Медико-социальная реабилитация инвалидов. Методические рекомендации
.pdfПриложение 1
СТРУКТУРА АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
Блок 1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.1.Регистрационный номер карты _______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
1.2.Регистрационный номер ИПР _________________________________
________________________________________________________________
1.3.Наименование бюро МСЭ _____________________________________
________________________________________________________________
1.4.Фамилия, имя, отчество ______________________________________
________________________________________________________________
1.5.Домашний адрес ____________________________________________
Телефон ____________________________________________________
1.6.Пол муж.(жен.) ______________________________________________
1.7.Возраст _____________________________________________________
1.8.Паспортные данные __________________________________________
________________________________________________________________
Блок 2. МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ДАННЫЕ
2.1. Диагноз, включая основное заболевание и его код по МКБ Х пересмотра, сопутствующее заболевание и его код по МКБ Х пересмотра _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
29
2.2.Психологический диагноз ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.3.Группа инвалидности_________________________________________
________________________________________________________________
2.4.Длительность инвалидности и ее динамика
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.5.Причина инвалидности _______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.6.Процент утраты профессиональной трудоспособности
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.7.Ограничения жизнедеятельности (вид и степень выраженности)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Блок 3. ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ТРУДОВЫЕ ДАННЫЕ
3.1. Образование _________________________________________________
________________________________________________________________
30
3.2.Основная профессия (и) ______________________________________
________________________________________________________________
3.3.Специальность ______________________________________________
________________________________________________________________
3.4.Квалификация (разряд, категория, звание) _____________________
________________________________________________________________
3.5.Общий трудовой стаж инвалида _______________________________
________________________________________________________________
3.6.Характеристика занятости (работает: да/нет; где работает, кем работает, условия работы, зарплата, хочет работать или нет, желаемая работа) _________________________________________________________
________________________________________________________________
3.7.Характеристика образовательного статуса (учится или нет, где учится, уровень и условия обучения) _____________________________
________________________________________________________________
Блок 4. МАТЕРИАЛЬНОЕ И СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
4.1.Семейное положение: количество членов семьи, число работающих и учащихся членов семьи, кто помогает инвалиду в быту, размер пенсии со всеми доплатами, доход на одного члена семьи,
психологический климат в семье _________________________________
4.2.Благоустроенность жилья ____________________________________
________________________________________________________________
31
4.3.Имеются ли условия для выполнения работы на дому
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4.4.Имеются ли вспомогательные приспособления для инвалида в комнате, квартире, подъезде ______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Блок 5. СОЦИАЛЬНО-СРЕДОВЫЕ ДАННЫЕ
5.1.Данные о занятиях культурой _________________________________
________________________________________________________________
5.2.Данные о занятиях физкультурой и спортом ____________________
________________________________________________________________
5.3.Ролевое положение в семье, обществе __________________________
________________________________________________________________
5.4.Общественная деятельность __________________________________
________________________________________________________________
5.5.Личные проблемы (половое воспитание, контроль рождаемости,
сексуальные вопросы и др.) ______________________________________
________________________________________________________________
5.6.Социальная независимость ___________________________________
________________________________________________________________
5.7.Социальное общение _________________________________________
________________________________________________________________
32
Блок 6. ДАННЫЕ, КОНКРЕТИЗИРУЮЩИЕ СПОСОБНОСТЬ ИНВАЛИДА ВЫПОЛНЯТЬ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НАРУШЕНИЕ КОТОРЫХ КОМПЕНСИРУЕТСЯ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Блок 7. ПОТРЕБНОСТЬ ИНВАЛИДА В СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
7.1.Нуждается в социальной реабилитации (да/нет) ________________
________________________________________________________________
7.2.В каких видах социальной реабилитации нуждается:
а) информирование и консультирование инвалида и его семьи
________________________________________________________________
б) адаптационное обучение инвалида и семьи ___________________
________________________________________________________________
в) обучение персональному уходу ______________________________
________________________________________________________________
г) обучение персональной сохранности _________________________
________________________________________________________________
д) обучение социальным навыкам _____________________________
________________________________________________________________
е) обучение социальной независимости _________________________
________________________________________________________________
ж) обучение социальному общению ____________________________
