Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Gosy108_1
.pdf
69.
Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, боли
за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также усиление
болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что изжога
беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные боли за
грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39
кг/м . Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лёгких - дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт.
ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги.
Размеры - 10*9*8 см. Селезёнка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в
нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.
Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь. Эзофагит II степени. Ожирение II степени
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Диагноз «гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни (ГЭРБ)» установлен на основании жалоб больной на изжогу, боли за грудиной,
данных анамнеза (изжога более 20 лет), степень эзофагита установлена на основании
эндоскопической картины, степень ожирения - на основании данных ИМТ.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Пациенту
рекомендовано: проведение рентгеноскопии пищевода и желудка для исключения грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы; проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии
для определения критериев патологического рефлюкса; ЭКГ; проведение проб с
физической нагрузкой (исключить ИБС).
4. Дайте немедикаментозные рекомендации больному. Частое дробное питание 5-6 раз
в день, ужин за 3 часа до сна, соблюдение диеты с исключением жирной пищи, шоколада,
кофе, цитрусовых, лука, чеснока, приподнять головной конец кровати на 10-15 см, не
носить тугих поясов, корсетов, нормализовать вес.
5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте
свой выбор. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения
кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол,
Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая
терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера,
улучают антродуоденальную координацию.
70.
Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в
эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение, похудел за месяц
на 7 кг. Боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев. При осмотре: состояние
удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лёгких - дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС - 72 удара в минуту, АД -
120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень по
краю рёберной дуги. Размеры - 10*9*8 см. Селезёнка не пальпируется. Проведена
фиброгастродуоденоскопия: в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре,
взята биопсия.
Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Язвенная болезнь вперые
выявленная, обострение: язва тела желудка 3 см в диаметре.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Диагноз установлен на основании жалоб
больного, данных осмотра и ФГДС
3. Составьте план дифференциального диагноза. Язвенная болезнь, рак желудка.
4. Составьте план дополнительного обследования. ФГДС с биопсией 6-8 фрагментов
(исключить рак желудка, H. pylori). Рентгеноскопия ЖКТ с барием (исключить
осложнения язвенной болезни).
5. Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой
выбор. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения
кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол,
Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая
терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера,
улучшают антродуоденальную координацию. При выявлении H.Pylori эрадикационная
терапия (Амоксициллин + Кларитромицин). При подтверждении рака желудка –
консультация врача-онколога.
71.
Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической
нагрузке, быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в
горизонтальном положении, отёки голеней и стоп. В возрасте 17 лет был выявлен
ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана. При осмотре:
состояние тяжелое. Акроцианоз. Отёки голеней и стоп. ЧДД - 24 в минуту. При
сравнительной перкуссии лёгких справа ниже угла лопатки отмечается притупление
перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, в нижних
отделах - небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Левая граница
сердца - на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье. Аускультативная
картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный,
ЧСС - 103 удара в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме за счёт
ненапряжённого асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 13*12*10
см. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, край её закруглён, слегка
болезненный. На ЭКГ ритм неправильный, зубцы P отсутствуют.
Вопросы: 1. Выделите ведущий синдром. Синдром хронической сердечной
недостаточности по большому и малому кругам кровообращения.
2. Установите предварительный диагноз. Хроническая ревматическая болезнь сердца:
ревматический порок сердца - недостаточность митрального клапана. Фибрилляция
предсердий, постоянная форма. ХСН II Б стадия, ФК IV.
3. Наметьте план обследования пациента на первом этапе. Пациенту рекомендовано:
общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхокардиография, рентгенография
органов грудной клетки.
4. Определите тактику лечения. Ингибиторы АПФ, Дигоксин, бета-адреноблокаторы,
диуретики.
5. К какому специалисту необходимо направить пациентку и с какой целью?
Необходимо направить больную на консультацию к врачу-сердечнососудистому хирургу
для обсуждения хирургической коррекции порока.
72.
