Очень важное по травматологии
.docx
ИСТОРИЯ:
Древний мир:
Первое упоминание о травматологии в Древнем Египте в папирусе Эдварда Смита: описание переломов, прогнозы относительно них.
Древняя Греция, Гиппократ: основоположник травматологии; изучал вправление вывихов и репозицию костей, наложение повязок, до сих пор существуют такие понятия как Гиппократов стол и Гиппократова повязка
Древний Рим: Гален - изучал мышцы и суставы, вправление вывихов.
Средневековье: снижение развития науки, травматология развивается только в рамках военной медицины.
Авиценна: в кнге «Канон врачебной науки» описал переломы, вывихи и методы их иммобилизации.
Эпоха Возрождения.
Амбруаз Паре: применил новые методы лечения ран (промывание и наложение асептических повязок); изучал ампутацию конечностей и ввел первые протезы; лигирование сосудов.
18 век - рождение ортопедии, Николя Андри. Ввел термин ортопедия, издавал труды в данной области; лечил сколиоз и косолапость схожими методами с современными - ортезы.
19 век: развитие анестезии, асептики и антисептики. Крайне важно открытие РГ лучей (Рентгеном). Пирогов первый придумал метод иммобилизации гипсовой повязкой.
20 век: развитие остеосинтеза и оперативного лечения. В 20 веке появился АФК (аппарат Иллизарова - изобрел компрессионно-дистракционный метод); в Швейцарии развивались методы остеосинтеза.
Показания к АФК:
Открытые инфицированные переломы 2-3 степени
Огнестрельные ранения
Разможение мягких тканей
Необходимость доступа к ране
Нестабильные переломы таза
Политравма (дэмедж-контроль)
Несросшиеся переломы
Относительные: дэмедж-контрол, необходимость устранения деформаций и удлинение конечностей.
Плюсы: доступ к ране, меньше кровопотери, быстро накладывается, возможность ранней иммобилизации, сохранение кровоснабжения в области перелома.
Минусы: громоздкий, возможна инфекция в зоне наложения, требует тщательного ухода, неудобство для пациента, длительные сроки лечения
Показания к ИМО:
Переломы диафизов костей: бедра, голени, плеча при закрытых переломах или открытых 1 степени (после ПХО)
Нестабильные, оскольчатые переломы; переломы со смещением; ложные суставы, замедленная консолидация.
Необходимость ранней активизации пациента
Противопоказания: открытые переломы 2-3 степени, значительные повреждения мягких тканей, детский возраст (не закрыты зоны роста).
Плюсы: нагрузка распределяется физиологически вдоль оси конечности, не повреждается надкостница, ранняя активизация, хорошая стабилизация и фиксация отломков.
Минусы: возможность повреждения костно-мозгового канала и костного мозга; возможность повреждения сустава винтом; необходимость ретген-навигации, возможно развитие жировой эмболии (особенно бедро); ограниченность использования при метаэпифизарных переломах.
Показания к ЭМО:
Переломы метаэпифизов, эпифизов; коротких трубчатых и губчатых костей при закрытых переломах и открытых переломах (после ПХО)
Нестабильные, оскольчатые переломы со смещением
Переломы диатезов, если есть разрушение костного канала; ложные суставы и несращения, если канал уже непригоден к ИМО.
Плюсы: хорошая фиксация и сопоставление костей
Минусы: большой разрез и повреждение мягких тканей, нарушение кровоснабжения надкостницы, риск развития остеопороза в данном месте, отсутствие ранней активизации та как нагрузка идет через пластину, а не осевая костная.
Показания к наложению артериального жгута:
Артериальное кровотечение из магистрального сосуда
Длительное массивное кровотечение из конечности, которое не получается остановить давящей повязкой
Травматическая ампутация конечности
Синдром длительного сдавления
Венозный жгут: при венозном кровотечении если давящая повязка не помогает.
Показания к ампутации:
Абсолютные:
Инфекционные: анаэробная гангрена, очаг сепсиса
Травматические: отрыв конечности без возможности реплантации, пассивное повреждение с нарушением сосудов нервов и раздроблением костей, глубокие ожоги или обморожения - нежизнеспособность конечности.
Сосудистые, необратимая ишемия конечности
Злокачественные новообразования
Относительные:
Хронические инфекции (остеомиелит с рецидивированием)
Сильный и длительный болевой синдром
Деформация конечности, мешающая жить; длительно не заживающий ложный сустав
Показания к скелетному вытяжению:
Невозможность сохранить репозицию отломков из-за мышечной тяги.
Требуется устранить смещение по длине, необходима точная постепенная репозиция.
Подготовка к оперативному лечению, невозможность оперативного лечения вследствие шокового состояния.
Переломы: диафизов бедра, голени, плеча; пяточной кости; области голеностопного сустава при сложных переломах по типу Десто; латеральные переломы шейки бедра; переломы таза.
Осложнения переломов:
Ранние: травматический шок и кровотечение, повреждение ССП, инфекционные осложнения, жировая эмболия.
Поздние: замедленная консолидация, несращение или ложный сустав, ишемические и мышечные контактуры, тугопондвижность суставов, посттравматический артроз, неправильное сращение.
Ошибки в наложении гипса: слишком плотно/слабо/недостаточно смоделированно; слишком мало/много прокладки; неправильная работа с гипсом; слишком толстая повязка, не зафиксированы суставы или наоборот слишком много суставов; положение конечности неправильное.
Механизм травмы при вывихе ключицы:
Прямой: удар снизу вверх сзади по плечу/тяга за руку вниз: лопатка и ключица уходят вниз и разрывают связку.
Непрямой: при сдавлении грудной клетки/падение с опорой на вытянутую руку: лопатка сдвигается к срединной линии и ротируется кнаружи.
Стернальный всегда непрямой: при давлении в области обоих плечевых суставов: разрыв ключично-грудинных и реберных связок.
Механизм смещения при переломе ключицы: центральный отломок тянет ГКС, дистальный отломок тянет конечность вниз + грудные мышцы кпереди и поворот кнутри.
Вывих плеча:
Джаннелидзе: вниз и наружная ротация
Гиппократ: упирается ногой в подмешенную впадину и тянет на себя
Кохер: сгибание в локтевом суставе - приведение - наружная ротация - резкая внутренняя ротация с закапыванием кисти на плечо
Роторная манжета: надостная (отведение), подостная и терес минор (наружная ротация), подлопаточная (внутренняя ротация)
Вывих бедра: задние (согнуто и ротированно кнутри, приведено), передние (ротированно кнаружи, разогнуто, отведено).
По Джанелидзе (все кроме верхнепереднего): на согнутую в колене и отведенную и ротированную кнаружи ногу надавливают своим коленом.
По Кохеру (можно вправлять все, но для лонных особый): бедро максимально ротированно кнаружи и отведено - приведение и сгибают в коленном суставе - резкая ротация внутрь - отведение и разгибание
Классификация ЧМТ: легкая (15-12 по шкале Глазго), средняя (12-9), тяжелая (5-9); закрытые и открытые - проникающие и не проникающие; сотрясение, ушиб, диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга, сдавление головы.
Показания к операции при кифоз Шейермана Мау: нарушения со стороны центральной нервной системы, кифоз более 65 градусов, доказанная неэффективность консервативного лечения, изначально грубые деформации.
Цифры и запоминания:
Остеоартроз: сужение суставной щели, остефитоз, кистовидные изменения.
Охлаждение: до 30 градусов - до 25 и до 20 (22-23 смерть)
Угол Беллера: норма 20-40 градусов, при переломах снижение.
Вальгусная деформация: норма до 10, 1 степень - 15, 2 степень - 20, 3 степень 30.
Степени сколиоза по Коббу: 1 степень меньше 20, 2 - до 40, 3 - до 60, 4 свыше 60.
Степени продольного плоскостопия по высоте: норма 35-40мм, 1 степень - 30мм, 2 степень - 25мм, 3 степень -5 мм.
Имена:
Синдром Габая, Вернея, Ларрея.
Рама Черкес-Заде
Повреждение предплечья типа Монтеджи и Галеаццо.
Перелом луча по типу Коллеса и Смитта
Перелом лодыжки Дюпюитрена: полный вот этот разрыв (проекционный). Супинационный - Мальгеня.
Мальгеня - также перелом таза с лонной, седалищной и подвздошной костью.
Переломовывих Пота-Десто: передний или задний край бб кости
При врожденном вывихе бедренной кости: феномен Тренделенбурга (нарушение походки), симптом Эрлахера (косо согнуть), симптом поршня (колено)
При повреждении менисков: симптом лестницы или Перельмана, крика мениска, Чаклина, Байкова, ладони или Ланда, Турнера, МакМаррея.
Симптом Маркса: ось плеча перпендикулярна линии, проведенной через надмыщелки. Тругольник Гюнтера - соединяет верхшину локтевого отростка и надмыщелки.
Внутритазовая блокада по Школьникову: игла вводится параректально до передней поверхности крестца; 150-200мл новокаина
Кольца Дельбе: фиксация ключицы.
Обувь Барука
Классификация по Келлгрену
ОЖОГИ
Степени ожога:
3 степени по по МКБ: 1 + 2 =_ 1 степень; 3а =2 степень; 3б + 4=3 степень
Морфологическая классификация:
1 степень - охлаждение
2 степень - подрезка пузыря и наложить асептическую повязку, обработка поверхности (пхо)
3 степень - вторичная хирургическая обработка, ампутация или кожная пластика; формируются рубцы.
4 степень - вероятнее всего ампутация.
Все больные: прививка от столбняка, АБ. Наблюдение в динамике. Контроль диуреза (для выявления ОПН).
Циркулярные ожоги: широкие фасциальные разрезы для профилактики компарт-синдрома.
Дыхательные пути: бронхоскопия + АБ, муколитики, увлажненный кислород + ГКС, фуросемид для профилактики отека легких.
Инфузионная терапия: расчет по специальным таблицам.
Заживление хуже всего из-за естественных складок и мацерации: пальцы, пах, подмышки, шея.
ОБМОРОЖЕНИЯ
По степеням:
1 степень - бледность, холодные конечности
2 степень - пузыри со светлым содержимым.
3 степень - пузыри с геморрагическим содержимым
4 степень - сильный отек и появление демаркационной линии.
По лечению также примерно, как и ожоги; но обратить внимание на то, что сосуды и нервы страдают сильнее, могут не пережить воздействие холода.
Иммерсионная стопа - воздействие холодной воды.
Траншейная стопа - тесная обувь + влага + холод.
При общем охлаждении обратить внимание на причину охлаждения
АРТОЗЫ
- дегенеративно-дистрофическое изменение сустава.
Этиология: первичные, вторичный, посттравматические.
Клиническая классификация: основа клиники - боль + ограничение объема
1 степень: ноющие боли и ограничение после нагрузки
2 степень: более сильные боли, могут возникать в покое; умеренное ограничение подвижности сустава.
3 степень: выраженные боли, не снимаются нпвп, значительное ограничение подвижности сустава.
Рентгенологическая классификация по Келлгрену:
1 степень: незначительное сужение суставной щели;
2 степень: умеренное сужение суставной щели, краевые костные остеофит, субхондральный склероз.
3 степень: сужение суставной щели, костные остеофит, кислотные изменения костей, остеосклероз.
4 степень: почти полное отсутствие суставной щели, выраженные краевые остеофиты, суставные мыши.
Клинико-РГ классификация по Кассинской:
1 степень: ноющие боли и усталость после нагрузки + незначительное сужение суставной щели, начальные краевые остеофиты.
2 степень: боли, хруст в суставах и атрофия мышц + сужение щели в 2-3 раза от нормы, кисты, склероз.
3 степень: сильные боли, нарушение походки + почти полное сужение суставной щели, суставные мыши.
Классификации не всегда соответствуют друг другу: выраженные боли при 1 РГ степени могут говорить об асептическом некрозе головке БК.
Лечение:
Консервативно: лфк, снижение нагрузки на сустав, хондропротектовы, нпвп максимально редко + блокады в параартикулярные ткани (ГКС + обезболивающие) - не более 4 р/с. + введение ГК внутриартикулярно.
Оперативно: корригирующая остеотомия + эндопротезирование.
Показания к эндопротезированию:
- посттравматические артрозы
- третья и четвертая степень артроза
- асептический некроз головок бедренной/плечевой кости
- Перелом шейки бедра/плеча
- Ревматические поражения суставов
- Переломы мыщелка голени и бедра, перелом межмыщелкового возвышения
Перед операцией делают: УЗИ сосудов нижних конечностей (отсутствие тромбоза), ФГДС; осмотр стоматолога (кариес), купирование обострений хронических заболеваний. Человек должен быть активизирован и иметь реабилитационный потенциал.
Колено: сохранный надколенник и связки.
Плечо: сохранность ротационной манжеты.
Противопоказания: ИМТ выше 30.
Консервативное лечение (гипс): переломы без смещения или с удовлетворительным стоянием отломков после закрытой репозиции; при противопоказаниях к оперативному лечению и отсутствии желания пациента делать операцию.
Чаще лечат шейку плеча.
Оперативно: открытые переломы, со смещением без возможности к закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей.
Чаще лечат нижние конечности.
Открытый перелом: Зажила рана после гипса или СВ - можно остеосинтез. Сразу АФК.
Шок: вытяжения; таз - АФК.
Переломы ребер: просто лежит, при окончатых возможен остеосинтез.
Вправление вывихов суставов: бедро и плечо наркоз; остальные проводниковая анестезия + миорелаксанты.
Актуальные сухожилые швы:
Розов - 2 внутриствольные нитки + узлы вне сухожилия.
Казаков - делают 2 внутриствольными нитками, чтобы образовалось 2 петли + узел вне сухожилия
Цупге - используется для широких и плоских сухожилий (сгибали/разгибатели пальцев, Ахиллово сухожилие); колы через петлю как-то
Трансосальная фиксация - подшивание конца к кости
Касселя, Брунелля, Кунео, Краков