Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 505 - файл
.pdf
ротационное) определяется направлением действия травмирующего фактора,
уровнем перелома и натяжением мышц. Последнее обусловливает ряд
типичных смещений. Например, при переломе бедра полное повреждение
кости в верхней трети сопровождаемся отведением, сгибанием и внешней
ротацией проксимального отломка как следствие тяги седалищных и
подвздошно-поясничных мышц, в нижней трети - смещением дистального
отломка в дорзальную сторону за счет сокращения трехглавой мышцы
голени.
Рис. 5.9. Переломы у детей сопровождаются большим отеком и гематомой
Рис.5.10. Смещение отломков при переломе бедра
Ведущими симптомами являются боль и нарушение функции, боль
может быть как самостоятельная, гак и провоцированная. Провоцированную
111
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
боль выявляют путем перкуссии, пальпации, а также используя
вспомогательные приемы. Например, положительный симптом Werneul
(сжатие таза за гребни подвздошных костей влечет за собой боль) является
признаком перелома с нарушением целостности тазового кольца. О нарушении функции свидетельствует вынужденное положение конечности,
ограничение движений, невозможность опираться на конечность.
Ограничение движений может определяться при помощи специальных
симптомов. Например, при эпифизеолизе передней подвздошной кости больной не может двигаться вперед (симптом "заднего хода"), при переломе
лобковой кости не может оторвать пятку от кровати, лежа на ней (симптом "
прилипшей пятки"). Данные клинические признаки постоянны, наблюдаются
при всех видах переломов, даже и без смещений.
К достоверным признакам принадлежат патологическая подвижность
и крепитация отломков, но у детей их преднамеренно не определяют, это
дополнительно травмирует ребенка и ухудшает смещение. Указанные
признаки могут определяться спонтанно во время проведения транспортной
иммобилизации, при перемещении больного и тому подобное.
Главным средством вспомогательной диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет не только обнаружить
перелом, но и определить его характер, вид смещений. Рентгенограмму
делают обязательно в двух проекциях. При трудности интерпретации
полученных данных (переломи без смещений, повреждение зон роста у
маленьких детей) проводится рентгенография контрлатеральной конечности,
которая помогает путем сравнения диагностировать патологию.
Основным в лечении переломов является достижение консолидации и
полное восстановление функции. Процессы заживления перелома протекают
поэтапно и при благоприятных условиях в них различают такие стадии.
I стадия - фиброзная мозоль - характеризуется организацией крови,
которая скопилась ъ зоне перелома. Кровь на 4-5-е сутки травмы
превращается в кровяной сгусток, в нем появляются фибробласгы и в
112
течение первых двух недель в зоне перелома формируется
фиброретикулярная ткань, которая окружает отломки в виде муфты.
Фибробласгы - это остеогенные клетки-предшественники. Их источниками
являются эндост, надкостница, эндотелий сосудов. Фиброзная мозоль лишена
минеральных компонентов, не имеет механической прочности и
рентгенологически не контрастна.
2 стадия - мягкая костная мозоль - развивается, проходя хрящевую,
при ненарушенном остеогенезе при адаптации отломков и надежной
фиксации. Фибробласты, которые принадлежат к меланоцитам,
пролиферируют, производят коллаген, в них повышается активность
щелочной фосфотазы и происходит откладывание кальция, т.е. появляется
параллельно-волокнистая ткань, и минерализация. Образовываются
первичные костные структуры. Этот процесс протекает, начиная с 7-х суток
после травмы и в среднем длится 1-1,5 мес. Мягкая костная мозоль
рентгенологически контрастна, имеет механическую прочность, достаточную
для удержания отломков, но легко деформируется при нагрузке.
3 стадия - дозревания костных структур - длится 2,5-4 мес. и характеризуется формированием пластинчатой костной ткани, перестройкой
регенерата и структурной адаптацией.
Чем меньше ребенок, тем более короткие указанные стадии и тем
интенсивнее протекает репаративный процесс. Зная динамику нормального
репаративного процесса, нужно учитывать то, что для его обеспечения
нужны своевременная репозиция, надежная фиксация щадящими методами.
Пренебрежение этими принципами может привести к нарушению
физиологического заживления, замедленной консолидации, деформации
регенерата, образованию искривлений и ложных суставов.
Общие принципы лечения переломов костей у детей (М.В.Волков):
щадящее отношение;
индивидуальный подход;
своевременная репозиция отломков;
113
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
надежная фиксация;
раннее функциональное лечение.