Больная А. 38 лет поступила по скорой помощи в приёмное отделение стационара с
жалобами на пульсирующую головную боль, сопровождающуюся чувством сдавления
головы, сердцебиением, потливостью, ознобом. За последние 6 месяцев отмечает
похудание на 4 кг. Измеряла АД нерегулярно. В анамнезе за последние 8 месяцев - частые
гипертонические кризы, купировавшиеся врачами скорой помощи (препараты не помнит).
Постоянно гипотензивной терапии не принимала, но при повышениях АД свыше 170/100
мм рт. ст. принимала Каптоприл 25 мг внутрь без выраженного эффекта. При осмотре: АД
- 220/130 мм рт. ст., ЧСС - 180 ударов в минуту. Температура тела - 37,8 °С, бледность
кожных покровов, тремор, похолодание кистей рук, светобоязнь. Отмечалось
кратковременное синкопальное состояние. Проведена терапия внутривенным медленным
введением препарата Урапидил со снижением АД в течение часа до 160/90 мм рт. ст.
Вопросы: 1. Выделите ведущие синдромы. Синдром артериальной гипертензии,
синдром цефалгии, синдром вегетативной дисфункции.
2. Установите предварительный диагноз. Феохромоцитома. Кризовая форма. Криз
3. Наметьте план обследования пациентки на первом этапе. Пациентке
рекомендовано: ОАК, сахар крови натощак, ЭКГ, УЗИ надпочечников, почек, грудного и
брюшного отделов аорты, МСКТ почек и надпочечников, исследование мочи на
количественное содержание норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты,
проба с тропафеном.
4. Определите круг дифференциального диагноза. Дифференциальная диагностика с
гипертоническим кризом, симптоматическими артериальными гипертензиями.
5. Определите тактику лечения. Альфа-адреноблокаторы, при необходимости
комбинация с бетаадреноблокаторами, антагонистами кальциевых каналов, ингибиторами
АПФ. В плановом порядке - оперативное лечение (адреналэктомия).
73.
У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу
мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 °С, озноб, симптом поколачивания
резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей.
Поставлен диагноз «острый пиелонефрит» на фоне мочекаменной болезни, в
баклабораторию отправлен материал для посева.
Вопросы: 1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических
средств Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор. Наиболее частой
причиной инфекции мочевых путей является кишечная палочка. Поэтому по
международным и российским рекомендациям для стартовой терапии необходимы
Цефалоспорины III поколения, к которым высокочувствительны энтеробактерии, в том
числе кишечная палочка. Пациентке необходимо назначить Цефтриаксон по 2,0 г в/в 1 раз
в сутки.
2. Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный,
бактериологически выяснено, что кишечная палочка - продуцент В-лактамаз
расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины.
Предложите выбор антибиотика. Рекомендации доказательной медицины требуют
назначения Карбапенемов.
3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной
палочки к Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной? Меропенем
несколько лучше, чем Имипенем действует на Гр (-) палочки, поэтому рекомендуется
Меропенем по 500 мг 3 раза в сутки.
4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отёк Квинке, в связи с
чем препарат отменён. Предложите замену препарата. Необходим препарат активный
в отношении кишечной палочки, не относящийся к ß- лактамным антибиотикам –
Этотигециклин по 100 мг в/в 1 раз в сутки.
5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнённом
пиелонефрите? 2-3 недели.
74.
Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия
напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС - 6 ммоль/л, ЛПНП - 4 ммоль/л,
ЛПВП - 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II».
АД - 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ - 85
ударов в минуту. Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10
мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз
утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не
улучшается.
Вопросы: 1. Оцените обоснованность получаемых препаратов. Нифедипин назначен
необоснованно, так как дигидропиридины короткого действия исключены из постоянного
лечения артериальной гипертензии (вызывает рефлекторную активацию симпатической
нервной системы). За счѐт этого действия он не только не показан при АГ, но и
противопоказан при ИБС и фибрилляции предсердий. Изосорбитадинитрат является
препаратом 2 ряда при ИБС, может ухудшить гемодинамику при ХСН, а Верапамил
подавляет почечную экскрецию дигоксина
2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции
предсердий? Это ß- адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол, Карведиол.