________________________________________________________________
33
з) обучение навыкам проведения отдыха и досуга _______________
________________________________________________________________
и) обучение навыкам занятий физкультурой и спортом __________
________________________________________________________________
к) обучение навыкам занятий туризмом ________________________
________________________________________________________________
л) обучение пользованию техническими средствами реабилитации
________________________________________________________________
м) содействие в решении личных проблем ______________________
________________________________________________________________
н) социально-психологическая реабилитация ___________________
________________________________________________________________
о) адаптация жилья к нуждам инвалида ________________________
________________________________________________________________
п) юридическое консультирование _____________________________
________________________________________________________________
7.3.В каких видах социального патронажа нуждается семья, имеющая инвалида:
а) медико-социальный патронаж _______________________________
б) социально-педагогический патронаж _________________________
в) культурно-досуговый патронаж _____________________________
г) социально-психологический патронаж _______________________
7.4.В какой адаптации жилья нуждается инвалид:
а) установка пандусов _________________________________________
б) установка поручней ________________________________________
в) расширение дверных проемов _______________________________
г) настилка нескользящих полов _______________________________
34
д) снятие порогов _____________________________________________
е) переоборудование электропроводки __________________________
ж) переоборудование газовой (электро-) плиты __________________
з) замена раковины, унитаза, душа, ванны и др.,
их переоборудование __________________________________________
________________________________________________________________
7.5.Нуждается в технических средствах реабилитации (да/нет;
указать, в каких) ________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.6.Нуждается в технических средствах передвижения (трости для ходьбы; костыли локтевые, подмышечные, с опорой для предплечья; трости трехопорные, четырехопорные; рамы для ходьбы; креслаколяски комнатные, прогулочные, санитарные, автомобильные, веревочные лестницы; пояса и ремни для подъема, подъемники и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.7.Нуждается в технических средствах для приготовления пищи
(средства для взвешивания и измерения; резки, рубки; очистки продуктов; сушки, приготовления пищи; варки, жарки и т. д.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
35
7.8.Нуждается во вспомогательных средствах для ведения домашнего хозяйства (совки, щетки, губки; пылесосы; вакуумные очистители; половые швабры; ведра с колесиками, машинки для отжима и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.9.Нуждается в домашних принадлежностях и приспособлениях для дома и домашнего хозяйства (столы рабочие, чертежные, обеденные,
кроватные и др.) ________________________________________________
________________________________________________________________
7.10.Нуждается в мебели для сидения (функциональные кресла;
«катапультные» кресла и сиденья, кресла-шезлонги, упоры и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.11.Нуждается в кроватях (функциональная кровать, кроватный подъемник, кроватные поручни и поручни для самоподнимания и др.) ___________________________________________
________________________________________________________________
7.12.Нуждается в поддерживающих устройствах (перила, поручни,
подлокотники и др.) _____________________________________________
________________________________________________________________
7.13.Нуждается в приспособлениях для открывания/закрывания дверей, окон, штор _______________________________________________
________________________________________________________________
36
7.14.Нуждается в противопролежневых средствах (подушки; противопролежневые сиденья, матрацы и покрывала и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.15.Нуждается в средствах для одевания и раздевания
(вспомогательные средства для одевания носков и чулок-штанов (колготок), рожки для обуви и приспособления для снимания ботинок, держатели одежды, крюки для одевания и раздевания, замки застежек
«молния», петли пуговиц и др.) ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.16. Нуждается в средствах ухода за кожей, волосами и зубами (вспомогательные средства для маникюра и педикюра, специальные расчески, электрические зубные щетки и др.) ______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.17. Нуждается в средствах для обращения с продуктами и вещами (средства для маркировки и обозначения, вспомогательные средства для открывания бутылок, банок, баков; вспомогательные средства, помогающие и/или замещающие функции руки и/или пальцев и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
37
7.18.Нуждается в игрушках и играх (игры, «разборно-складной» кубик головоломка «Панжир», лото «Разноцветный урожай», шахматы, шашки, мозаика, звучащие мячи и др.) ___________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.19.Нуждается в средствах для физкультуры, спорта и туризма
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.20.Нуждается во вспомогательных средствах для отправления естественных надобностей (туалетные сиденья-возвышения с откидным приспособлением; туалетные сиденья-возвышения с фиксирующими приспособлениями; самоподнимающиеся туалетные сиденья; туалетные подлокотники и/или туалетные спинки, смонтированные на туалете; зажимы-держатели туалетной бумаги и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7.21.Нуждается во вспомогательных средствах для умывания, купания и принятия ванны (кресла для ванной/душа, табуретки, спинки и сиденья; противоскользящие маты для ванны, душевые маты и шлепанцы; мочалки, губки и щетки с рукояткой, ручки или зажимы; намыливатели с рукояткой и мыльные дозаторы и др.)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
38