Методы лечения переломов костей могут быть консервативными и
оперативными, исходя из принципа щадящего лечения, преимущество нужно
отдавать консервативным методам. По способам репозиции и фиксации они
распределяются на иммобилизационные (полная неподвижность поврежденного сегмента в течение всего периода фиксации), функциональные
(объединение принципа покоя и движения - неподвижность поврежденного
сегмента при сохранении функции суставов) и комбинированные
(объединение функционального и иммобилизационного методов).
Выбор метода лечения зависит от возраста больного, вида перелома и
смещения отломков, локализации повреждения, давности травмы и
состояния ребенка. Так, у младенцев используют только консервативные
методы, при переломах диафиза бедра - функциональные и комбинированные, при застарелых переломах, которые неправильно срослись, оперативные.
У детей приоритетным является консервативный метод лечения, который предусматривает одномоментную закрытую репозицию (при
необходимости) и фиксацию травмированного сегмента гипсовой повязкой.
Репозиция отломков не проводится, если есть перелом без смещения;
смещение незначительное (поднадкостничный перелом); смещение допустимое.
Последнее предусматривает такое смещение отломков, которым можно
пренебречь, т.к. в процессе роста кости удлиняются и утолщаются,
вследствие чего возникают условия для спонтанной коррекции. Чем меньше
ребенок, тем более возможностей для нивелировки деформации. В связи с
этим допустимыми смещениями отломков при переломах диафизов у
новорожденных считают полное смещение по ширине; смещение по длине не
более 2-х см; смещение под углом - не больше 30°. У детей первого года
жизни допустимое полное смещение по ширине; по длине - не более чем на 1
114
см; угловое смещение недопустимо. У детей старшей возрастной группы при
переломах метафизов и диафизов при отсутствии углового и ротационного
смещения допустимо почти полное смещение по ширине, а стояние отломков
оценивают так: отличное - смещение по ширине на 1/3; хорошее - смещение
ширине на 1/2; удовлетворительное - смещение по ширине на 2/3.
Во всех указанных случаях репозиция не проводится, а осуществляется
только фиксация и реабилитационная терапия.
Репозиция показана при недопустимых смещениях отломков, т.к. угловые и ротационные смещения, переломы по зоне роста даже с небольшим
смещением у детей всех возрастных групп в дальнейшем могут привести к
деформации и укорочению.
К одномоментной закрытой репозиции прибегают в тех случаях, когда
она может завершиться эффективной иммобилизацией, ее используют в
основном при эпифизеолизах, поперечных мета - и диафизарных переломах
длинных трубчатых костей, при пара - и внутрисуставных переломах и
повреждениях мелких костей. Репозицию осуществляют преимущественно
вручную под общим обезболиванием. При одномоментной закрытой ручной
репозиции в случае повреждения больших сегментов со значительным
смещением по длине иногда используют тракционные аппараты. По большей
части это аппараты для плеча и бедра, их применяют преимущественно у
детей старшего возраста.
При закрытой репозиции руководствуются тремя правилами:
1) сопоставление дистального отломка по центральному;
2) при вытяжении должна быть и противотяга;
3) усилие следует прикладывать по оси сегмента.
Как иммобилизирующие средства используются преимущественно гипсовые шины и повязки. Средства иммобилизации обеспечивают надежную
фиксацию в тех случаях, когда в состоянии неподвижности пребывает и
травмированный сегмент, и два смежных сустава. При этом следует помнить,
что у детей ввиду морфо-функциональных особенностей, при травмах
115
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
наблюдается значительный отек мягких тканей, в связи, с чем гипсовая
иммобилизация должна быть только в виде шин, которые охватывают не
более чем 2/3 диаметра конечности или в виде гипсовых повязок с прорезью
на всем протяжении, что будет предотвращать сдавление мягких тканей.
Иммобилизационный способ фиксации имеет некоторые
преимущества: относительную простоту метода, мобильность больного;
возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. Его
недостатками являются контрактуры смежных суставов, возможность
вторичного смещения отломков (в связи с этим после падения отека
необходимо осуществлять контрольную рентгенографию и укреплять
повязку), трудность контроля за раной при открытых переломах, сочетанных
травмах.
У новорожденных при родовых травмах иммобилизацию при помощи
гипса не используют, т.к. кожа у них легко повреждается, возникает ее
опрелость, мацерация, могут присоединиться воспалительные явления. У
таких детей используют фиксирующие мягкие бинтовые повязки (повязка
Dezo - при повреждении верхней конечности, прибинтовывание ножки в
выпрямленном состоянии по Crede-Keffer при переломах бедра), или же
используют картонные шины.
