Лазеры и их применение в медицине. Учебное пособие

лазера формировались быстрее, имели гораздо более прочную сеть кол- лагеновых и меньшее количество эластических волокон, чем после раз- резов СО2-лазером. Сделан вывод о предпочтительности выбора кон- тактного ИАГ-Nd – лазера для операций, укрепляющих мягкое небо. Склерозирущее действие делает перспективным применение ИАГ-Nd – лазера при сосудистых опухолях дыхательных путей и в ряде случаев уменьшает рестенозирование после извлечения стентов при рубцовых стенозах гортани.

Лазерная терапия может проводиться как самостоятельный метод, так и в комплексе с медикаментозным лечением, в том числе с гормо- нальным и с методами физиотерапии. При этом необходимо иметь в виду, что в процессе лечения чувствительность организма к лекарст- венным средствам изменяется: появляется необходимость в уменьше- нии обычных дозировок иногда до 50%, а в ряде случаев и отказа от них.

Противопоказания к применению лазера. Противопоказаниями

клазерному излучению являются:

1)абсолютные противопоказания (заболевания крови, снижающие свертываемость крови, кровотечения);

2)относительные противопоказания:

-сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;

-церебральный склероз с выраженным нарушением мозгового кровообращения;

-острые нарушения мозгового кровообращения;

-заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточно-

стью;

-печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенса-

ции;

-злокачественные новообразования;

-первая половина беременности;

-активный туберкулез легких.

Однако в специализированных клиниках, оснащенных современ- ной техникой и технологиями, лазерная терапия используется и при вышеперечисленных заболеваниях [40, 41].

81

остановке артериальных кровотечений излучением неодимового лазера почти в 80% случаев наблюдается поражение всей толщи желудочной стенки, то при коагуляции таких же кровотечений аргоновым лазером в 60% случаев коагуляционный некроз ограничивался подслизистым слоем, а трансмурального повреждения никогда не отмечалось.

Поскольку кровь обладает выраженным экранирующим действи- ем, особенно для излучения видимого спектрального диапазона, для повышения эффективности лазерной коагуляции источника кровотече- ния было предложено удалять кровь с поверхности поражения струёй жидкости или газа. Экспериментальные исследования показали, что применение подобных вспомогательных средств сокращает продолжи- тельность лазерного воздействия, необходимого для полной остановки кровотечения, что, в свою очередь, уменьшает глубину повреждения стенки желудка.

Проведены экспериментальные исследования по изучению харак- тера лазерного воздействия на стенку желудка, эффективности и безо- пасности лазерной коагуляции излучением жёлто-зелёной (0,51 и 0,58 мкм) и инфракрасной (1,06 мкм) областей спектра различных по интенсивности желудочных кровотечений. Вследствие глубокого про- никновения излучения неодимового лазера происходит резкое повыше- ние температуры в слизистой, подслизистой и мышечной оболочках стенки желудка, сопровождающееся испарением содержащейся в тка- нях жидкости, в связи с чем при остановке кровотечений с использова- нием этого вида излучения наблюдаются сморщивание тканей и уменьшение экспериментальной язвы. Макроскопически дно и края источника кровотечения имеют вид коагулированных, а по краю коагу- лированной слизистой оболочки возникает ободок гиперемии, со сто- роны же серозного покрова во многих случаях обнаруживается участок побеления, свидетельствующий о глубоком распространении термиче- ского эффекта излучения данного вида. В то же время перфорации же- лудочной стенки авторы не наблюдали даже при наибольшей продол- жительности лазерного воздействия на источник кровотечения (30 с). При гистологическом исследовании участков стенки желудка после остановки экспериментальных кровотечений с применением неодимо- вого лазера во всех случаях обнаруживался коагуляционный некроз всего подслизистого слоя. При использовании высоких мощностей из- лучения, как правило, наблюдалось частичное или полное повреждение мышечной оболочки стенки желудка, проявляющееся в виде выражен- ного уплотнения ткани, фрагментации волокон, диапедезных кровоиз- лияний. В серозной же оболочке часто обнаруживались геморрагиче-

83

ская или лейкоцитарная инфильтрация, а в некоторых случаях - типич- ное коагуляционное поражение, аналогичное мышечному слою.