3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий?
Какие меры профилактики должны быть предприняты? При фибрилляции
предсердий возможно образование тромба в предсердии и усугубление гемодинамики при
ХСН, необходимы антикоагулянты. Возможно ухудшение гемодинамики из-за высокой
частоты желудочковых сокращений (85 ударов в минуту).
4. Какой антикоагулянт необходим? Каковы меры контроля эффективности и
безопасности? Одним из рекомендованных антикоагулянтов при фибрилляции
предсердий является варфарин в стартовой дозе 2,5 мг 1 раз в день. Первое определение
МНО необходимо через 36 часов после первой дозы, затем каждые 3 дня. Целевой
уровень МНО– 2-3.
5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного? Гипохолестериновая диета
и назначение статинов – Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин в стартовой дозе 10 мг.
75.
Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на
головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5
лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает
Каптоприл. Сегодня после тяжёлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж)
появилось подобное состояние. Объективно: кожные покровы лица и верхней половины
туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту, частые
экстрасистолы. АД - 180/100 мм рт. ст. В лёгких дыхание проводится во все отделы,
хрипов не слышно, ЧД - 18 в минуту. Периферических отёков нет. На ЭКГ: синусовый
ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии
левого желудочка, ЧСС - 120 ударов в минуту.
Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. Синдром артериальной
гипертензии; синдром нарушения сердечного ритма и проводимости.
2. Поставьте диагноз. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 3
степени. Степень риска 4. Наджелудочковая экстрасистолия. Гипертонический криз
гиперкинетического типа. Н 1 стадии, 2 ф. кл.
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ)
установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза
(пациент отмечает повышение АД в течение 5 лет); установление степени АГ основано на
цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия
поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка). Степень риска
ССО поставлена на основании наличия поражения органов-мишеней (гипертрофия
миокарда левого желудочка) и высоких цифр артериальной гипертензии 180/100 мм рт. ст.
Диагноз гиперкинетического криза выставлен в связи с его быстрым развитием,
гиперемией кожных покровов, тахикардией.
4. Выберите препараты для купирования гипертонического криза у данного
больного. Обоснуйте свой выбор. Лечение: для купирования криза гипертонического с
учѐтом наджелудочковых нарушений ритма: Пропранолол 20 мг сублингвально, при
неэффективности - Клонидин (Клофелин) 0,15 мг сублигвально или Каптоприл 25 мг
сублингвально. Согласно рекомендациям ВНОК (2010 г.) для купирования
гипертонических кризов можно использовать Каптоприл, Пропранолол, Клонидин и т. д.
У пациента отмечаются частые наджелудочковые экстрасистолы, поэтому лучше начать с
Пропранолола (Анаприлина) сублингвально, так как Пропранолол обладает ещѐ и
антиаритмическим действием, при недостаточном снижении АД дополнительно можно
дать таблетку Каптоприла, при неэффективности – дополнительно сублингвально
таблетку Моксонидина (Физиотенза) 0,4 мг или Клонидина (Клофелина) 0,15 мг 1 т.
Недостаток: Клонидин - учѐтный препарата списка Б (сильнодействующие средства),
подлежит особому списанию.
5. Определите плановое лечение гипертонической болезни у данного больного. Как
один из вариантов лечения: Эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, Индапамид 2,5 мг утром,
Метопролол 25 мг 2 раза в сутки. Учитывая гиперкинетический вариант гемодинамики у
данного больного, в обязательном порядке при отсутствии противопоказаний должны
присутствовать В-адреноблокаторы. ИАПФ могут назначаться при любом варианте
гемодинамики. При недостаточном эффекте при любом варианте гемодинамики можно
подключить диуретики, лучше тиазидоподобные (Индапамид).
76
На приёме у врача-терапевта участкового больная К. 50 лет, учитель.
