Ранние токсикозы беременных. Преэклампсия. Эклампсия.

Ранние токсикозы - заболевания беременных, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Ранние токсикозы развиваются в первые недели беременности и, как правило, их симптомы исчезают после 12-13 нед беременности.

Тошнота и рвота у беременных обусловлена изменениями пищеварительной системы на фоне усиления ваrусного влияния, высокой концентрации ХГЧ и стероидных гормонов

КОДЫ ПО МКБ-10

• 021 Чрезмерная рвота беременных

- 021.0 Рвота беременных легкая или умеренная.

- 021.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями

обмена веществ.

- 021.2 Поздняя рвота беременных.

- 021.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность.

- 021.9 Рвота беременных неуточненная.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Ранние токсикозы подразделяют:

• на часто встречающиеся формы - слюнотечение, рвота беременных;

• редкие формы:

- хорея и бронхиальная астма беременных (chorea gravida,·um, b,·onchial asthma);

- остеомаляция (osteoma/acia);

- дерматозы (dermatoses);

- тетания (tetany);

- острая желтая дистрофия печен и (acute yellow dystrophia of liver).

Выделяют группу риска (risk group) развития раннего токсикоза (рвоты беременных). К ней относят беременных с сопутствующими соматическими заболеваниями и особенностями самой беременности.

Факторами риска служат:

• экстраrенитальные заболевания (extragenital diseases):

- заболевания пищеварительного тракта;

- СД;

- метаболический синдром;

-заболевание щитовидной железы;

• акушерские причины (obstetrical causes):

- многоплодие;

- пороки развития плодного яйца.

До настоящего времени этиология неизвестна. Существует около десяти теорий, ведущие из них: неврогенная; гормональная; аллергическая; иммунная; кортика-висцеральная.

Патогенез до настоящего времени не известен. Установлено, что нарастание симптомов раннего токсикоза коррелирует с ростом ХГЧ; с уровнем прогестерона (действие через гладкомышечные волокна); с уровнем стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников.

Рвота беременных.

Предрасполагающие факторы - хронические заболевания пищеварительного тракта и положительный тест на Helicobacter pylori.

Клиническая картина рвоты беременных (hyperemesis gravidarum) проявляется ведущим симптомом - рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.

• При легкой степени рвоты беременных общее состояние остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5 раз в сутки и связана с приемом пищи. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной. Больная не теряет в массе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

• При средней степени рвоты беременных общее состояние заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг в 2 нед, появляются тахикардия до 100 в минуту, кетонурия, субфебрильная температура тела нехарактерна. Выраженных изменений КОС крови нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

• При тяжелой степени рвоты беременных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается на 2-3 кг в неделю. Тахикардия достигает ll0-120 в минуту. Нередко наблюдают артериальную гипотензию. Температура тела повышается до субфебрильной. Характерны выраженная кетонурия, сдвиг КОС в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное сниженис калия, натрия и кальция. В крови определяют гиnо­ ил и диспротеинемию, гипербилирубинемию, повышение содержания гемоглобина и гематокрита (гемоконцентрация), креатинина. Общее состояние беременной становится тяжелым.

Диагностика этого осложнения беременности не представляет трудно­ стей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за пациенткой позволяют врачу точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этого осложнения беременности важны показатели анализов мочи и крови. При исследовании мочи обнаруживают ацетон.

Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) - наиболее информативный и доступный метод в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза.

Для лечения рвоты беременных применяют ЛС:

• воздействующие на ЦНС;

• устраняющие обезвоживание организма;

• противорвотные;

• нормализующие электролитный баланс;

• устраняющие последствия длительного голодания.

Слюнотечение (птиализм, hypersa/ivation) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может прявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать не скольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте. При тяжелой форме рекомендуют лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, nри обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендовано полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором прокаина (новокаина•). При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацера­ ции кожу лица смазывают вазелином или детским кремом.

При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел. В связи со снижением аппетита рекомендована разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа; рекомендовано в течение дня выпивать 1 л охлажденноrо настоя имбиря и мелиссы. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Рекомендуют ограничение продуктов с высоким содержанием белков и жиров, ограничение резких запахов, увеличение приема пищи, содержащей сухие углеводы. Возобновление нормального питания возможно через 24 ч отсутствия рвоты (сухая диета).

Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции можно использовать немедика­ ментозные средства, такие, как акупунктура, акупрессура, физиолечение (например, фонофорез раствора тиамина бромида), психотерапия, гипнотерапия и др.

При отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блоки­ рующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), блокаторы дофами­ новых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал).

При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. В стационаре используют дополнительные методы исследования (биохимический и клинический анализы крови, rемостазиоrрамма, КОС, электролитный баланс, УЗИ печени и почек).

С целью воздействия на ЦНС больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применять электросон или электроаналrезию.

В комплексной терапии используют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) - отсутствие риска повреждения плода. Применяемые антигистаминные, антихолинерrические ЛС, антагонисты дофамина и серотонина, другие ЛС (дексаметазон), доказанной эффективности не имеют.

Для борьбы с обезвоживанием и rипопротеинемией внутривенно капельно вводят кристаллоидные растворы - изотонический раствор натрия хло­ рида, 5% раствор декстрозы (глюкозы ), дисоль. В случаях выраженной гипопротеинемии допустимо введение раствора аминокислот, 10% раствора альбумина - 100 мл. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. При внутривенной инфузии 5% раствора декстрозы (глюкозы ) в количестве 1000 мл добавляют инсулин из расчета 1 ЕД инсулина на 4 r сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят эквилибрированный раствор Ринrера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл (под контролем КОС крови и электроли­ тов). При дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.

При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации.

При получении стойкого эффекта беременная может быть выписана домой. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарас­ тает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, беремен­ ность должна быть прервана.

Показания для прерывания беременности:

• непрекращающаяся (несмотря на терапию) рвота;

• нарастающее обезвоживание организма;

• прогрессирующее снижение массы тела;

• прогрессируюшая кетонурия в течение 3-4 дней;

• выраженная тахикардия;

• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

• билирубинемия (до 40-80 мкмолъ/л); критическая гилербилирубинемия - 100 мкмолъ/л;

• желтушное окрашивание склер и кожи;

• постоянный субфебрилитет.

Дерматоз беременных проявляется зудом кожного покрова всего тела, нередко наиболее зуд выражен в области наружных половых органов. В результате расчссов на коже появляются очаги воспаления с яркими покраснениями кожи и локальным отеком. В редких случаях зуд может быть настолько нестерпимым, что прихо­ дится прерывать беременность.

Для снижения степени выраженности зуда местно применяют кварцевое облучение в субэритемных дозах, мази с антигистаминными ЛС, бензокаином (анестезином), ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; витаминотерапию препаратами групп В и С и др. Для снижения реактивности ЦНС назначают седативные ЛС (предпочтительнее - фитоnрепараты).

Тетания беременных проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже - нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежат понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении этого осложнения или обострении во время беременности латентно протекающей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляuия (остеопения) беременных в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей. Чаще встречается стертая форма остеомаляции - симфизиопатия: боли в ногах, костях таза, мышцах, пальпация лобкового сочленения болезненна. Иногда обнаруживают расхождение костей лонного сочленения, но, в отличие от истинной остеомаляuии, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D. Хороший эффект при лечении осложнения дает применение витамина D, рыбьего жира, общего и местного ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Бронхиальная астма беременных наблюдается очень редко. Причина возникновения этого осложнения - гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с бронхиальной астмой вне беременности. Для лечения применяют препараты кальция, витамины группы В, седа­ тивные средства.

Острая желтая дистрофия (атрофия) печени - тяжелое проявление токсикоза. В результате интоксикации наступает жировое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размерах, развивается сначала желтуха, а затем острая печеночная недостаточность, которая сопровождается судорожными припадками, коматозным состоянием. Различают две фазы заболевания - безжелтушную и желтушную. Биохимические маркеры острой жировой дистрофии - гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (<6 г/л), гипофибриногенемия (<200 r/л), незначительное повышение активности трансаминаз. Материнская смертность достигает 75% (в том числе после родоразрешения). При развитии беременности заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу.