Теория / Lechenie_Revmatologia

Ревматоидный артрит.

Леч.

1 ступень Базисн.тер- метотрексат 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в (контроль трасаминаз)+ фолиевая кислота 1 мг ежедневно кроме дней приема метотрексата

2 ступень- Доп можно назначить сульфасалазин (3-4г/сут)  по 500 мг 1 раз/сут; в течение 2 недели - по 500 мг 2 раза/сут; в течение 3 недели - по 500 мг 3 раза/сут. Терапевтическая доза составляет 1.5-3 г/сут. или гидроксихлорохин 400мг/день

3ступень- При неэф-ти – инфликсимаб оставляет 3 мг/кг внутривенно( 0, 2, 6 недель затем каждую 8 неделю)

Нпвс - мелоксикам 7,5мг 1 п/д

Гкс при выраженном болевом синдроме преднизолон больше 5мг/день у

Препараты кальция 500мг/день

Витамин д- 20мкг/день

Подагра

Леч: Показания к госпитализации: атака подагрического артрита, усиление суставного синдрома

Немед: Диета: малокалорийная и низкоуглеводная, ограничение поступления с пищей пуринов. Предпочтительна преимущественно молочно-растительная диета. Искл- мясо(красного цвета и молодое, цыплят, мясные и рыбные бульоны, бобовые, щавель, шпинат, баклажаны, редис, цветную капусту и т.д.. Исключаются алкогольные напитки(пиво и красное вино) норм, массы тела. Покой и холод на область поражённого сустава. Искл- тиазидн диуретиков,аспирина).

Мед: Купирование боли: НПВС (диклофенак 5мл 1р/д вечер №5 или нимесулид до 300 мг/сут), при выражен боли ГКС 30мг в сут, при несиль. боли Мелоксикам 15мг веч №5, при неэф- Колхицин в начальной дозе 1 мг с последующим приемом еще 0,5 мг через 1 час. В последующие дни рекомендуется прием 1 мг в день;

Леч в межприст период: Аллопуринол - начальная доза – 50-100 мг/сут, затем дозу увеличивают на 100 мг до 300 мг/сут (конечная доза зависит от тяжести подагры). При ХПН - не более 100 мг/сут или фебуксостат – 80 мг/сут.

Цель уровень мочевой кислоты - 360 мкмоль/л

ОА (остеоартрит)

НеМед: Снижение массы тела,лфк,ортопедические приспособления,физиотерапевтич методы (холод) Физиотерапия – УФО, УВЧ, ДМВ, фонофорез анальгина, гидрокортизона, электрофорез новокаина, магнитотерапия, СМТ, ДДТ, лазеротерапия

Мед: Анальгетики (парацетамол 250мг 2р/д; мелоксикам 7,5-15 мг/сут, нимесулид 100-200 мг/сут, Тромадол 50мг/сут с увеличением дозы до 200-300мг/сут мах).

Местная терапия: НПВП в виде мазей, кремов, гелей; ДМСО в виде аппликаций на суставы

ГКС внутрисуставов метилпреднизолон 40мг не более 2-3 иньекции в год

Структум (хондроитина сульфат) – капсулы по 250 мг, применяют по 3 капс 2 р/сут в течение 3 нед, затем по 2 капс 2 р/сут до 6 мес.

Инъекционные формы: Препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Остенил, Синвиск)

– внутрисуставно 1 р/нед N 3 – 5. Алфлутоп – экстракт 4 видов морских рыб (хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, полипептиды, аминокислоты, микроэлементы и др.)

Для лечения коксартроза – по 1 мл в/м 1 р/сут в течение 3 нед.

Для лечения гонартроза – по 2 мл внутрисуставно 2 р/нед 6 инъекций, затем можно продолжить в/м введение по схеме для коксартроза

Стронция ранелат в дозе 1,0-2,0 в сутки в течение 3х лет

В тяжелых случаях эндопротезирование суставов

СКВ (системная красная волчанка)

Показания к госпитализации: Обострение или тяжелое течение СКВ

ГКС: Острое и подострое течение, III ст. активности – не менее 60 мг/сут, при наличии нефротического синдрома и поражении ЦНС – 80 мг и более (до 120 мг);

Острое и подострое течение II ст. активности, хроническое течение, II-III ст. активности – 40 мг/сут. I ст.активности-20 мг/сут

2/3 дозы принимают в первую половину дня, 1/3-вечером. Указанная доза принимается до достижения минимальной степени активности процесса ( в среднем 3-6 месяцев), далее ее очень медленно снижают (2,5 мг 1 раз в 10 дней) до поддерживающей, которую принимают долгие годы.