Жалобы на умеренную сухость во рту, жажду (выпивает более 3 литров жидкости в день),
повышенный аппетит, зуд кожных покровов, особенно в подмышечных и паховых областях,
появление гнойничков в местах расчёсов, учащённое мочеиспускание.
В анамнезе: указанные жалобы появились и нарастали в течение года. С 45 лет страдает
гипертонической болезнью (АД от 160/100 до 140/90 мм рт. ст.), принимала нерегулярно
Каптоприл. У родственников со стороны матери отмечает склонность к ожирению, мать страдала
гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, умерла в возрасте 65 лет от инсульта.
Было 3 беременности, одни роды в 29 лет, вес ребёнка при рождении 4,3 кг.
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, видны расчёсы на спине.
Кожа пониженной влажности. Рост - 168 см, вес - 85 кг, окружность талии - 96 см,
окружность бёдер - 110 см, складка на передней брюшной стенке - 8 см. В лёгких
везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца
ритмичные, усилен 2 тон во втором межреберье справа от грудины. ЧСС - 76 в минуту. АД -
156/94 мм рт. ст. (D=S). Живот увеличен за счёт подкожно-жирового слоя, мягкий,
безболезненный. Пульсация на артериях стоп сохранена.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,6*10*12, Hb - 130 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты -250*10*9,
лейкоциты - 6,1*10 , эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты
- 30%, моноциты - 2%, СОЭ - 8 мм/ч. Креатинин - 90,0 мкмоль\л, СКФ - 64,2 me/min/1,73 Реакция
мочи на ацетон отрицательная. Микроальбуминурия - 100 мг/дл.
Липидограмма: холестерин общий - 6,5 ммоль/л, ЛПНП - 3,48 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л.
Биохимические анализы: глюкоза крови натощак - 7,7 ммоль/л, гликозилированный
гемоглобин (HBA1c) - 7,5%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Диабетическая нефропатия, стадия
микроальбуминурии. ХБП С2, А1. Экзогенно-конституциональное ожирение I степени (ИМТ=30,5
кг/м2). Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3. Целевой
уровень НвА1с<6,5%.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз сахарного диабета 2 типа установлен на основании жалоб больного на жажду, сухость во
рту, полидипсию, полиурию, кожный зуд; данных анамнеза: постепенное развитие заболевания,
дебют в возрасте старше 40 лет, наличие ожирения, отягощѐнный наследственный анамнез по
сахарному диабету, рождение крупного плода (более 4 кг) в анамнезе; в пользу СД 2 типа
умеренная выраженность симптомов, отсутствие признаков кетоза; установление целевых
уровней гликемического контроля основано на том, что ожидаемая продолжительность жизни
пациента более 15 лет, диагноз выставлен впервые, отсутствуют тяжѐлыемакрососудистые
осложнения сахарного диабета, низкий риск гипогликемий.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Пациенту рекомендовано: суточный гликемический профиль с исследованием гликемии натощак,
постпрандиальной гликемии - через 2 часа после приѐма пищи. ЭХО-КГ (наличие гипертрофии
левого желудочка, размеры полостей, фракция выброса). Осмотр врачом-офтальмологом глазное дно (наличие ретинопатии, стадия ретинопатии). Осмотр врачом-неврологом (наличие
полинейропатии, энцефалопатии).
4. Тактика ведения. Режим, диета, медикаментозное и немедикаментозное лечение
Лечебная тактика при уровне гликированного гемоглобина 7,5% включает: изменение образа
жизни (питание, физические нагрузки), медикаментозная терапия: Метформин 1000 мг 2 раза в
день, при непереносимости Метформина можно рассмотреть назначение препаратов
сульфонилмочевины (кроме Глибенкламида), ингибиторов ДПП-4, инкретины.
При снижении уровня гликированного гемоглобина показано назначение комбинации 2
препаратов: бигуаниды в сочетании с препаратами сульфанилмочевины (или другими
препаратами, кроме нерациональных сочетаний). В данном случае Метформин не
противопоказан (СКФ > 50).
Соседние файлы в предмете Государственный экзамен