При лазерном воздействии, как и при диатермокоагуляции вслед- ствие коагуляционного повреждения ткани имеется опасность возник- новения перфорации полого органа. По данным экспериментальных исследований и клинических наблюдений, угроза перфорации пищево- да, желудка, тонкой и толстой кишки выше при применении излучения инфракрасной области спектра (длина волны 1,06 мкм) и меньше при использовании аргонового лазера или на парах меди (видимая область спектра).

О случаях перфорации желудка и кишки после лазерной останов- ки кровотечения с помощью неодимового лазера, применив лазерную коагуляцию у 110 больных, наблюдали возникновение перфорации у 2 больных после повторных лазерных воздействий на кровоточащие ост- рые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфорация желудка у 2 из 28 больных, у которых они использовали остановку кровотече- ния с помощью инфракрасного лазерного излучения.

Из вышеизложенных литературных данных о применении неоди- мового ИАГ-лазера 1,064 мкм с гемостатической целью можно сделать вывод о необходимости соблюдения предельной осторожности при ра- боте с данным видом высокоэнергетического лазерного излучения на толстой кишке из-за высокого риска глубокого ожога тонкой кишечной стенки с последующим возникновением перфорации полого органа. В данном контексте использование лазера с длиной волны 0,97 мкм мо- жет оказаться более оправданным в отношении безопасности. На осно- вании полуторогодичного опыта использования эндоскопических ла- зерных методов в неотложной детской хирургии исследователи пришли к выводу, что коагулирующие свойства лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм сочетаются с малой зоной термического поражения, что позволяет упростить технологию вмешательства, уменьшить боле- вые ощущения в ходе операции и после неё, снизить вероятность ос- ложнений [42].

84

3.8. Лазер в хирургической эндоскопии

Показанием к использованию АИГ-неодимового лазера в эндо- скопической хирургии желудка и кишечника являются крупные поли- пы на широком основании, ворсинчатые опухоли, рубцовые стриктуры анастомозов. Противопоказаний не установлено. Использование этого излучения для удаления мелких и бляшковидных образований требует особой осторожности.

По мнению авторитетных специалистов в области эндоскопиче- ской лазерной хирургии, крупные, а также множественные мелкие по- липы желудочно-кишечного тракта удаляются с применением им- пульсно-непрерывного АИГ-неодимового лазера значительно проще и безопаснее, чем диатермической петлёй. Полипы на ножке проще уда- ляются с помощью электроэксцизии. Авторы рекомендуют при нали- чии широкого основания проводить лазерное испарение ткани полипа с использованием импульсно-непрерывного режима суммарной выход- ной мощностью 40-60 Вт, а на заключительном этапе испарения на- правлять лазерный луч параллельно стенке органа. Мелкие полипы (менее 1 см) коагулируются излучением непрерывного режима до при- обретения белесоватой окраски и в последующем отторгаются само- стоятельно. При множественном полипозе с использованием такой тех- ники возможно удаление до 25 мелких полипов за один сеанс. В то же время экзофитные фрагменты ворсинчатых опухолей целесообразно удалять путём электроэксцизии, извлекая их, а плоские стелющиеся - лазерным лучом. Излучение в этом случае подводится параллельно стенке органа, чтобы не вызывать глубокого ожога слоёв стенки. Дан- ные авторы также сообщают, что применение данных методик не вы- зывает специфических осложнений.

Коагулированные ткани некротизируются и отторгаются в тече- ние 3-4 дней. На месте полипов образуются ожоговые раны, как прави- ло, неправильной формы, которые заживают достаточно быстро, без грубой рубцовой деформации. В послеоперационном периоде рекомен- довано назначение диеты и обволакивающих средств.

При удалении мелких полипов излучением АИГ-неодимового ла- зера с целью повышения безопасности (учитывая глубокое повреж- дающее действие данного вида излучения) следует добиваться лишь побеления тканей, а не их испарения. При этом мощность облучения на торце световода 40-50 Вт при расстоянии от световода до поверхности полипа 1,5-2 см. При использовании этого излучения больные могут испытывать жжение, что свидетельствует о глубоком прогревании стенки органа. Необходимо уменьшить длительность каждой экспози-

85

ции до 2-3 секунд, а луч по возможности направлять параллельно стен- ке органа.

Экзофитные фрагменты ворсинчатой опухоли целесообразно уда- лять путём петлевой электроэксцизии, что ускоряет процесс удаления опухоли и даёт возможность получить материал для гистологического исследования. Основная масса опухоли испаряется излучением АИГ- неодимового лазера при большой плотности мощности (более 2000 Вт/см2). Стелющиеся участки опухоли и ткани в основании опу- холи после испарения основной массы подвергаются лазерному воз- действию при уменьшенной плотности мощности (в пределах 2000 Вт/см2) с соблюдением принципа параллельности направления луча. При наличии аргонового лазера заключительные этапы коагуля- ции опухоли удобнее и целесообразнее проводить данным видом излу- чения, которое проникает в ткани на значительно меньшую глубину. Следует также отметить, что при циркулярном росте опухоли одномо- ментно можно коагулировать ткани не более чем на 1/3 окружности органа, чтобы не вызвать рубцового сужения. Продолжить лазерную деструкцию опухоли рекомендуют спустя 2-3 месяца.

Приобретен положительный опыт применения комбинированной методики удаления полипов на широком основании и ворсинчатых опухолей с использованием после предварительной абляции диатерми- ческой петли. С целью снижения риска возникновения перфорации при абляции поражений плоского типа использовался EV 132 лазер с удво- енной длиной волны. Профилактика перфорации в данном случае ос- новывается на том, что при процедуре удвоения частоты длина волны Nd: YAG-лазера уменьшается в два раза и составляет 532 нм. В резуль- тате образуется излучение, близкое по своим характеристикам малоин- вазивному излучению аргонового лазера с длиной волны 514 нм, хоро- шо поглощающемуся гемоглобином крови. Вообще, лазерное излуче- ние с длиной волны в диапазоне 0,51-0,58 мкм является одним из наи- более эффективных с точки зрения хирургии кровенасыщенных тканей. Однако повышенный уровень плотности мощности излучения зелёного диапазона в режиме хирургической работы делает излучение опасным для глаз хирурга и приводит к необходимости использовать специаль- ные фильтрующие очки, снижающие эффективность визуального кон- троля за ходом эндоскопической операции.

Показаниями для проведения радикального или паллиативного лазерного хирургического пособия при доброкачественных и злокаче- ственных колоректальных новообразованиях являются стеноз, кровоте- чение, спазм мышц тазового дна и повышенное слизеобразование. В

86

результате опыта проведения высокоэнергетической лазерной терапии с помощью Nd: YAG-лазера 36 пациентам с доброкачественными и 92 пациентам со злокачественными новообразованиями было получено следующее: регрессия симптоматики у 50% со злокачественными и у 47% с доброкачественными новообразованиями. Осложнения лазерной терапии были отмечены у 13 пациентов, из которых у 6 возникла необ- ходимость в экстренном оперативном вмешательстве. 34 пациента от общего числа больных в последующем после проведения лазерной те- рапии в разные сроки были подвергнуты разного рода дополнительно- му хирургическому лечению. Средний срок наблюдения в группе боль- ных с доброкачественными колоректальными новообразованиями со- ставил 16 месяцев, при этом отсутствие рецидива было зафиксировано у 72% пациентов. Средний срок наблюдения в группе пациентов со злокачественными поражениями, перенесших только лазерную тера- пию, оказался существенно меньше и составил всего 4,5 месяца, а этот же срок у больных, подвергнутых дополнительному хирургическому лечению, составил 17,5 месяцев. Данное наблюдение свидетельствует в пользу целесообразности комбинированного применения высокоэнер- гетической лазерной терапии и традиционного хирургического лечения в тех случаях, когда это представляется возможным.

