Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 545 - файл

Раздел VIII

812 Травматология

нарушение чувствительности и движений;нарастающая (через 6–8 ч) мышечная контрактура и др.

Лечение Первая медицинская помощь

При оказании помощи пациентам с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.

Взависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны

иобширности повреждения применяют следующие способы остановки кровоте-

чения:

•• прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим кост-

ным образованиям с помощью давящей повязки;

•• пальцевое прижатие артерии на протяжении;

•• фиксирование конечности в положении максимального сгибания в суставе;

•• придание поврежденной конечности приподнятого положения по отноше-

нию к туловищу;

•• круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч; в качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250–300 мм рт.ст.

Хирургическое лечение

Необходимо как можно раньше восстановить поврежденный магистральный сосуд. Это можно выполнить с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микрохирургической аппаратуры. При переломах конечностей, осложненных повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняют остеосинтез, а затем — сосудисто-пластический этап операции.

Прогноз

Полная, продолжающаяся около 1 сут ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизированные волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре.

Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одна из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, — наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля над больным в ближайшие 24–48 ч после перенесенной травмы.

61.5. Синдром длительного раздавливания

Синонимы

Травматический токсикоз, синдром Байуотерса, миоренальный синдром, синдром размозжения, синдром длительного сдавливания, краш-синдром.

Определение

Синдром длительного раздавливания тяжелыми предметами (обломками разрушенного здания и т.п.) — особый вид повреждений, приводящий к тяжелым последствиям. Клинически результат такой травмы проявляется комплексом симптомов местного и общего характера.

Повреждения мягких тканей 813

Коды по МКБ-10

T79.5. Травматическая анурия.

T79.6. Травматическая ишемия мышцы.

Клиническая картина и диагностика

Непосредственно после освобождения пострадавшего из-под обломков преобладают местные изменения в травмированной конечности.

•• Конечность холодна на ощупь, бледна, пальцы синюшны, пульс в периферических сосудах обычно не определяется, а если и прощупывается, то сравнительно быстро исчезает вследствие нарастающего отека конечности.

•• Кожная чувствительность резко понижена, активные движения отсутствуют, пассивные движения возможны, но болезненны.

Первые проявления общего заболевания появляются через несколько часов после освобождения пострадавшего и выражены тем тяжелее, чем длительнее было сдавление.

•• Клиническая картина при этом напоминает эректильную фазу шока: пострадавший возбужден (в состоянии эйфории), бледен, пульс учащен.

•• В некоторых случаях заболевание с самого начала носит характер торпидной фазы шока: больной апатичен, безучастен к окружающему, у него появляется сонливость, иногда бывает многократная рвота.

•• АД падает, развивается картина тяжелой интоксикации. К числу характерных признаков относят следующие.

•• Уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Моча имеет низкую относительную плотность, содержит белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, мышечный пигмент — миоглобин.

•• В тяжелых случаях больные через 2–3 дня впадают в бессознательное состояние и погибают при явлениях сердечной недостаточности, развившейся на фоне анурии и тяжелой общей интоксикации.

•• Одновременно с ухудшением общего состояния нарастают и местные явления: на коже появляются синюшные пятна, а нередко и пузыри с серозногеморрагическим содержимым.

•• Резко усиливается отек конечности. Пульс на периферических сосудах и чувствительность полностью отсутствуют. Появляются очаги некроза.

Исход синдрома длительного раздавливания находится в прямой зависимости от времени и уровня оказания первой медицинской помощи, срочности госпитализации, оснащенности лечебного учреждения и квалификации медицинского персонала.

Лечение

Консервативное лечение

Непосредственно перед освобождением конечности ребенка от сдавления на нее выше места компрессии следует наложить жгут. Этот прием — важнейшее условие оказания медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного раздавливания, так как удается на время задержать поступление в общий кровоток токсичных продуктов тканевого распада из размозженных сегментов конечности до доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

По показаниям осуществляют транспортную иммобилизацию (закрытые и открытые переломы), вводят анальгетики, антигистаминные и сердечные препараты.

Целесообразны проводниковая или футлярная прокаиновая блокада и периодическое умеренное охлаждение конечности.

61 Глава

Раздел VIII

814 Травматология

В реанимационном отделении стационара проводят лечение эндотоксикоза, регионарную гемосорбцию параллельно консервативной терапии острой почечной недостаточности. Эффективны гемодиализ, плазмаферез, гипербарическая оксигенация.

Репозиция, стабильный интрамедуллярный остеосинтез, внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом при переломах на фоне синдрома длительного раздавливания благоприятно влияют на течение заболевания и облегчают уход за больным ребенком.

Наложение гипсовой лонгеты у этой категории больных резко ограничено из-за возможной дополнительной травматизации мягких тканей.

Хирургическое лечение

Продольная фасциотомия показана при явлениях выраженного нарастающего отека, олигурии и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Некрэктомию выполняют по мере выявления участков некротизированной ткани. Показания к ампутации сдавленной конечности должны быть строго определены (некроз конечности, гангрена).

является отсутствие фиксирующих элементов в грудино-ключичном сочленении, что может приводить к перелому фиксаторов при движении и миграции металлоконструкций в средостение.

62.1.2. Переломы ключицы группы 15.2

При лечении переломов группы 15.2, после 11–13 лет, в случае выраженного углового смещения, захождения по оси более 2 см и наличия множественных фрагментов, лучше выполнить оперативное лечение. Предпочтение отдается стабильному металлоостеосинтезу. При оперативном лечении многооскольчатых повреждений можно применить мостовидную пластину с компрессионным винтом через нее или вне ее (рис. 62.1).