поддерживающая терапия - 5-10 мг/сут (10-15 лет, часто пожизненно)

Пульс-терапия: поражение ЦНС, высокая степень активности, полисиндромность, нефротический синдром. Метилпреднизолон – 1 г в/в капельно ( на 150 мл физ. Раствора + 10000 ЕД гепарина) ежедневно в течение 3 дней. При этом преднизолон не отменяют. Или комбинированная пульс-терапия: в первый день – 1 г метилпреднизолона + 1г циклофосфана, 2 и 3 день – 1г метилпреднизолона

Цитостатики: недостаточная эффективность ГКС.

Циклофосфан в дозе 1-3 мг/кг массы тела (средняя разовая доза – 100-200 мг/сут) в/в через день в течение 1 мес., затем по 200 мг в/в 2 р. в неделю, далее по 200 мг в/в 1 раз в неделю или Азатиоприн в дозе 1-4 мг/кг/сут; Метотрексат в дозе 15 мг/нед; Циклоспорин А в дозе до 5 мг/кг/сут

Гидроксихлорохин 200-400мг в сут (при атралгиях)

Препараты аминохинолинового ряда: совместно с ГКС при хроническом течении с поражением кожи и суставов. Плаквенил – 400 мг/сут, в первые 3-4 мес., затем - 200 мг/сут

Временная нетрудоспособность: острое течение 60-90 дней,

подострое течение 45-55 дней

хроническое течение 35-50 дней

Пример формулировки диагноза:

Системная красная волчанка, подострое течение, с поражением кожи (эритема в виде «бабочки», суставов, легких (правосторонний экссудативный плеврит), сердца (перикардит), почек (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит), активность II степени. Н-Iст., ХБП IIIA ст.

Системная сĸлеродермия

Лечение:

Немедикаментозное лечение: избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного воздействия холода и вибрации, сократить пребывание на солнце; для уменьшения вагоспазма рекомендовано ношение теплой одежд – сохраняющего тепло нижнего белья, головных уборов, шерстяных носков, варежек. Рекомендуется прекратить курение, отказаться от потребления кофе и кофеинсодержащих напитков и препаратов, избегать приеа симпатомиметиков и БАБ.

Медикаментозное лечение:

D-пеницилламин – начальная доза 250-300 мг/сут., постепенно ее увеличивают до 600-900-1200 мг/сут. Терапевтическая доза используется в течение нескольких месяцев до появления клинического эффекта, затем дозу постепенно снижают до поддерживающей – 300 мг, которую больные принимают годами. Эффект от препарата оценивают через 1,5-2 месяца от начала терапии.

При применении препарата показан ежемесячный контроль за развернутой гемограммой (исключить развитие лейко- и тромбоцитопении), ОАМ (исключить развитие протеинурии, гематурии). При протеинурии менее 0,3 г/сут показан более тщательный контроль, при превышении этого уровня - отмена препарата.

Исследование функций печени необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 мес.

ИЛИ

Мадекасол – 10 мг 3 р/сут., внутрь.; Унитиол – 5-10 мл 5 % р-ра в/м через день или ежедневно, на курс 20-25 инъекций, курсы проводят 2 раза в год

Противовоспалительные препараты - ГКС: показания к лечению: острое и подострое течение ССД при активности II и III степени; начальная стадия заболевания

Преднизолон 20-30 мг/сут., При уменьшении активности дозу снижают до поддерживающей ( в среднем ?.5 – 10 мг/сут) , которую больные получают несколько лет

Иммунодепрессанты: при отсутствии эффекта от терапии или ее плохая переносимость

Азатиоприн (имуран) – 100-200 мг/сут., циклофосфамид – 10-200 мг/сут., метотрексат 3-10 мг/нед. После наступления клинического улучшения лоза препаратов снижается до поддерживающей (1/2 – 1/4 от начальной дозы), которая применяется 2-3 мес.

Аминохинолиновые препараты (хлорохин 0,25 мг/сут, гидроксихлорохин 0,2-0,4 мг/сут)

применяют при выраженном суставном синдроме, непереносимости Д-пеницилламина.

Сосудистые препараты: нифедипин – 30-80 мг/сут., силденафил 25-100 мг/сут, кетансерин – 80-120 мг/сут – при АГ – 40-80 мг/сут

Дезагреганты: Курантил – 225 мг/ сут, эффект усиливается при сочетании с микродозами аспирина (50 м/сут.), трентал – 600-1200 мг/сут. Препараты, улучшающие реологические свойства крови – реополиглюкин, реомакродекс – вв капельно через день, на курс 7-10 вливаний

Симптоматическая терапия:

При АГ: - иАПФ (эналаприл – 5-20 мг/сут.)

При поражении ЖКТ: - сочетание антацидов с блокаторами Н2-рецепторов гистамина, омепразолом и другими средствами; при нарушении моторики – церукал (реглан), мотилиум.

При поражении кишечника с развитием синдрома нарушения всасывания – ферментные препараты; при развитии бактериальной микрофлоры в кишечнике – тетрациклин или другие антибиотики широкого спектра действия в течение 7- 10 дней

3