Выделяют следующие группы показаний для проведения терапии Nd: YAG-лазером у больных с новообразованиями толстой кишки:

1)доброкачественные аденомы плоского типа после предвари- тельной резекции диатермической петлёй и гистологической верифи- кацией доброкачественности процесса;

2)обструктивный колоректальный рак (с целью ликвидации об- струкции перед проведением тотальной колоноскопии или радикальной операции);

3)паллиативная реканализация при обструктивном опухолевом поражении.

Об опыте применения эндоскопической лазерной абляции вор- синчатых опухолей сигмовидной и прямой кишок сообщают Eitner K. и соавт. (1990). Лазерная терапия оказалась эффективной у 8 пациентов из 11. У одного пациента возник рецидив ворсинчатой аденомы спустя полгода после лазерной абляции. Осложнений не отмечалось. На осно- вании собственного опыта и анализа литературных данных авторы де- лают вывод о том, что лазерная абляция колоректальных новообразо- ваний является эффективным, хотя и достаточно дорогостоящим мето- дом лечения колоректальных новообразований при наличии минималь- ного риска возникновения осложнений.

87

Вопросам паллиативного лечения злокачественных опухолей тол- стой кишки и радикального лечения остаточных доброкачественных колоректальных новообразований после предварительной попытки удаления диатермической петлёй посвящено исследование Labenz J. и Borsch G. (1989). Паллиативная терапия излучением Nd: YAG-лазера была выполнена 15 пациентам с опухолями прямой кишки или ректо- сигмоидного отдела, осложнёнными стенозом или кровотечением. В дополнение к этому лазерная терапия была проведена 12 пациентам с остаточными аденомами после предварительной эндоскопической по- липэктомии, а также с доброкачественными стенозами толстой кишки. При стенозах и кровотечениях положительный эффект достигнут во всех случаях. У 10 из 12 пациентов с остаточными аденомами была проведена лазерная эрадикация новообразований. Рецидив возник лишь в одном случае. Таким образом, по мнению авторов, применение Nd: YAG-лазера оказалось весьма эффективным как для паллиативного ле- чения опухолевых стенозов и кровотечений, так и для радикального удаления остаточных аденом и ликвидации доброкачественных стрик- тур дистальных отделов толстой кишки у избранных пациентов.

Лазерная абляция гистологически верифицированных колорек- тальных полипов была выполнена 31 пациенту. Рецидив возник спустя два месяца лишь у одного пациента с крупным аденоматозным поли- пом. Во всех остальных случаях - стойкое излечение после первичной лазерной терапии. Опасных осложнений не отмечалось. Закономерным выводом автора статьи является тот факт, что удаление полипов с по- мощью Nd: YAG-лазера является эффективным и безопасным методом лечения на фоне низкого числа возникновения рецидива заболевания.

Весьма интересные данные о вероятности возникновения ослож- нений после лазерного удаления полипов толстой кишки были получе- ны Low D.E. с соавторами. (1989). В течение четырех лет лечению с помощью излучения Nd: YAG-лазера было подвергнуто 115 пациентов с различными поражениями, локализующимися у 47 пациентов в пря- мой и у 68 пациентов в ободочной кишке. Неопластические поражения включали 32 злокачественные опухоли, осложнённые кровотечением или обструкцией, 44 крупные ворсинчатые аденомы на широком осно- вании, 6 карциноидных опухолей. У 33 пациентов имели место арте- риовенозные мальформации, или постлучевой проктит, осложнённые острыми или хроническими кровотечениями. Интегральный показатель эффективности лазерной терапии составил 83% в группе больных с за- болеваниями прямой и 87% в группе с заболеваниями ободочной киш- ки. Не отмечено никакой значимой разницы в частоте возникновения

88

осложнений в обеих группах, хотя в 45% случаев поражения локализо- вались в тонкостенной слепой кишке. Не отмечено также летальности, связанной с проведением эндоскопических лазерных пособий. Автора- ми делается особый акцент на том, что в опытных руках лазерная фото- абляция представляет собой безопасный и эффективный метод лечения для широкого спектра заболеваний, в каком бы отделе толстой кишки они ни локализовались.

