. Сагиттальная диафрагмотомия, левосторонняя ваготомия
84
Рис. 57. Сагиттальная диафрагмотомия, левосторонняя ваготомия,
https://t.me/med1917
двухстороняя круротомия
Схематически принципиальные этапы реконструктивной
операции представлены на рисунке 58.
1 2
Схема операции редуоденизации после гастрэктомии: 1 – исходно; 2 –
после реконструкции; А – пищевод; Б – отводящая петля; В – приводящая
петля; Г – культя ДПК
Рис. 58. Реконструкция пищеводно-кишечного анастомоза
с формированием жома и клапана.
85
Из верхнесрединного доступа выполняется ревизия и моби-
Рис. 59. Рассечение
мышечной оболочки
пищевода с освобождением
подслизистого слоя
Рис. 60. Подшивание отсепарованной
мышечной оболочки к продольному
мышечному слою пищевода
https://t.me/med1917
лизация отводящего и приводящего участка, сформированного
пищеводно–кищечного перехода, во время экстирпации желудка.
Приводящий отдел кишки, отступив 3 см от анастомоза, резеци-
руется и переводится в мезогастральную область живота, где
анастомозируется с тощей кишкой.
Из отводящего отдела формируется трансплантат длиной
14–16 см, который анастомозируется с мобилизованной культей
ДПК.
В области кишечно-пищеводного перехода, не вскрывая
просвета, мобилизуется подслизистая основа пищевода (рис. 59).
Край мышцы приподнимается, рассекаются соединительно-
тканные перемычки, из мышечной оболочки пищевода
формируется циркулярный жом шириной 10–12 мм (рис. 60).
В верхнем участке трансплантата удаляется участок сероз-
но-мышечной оболочки, из которой следующим этапом будет
сформирован свисающий клапан в просвете соустья (рис. 61).
86
https://t.me/med1917
Рис. 61. Удаление участка серозно-мышечной оболочки
впереди эзофагоеюноанастомоза
Создание искусственного клапана осуществляется за счет
излишней подслизисто-слизистой основы пищевода и кишечного
трансплантата, после наложения серозно-мышечного слоя транс-
плантата и мышечного слоя искусственного жома пищевода
(рис. 62). При завязывании швов происходит погружение избытка
подслизисто-слизистой основы пищевода и тощей кишки в про-
свет последней, что является основой формируемого клапана
(рис. 63). Для профилактики обратного выпадения клапана и его
фиксации дополнительно выполняются серозно-мышечные
швы. На рисунке 64 представлена схема разреза зоны эзофагоеюноанастомоза.
Для исключения рефлюкса дуоденального содержимого в
«искусственный желудок» в области еюнодуоденоанастомоза
формируется антирефлюксный механизм. Для этого на дистальном конце трансплантата (отводящая петля), отступив от его сво-
бодного конца на 0,5 см, циркулярно рассекается серозно-
мышечная оболочка. На передней стенке ДПК и кишечного
трансплантата эллипсовидным разрезом мобилизуется и удаляет-
ся участок серозно-мышечной оболочки, из которого в последующем будет сформирован «клапан-створка». Задняя стенка
формруется за счет серозно-мышечных швов (рис. 65).
87
Рис. 62. Этап формирования
клапана за счет сшивания
серозно-мышечного слоя
трансплантата и мышечного
слоя пищевода
Рис. 63. Формирование
инвагинационного клапана с
погружением избытка
слизисто-подслизистой оболочки
в просвет анастомоза
А
Б
Рис. 64. Схематическое изображение реконструкции пищеводно-
2
1
https://t.me/med1917
кишечного анастомоза: А – первоначальный вид; Б – окончательный вид:
1 – вновь созданная мышечная манжета; 2 – свисающий слизисто-
подслизистый клапан
88
А
Б
Рис. 66. Прошивание
полигликолипдной нитью углов
еюнодуодено-анастомоза
подслизистым швом
Рис. 67. Этап формирования
«задней губы» анастомоза,
сшивание подслизистой основы
трансплантата и ДПК
https://t.me/med1917
Рис. 65. Этапы формирования задней стенки анастомоза. А – первый ряд
серозно-мышечного слоя; Б – вид задней стенки после завязывания швов
Второй ряд задней стенки создаваемого анастомоза предусматривает ушивание подслизистой основы без захвата слизисто-
го слоя (рис. 66, 67).
89
После вскрытия просвета кишечного трансплантата и ДПК
Рис. 69. Этап формирования
«передней губы» анастомоза
Рис. 70. Завершающий этап
редуоденизации
https://t.me/med1917
приступают к формированию клапана и передней стенки анасто-
моза (рис. 68).
Рис. 68. Этап формирования «задней губы» анастомоза
Первый ряд швов передней губы анастомоза выполняется
подшиванием только подслизистого слоя анастомозируемых ор-
ганов (рис. 69).
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025