Рис. 62.1. Закрытый перелом 15.2.А со смещением, состояние после репозиции и накостного остеосинтеза

Рис. 62.2. Варианты переломов 15.2 по АО

62.1.3. Переломы ключицы группы 15.3.А

Данные переломы происходят без разрыва ключично-клювовидной, трапециевидной (СС-комплекс) и акромиально-ключичной связок. Смещения отломков можно не ожидать. Именно поэтому лечение будет консервативным в повязке Дезо или в слинге.

62.1.4.Переломы ключицы групп 15.3.В и 15.3.С

Вслучае переломов ключицы групп 15.3.В и 15.3.С могут значительно смещаться фрагменты, поэтому применяют открытую репозицию с металлоостеосинтезом репозиционным винтом и мостовидной пластиной (стабильный остеосинтез).

При данных повреждениях разрываются трапециевидная, акромиальноключичная, акромиально-клювовидная связки (рис. 62.3). Повреждение затрагивает акромиально-ключичный сустав или внешнюю треть ключицы, медиальную по отношению к связкам. Не остается никакого костного или связочного соединения между медиальными 2/3 ключицы, к которой прикреплены грудина, лопатка и рука. В результате вес руки смещает руку вниз и вперед. Данный вид повреждения аналогичен разрыву акромиально-ключичного сочленения Rockwood III–VI. Для

62 Глава

Передние вывихи медиального конца ключицы (верхний и нижний) не угрожают жизни. Можно предпринимать закрытые и открытые методы оперативного лечения в отсроченном порядке. Рекомендована пластика капсулы аутосухожилием в виде восьмерки (возможно использование сухожилия m. gracilis).

Акромиально-ключичные вывихи

При разрывах акромиально-ключичного сочленения также учитывают наличие разрыва связочного аппарата, так как дальнейшее смещение ключицы зависит от наличия или отсутствия разрыва капсульно-связочного аппарата. Оценка происходит на основании рентгенологической и клинической картины. Оперативное лечение показано при разрывах по классификации Rockwood III–VI типа. Используют открытое вправление вывиха с фиксацией клювовидной пластиной (аналогично переломам типа 15.3) или варианты восстановления связочного аппарата с использованием различных малоинвазивных технологий.

Рис. 62.5. Разрыв акромиально-ключичного сочленения IV типа по Rockwood до и после репозиции

62.2.Переломы плечевой кости

62.2.1.Переломы проксимального отдела плечевой кости

Таблица 62.3. Классификация эпифизарных переломов проксимального отдела плечевой кости по AOPCCF

62 Глава

Раздел VIII

820 Травматология

Наиболее часто в детском возрасте встречаются переломы типа 11-Е/1.1 и 11-Е/2.1.

При переломах без смещения используется гипсовая иммобилизация на период консолидации с периодическим контролем 1 раз в 7 дней в целях исключения вторичных смещений. Прогноз, как правило, благоприятный.

При переломах со смещением в настоящее время наиболее часто используется закрытая репозиция с ретроградным интрамедуллярным остеосинтезом эластичными стержнями аналогично метаэпифизарным переломам (см. ниже).

Рис. 62.6. Закрытый аддукционный перелом типа 11-Е/2.2 до и после оперативного лечения

Многофрагментарные метаэпифизарные переломы (11-Е/4.2, 11-Е/2.2) встречаются достаточно редко. Наиболее оптимальным выбором являются также закрытая репозиция, ретроградный остеосинтез эластичными стержнями. При невозможности его выполнения рекомендуется открытая репозиция.

При переломах типа 11-Е/8.1, 11-Е/8.2, 11-Е/4.2 и смещении отломков в полость сустава рекомендуется открытая репозиция или репозиция с использованием артроскопии с фиксацией винтами. Однако данные виды переломов встречаются крайне редко.

Таблица 62.4. Классификация метафизарных переломов проксимального отдела плечевой кости по AOPCCF

Лечение

Поднадкостничные переломы и переломы без смещения лечат консервативно в гипсовой лонгете или повязке Дезо (можно в ортезе) в зависимости от возраста.

При переломах со смещением методом выбора является закрытая одномоментная репозиция, чаще всего с фиксацией отломков. В случае аддукционного перелома репозиция выполняется по Уитмену–Громову.

В настоящее время фиксация в гипсовой отводящей повязке не является оптимальной, и предпочтение отдается остеосинтезу.

Для фиксации этих переломов у детей оптимально использование эластичных интрамедуллярных стержней даже в случае очень нестабильного перелома и необходимости проведения стержней за ростковую зону, так как колончатый сегмент хряща зоны роста не повреждается и рост кости не нарушается.

Рис. 62.7. Закрытый абдукционный перелом 11-М/3.2 до и после репозиции и фиксации интрамедуллярными штифтами

62.2.2. Переломы диафиза плечевой кости, тип 1-D

Переломы диафиза плечевой кости составляют до 25% всех видов переломов плеча. Вследствие сложной анатомии сегмента имеется большое количество вариантов смещения отломков. Среди переломов диафиза плечевой кости у детей выделяют следующие типы.

Простые поперечные и многооскольчатые переломы диафиза плечевой кости без смещения отломков

При переломах без смещения рекомендуется консервативное лечение — фиксация поврежденной конечности гипсовой лонгетой на весь срок консолидации перелома.

Гипсовая лонгета накладывается в положении сгибания 90° в локтевом суставе от кончиков пальцев до угла лопатки здоровой конечности на весь срок консолидации перелома (до 6 нед с момента травмы).

Контрольное рентгенологическое исследование поврежденного сегмента необходимо 1 раз в 7 дней, в целях оценки положения отломков и отслеживания формирования вторичного смещения отломков.

В настоящее время показания к интрамедуллярному остеосинтезу расширены при данном типе переломов, поскольку данные переломы крайне нестабильны и могут смещаться на этапах консервативного лечения.

62 Глава