Положительный опыт применения Nd: YAG-лазера при эндоско- пическом лечении 93 пациентов с иноперабельными колоректальными карциномами и 18 пациентов с доброкачественными аденомами на ши- роком основании свидетельствует, что перед удалением аденом необ- ходимо проводить полноценное гистологическое исследование для ис- ключения малигнизации.

Опыт успешного применения Nd: YAG-лазера при эндоскопиче- ском удалении различных полипов и при паллиативном лечении злока- чественных опухолей толстой кишки свидетельствует о том, что этот метод лечения применим даже у некоторых пациентов с семейным по- липозом желудочно-кишечного тракта.

На основании рандомизированного исследования результатов ле- чения 94 пациентов была проведена сравнительная оценка эффективно- сти эндоскопической лазерной абляции ректальных полипов на широ- ком основании и удаления их диатермической петлёй в несколько приёмов после предварительной гидропрепаровки основания. Аденомы в зависимости от их размера были подразделены на крупные и средние. У пациентов с крупными аденомами полная абляция была достигнута в 63,6% с помощью Nd: YAG-лазера против 33,3% в случае удаления диатермической петлёй в несколько приёмов. В случае полипов средне- го размера эти показатели составили 81,2 и 86,6% соответственно. Час- тота возникновения осложнений оказалась приемлемой при обеих ме- тодиках полипэктомии (один случай перфорации и один случай стеноза наблюдались в группе лазерной полипэктомии, при этом оба случая, вероятно, связаны с предшествующей электрорезекцией). Специфиче- ским показанием для лазерного лечения являются крупные аденомы. Аденомы среднего размера одинаково эффективно удаляются как с по- мощью лазерной абляции, так и методом петлевой электрорезекции по частям с предварительной гидропрепаровкой основания полипа. Одна- ко имеет место различие в продолжительности первоначального перио- да излечения. В случае лазерного удаления этот период составляет в среднем 6,3 недели, а в случае электрорезекции - 2,4 недели. Кроме то- го, 70% аденом среднего размера удалось радикально излечить с помо-

89

щью единственной процедуры полипэктомии методом электрорезекции по частям.

Среди особенностей течения процесса заживления после лазерной коагуляции колоректальных аденом является симуляция злокачествен- ного поражения при ультразвуковом исследовании. Описывают воспа- лительные изменения стенки прямой кишки, возникшие вследствие ле- чения колоректальных аденом методом лазерной фотокоагуляции (вы- явлено в 3 случаях из 13 при проведении трансректального ультразву- кового исследования, выполненного в ранние сроки после оказания ла- зерного эндохирургического пособия). Данные воспалительные изме- нения симулировали ультразвуковую картину злокачественного пора- жения кишечной стенки. Поэтому контрольное ультразвуковое иссле- дование для исключения злокачественного поражения не рекомендует- ся проводить в течение первых 6 недель после электрорезекции или лазерной абляции колоректальных полипов.

Таким образом, многочисленные клинико-экспериментальные данные свидетельствуют о весьма успешном и эффективном примене- нии высокоэнергетического лазерного излучения ближнего инфракрас- ного диапазона в хирургической эндоскопии, в частности при удалении различных полипов желудочно-кишечного тракта, а также с целью ге- мостаза. Но вместе с тем в современной медицинской литературе хо- рошо представлен опыт изучения и применения в хирургии и эндоско- пии лишь одного высокоэнергетического лазера, относящегося к ближ- нему инфракрасному диапазону - Nd: YAG-лазера 1,064 нм. Информа- ция об особенностях воздействия на биоткани и применении в хирур- гической практике лазерного излучения других длин волн данного диа- пазона представлена довольно скудно, нуждается в дополнении и уточ- нении.

Вместе с тем уже имеющиеся объективные данные свидетельст-

λ = 1,064 мкм. В частности, сообщается о существенно меньшей глуби- не коагуляционного некроза. Данное обстоятельство вместе с явными техническими преимуществами новейших отечественных диодных ла- зерных установок (малые габариты, воздушное охлаждение, относи- тельно низкая стоимость и др.) является залогом их дальнейшего пер- спективного применения в хирургической эндоскопии. Поэтому для современной медицины весьма актуальным является продолжение док- линического изучения особенностей воздействия на биологические

90