Функциональный метод лечения
состоит в функциональном вправлении отломков ("репозиция во времени") и фиксации травмированного
сегмента путем постоянного вытяжения. Вытяжение может быть скелетным,
мягким (липкопластырное, клеоловое), за гипсовый "сапожок. Мягкое
вытяжение осуществляют за мягкие ткани, скелетное - непосредственно за
кость: сила первого - не более чем 3 кг, второе рассчитано на большие
нагрузки. Поэтому мягкое вытяжение используют у детей в возрасте до 2-3
лег, когда не нужно прикладывать значительного усилия, скелетное - у детей
после 3 лет при косых и поперечных переломах бедра, плеча, костей голени.
При функциональном лечении следуют таким правилам:
1) конечность должна находиться в среднефизиологическом положении;
116
2) нужно обеспечить покой конечности;
3) отломки должны сопоставляться;
4) нагрузка должна быть постепенной;
5) необходимо обеспечить противотягу (наиболее часто телом самого
больного).
117
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 5.11. Лейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной
кости у ребенка до 3-х лет
Рис. 5.12. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости
118
Рис. 5.13. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости
При правильной тактике лечения в первые 3 суток (репозиционная
стадия) происходит самовправление костных отломков; при
неудовлетворительном стоянии в эти же сроки осуществляют
одномоментную закрытую ручную репозицию в условиях вытяжения.
Следующий этап (ретенционная стадия) - обеспечить в течение до 3-х нед.
постоянную адаптированную тягу. В этот период образовывается мозоль, а
потом (репарационная стадия) происходит дозревание костных структур.
Преимущества функционального метода неоспоримые: высокая
надежность (не бывает вторичных смещений), отсутствие контрактур
суставов; возможность коррекции стояния отломков и осуществления
лечения распространенных повреждений мягких тканей. Но есть и
недостатки: больному назначают постельный режим, время пребывания
пострадавшего в стационаре увеличивается, нужно квалифицированное
ежедневное наблюдение. Кроме того, в лежачем положении с поднятыми
кверху ногами ухудшается кровообращение, возникает угроза застойных
явлений в легких, повышается внутричерепное давление. В связи с этим при
переломах бедра, плеча, костей голени, как правило, применяют
комбинированное лечение, которое начинают с вытяжения. После
119
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
образования костной мозоли (в среднем через 3 нед.) больному накладывают
гипсовую повязку до окончания общего срока фиксации и выписывают из
стационара. Пострадавший продолжает лечиться амбулаторно. Общие сроки
фиксации травмированного сегмента зависят от возраста больного и
локализации повреждения. У новорожденных для консолидации перелома
ключицы достаточно 1 нед., плеча - 10 суток, бедра - 2 нед. У школьников
средние сроки фиксации при переломах такие: ключица- 3 нед., верхняя
треть плеча - 4 нед., средняя - 5 нед, нижняя - 3 нед. ; костей предплечья,
кисти- 4 нед; верхней трети бедра - 4 нед., средней - 6 нед., нижней - 5-6
нед, костей голени, стопы - 5-6 нед., у детей младшей возрастной группы
эти сроки на 1-2 нед. меньше. Реабилитационные мероприятия начинают
проводить сразу после окончания иммобилизации (ЛФК, массаж,
физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
К оперативному лечению прибегают редко - 3-4 % случаев. Его
осуществляют при неэффективности консервативных методов (неудовлетворительное стояние отломков), застарелых и неправильно консолидировавшихся переломах.
Открытую репозицию проводят с учетом морфо-функционалъных особенностей детского возраста, используя щадящие методы; как фиксирующие
средства наиболее часто применяют спицы Kirshner, при переломах бедра стержни Богданова; накостным остеосинтезом металлическими пластинками
не пользуются. При сочетанных повреждениях (сочетание переломов с
распространенными повреждениями мягких тканей) преимущество отдают
внешней фиксации компрессионно-дистракционными спицевыми
аппаратами по Илизарову, которые позволяют не только осуществлять
репозицию, надежно фиксировать травмированный сегмент, но и
обеспечивают оптимальные условия лечения ран и раневой инфекции в
условиях мобильности больного. К недостаткам оперативного лечения
относятся возможность замедленной консолидации, формирование ложного
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025