Семинары / Семинар 5
.docxДифтерия (Diphtheria) – острое антропонозное инфекционное заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными токсигенными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек ротоглотки и токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Этиология
Corynebacterium diphtheria (палочка Леффлера)
род Corynebacterium (группа коринебактерий, патогенных для человека и животных). Зерна - окраска фуксином. Окраска по Нейссеру тело - в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет.
С. diphtheriae – это тонкие, слегка искривленные палочки, выпуклые на концах, не образующие споры, капсулы, жгутики. Чрезвычайный полиморфизм: карликовые, гигантские, клиновидные, коккоподобные, сегментовидные, свечеподобные, ветвящиеся формы. Расположение в мазках из культур и пленки: густые скопления, напоминающие войлок, и рядом – отдельные особи, расположенные попарно или в виде частокола из-за бинарного способа деления.
Аэроб и факультативным анаэроб, быстро растет на средах, содержащих кровь или сыворотку, при температуре 36 – 37 °C при рН = 7,4 – 7,8. На свернутой лошадиной сыворотке без сахарного бульона или с добавлением бульона колонии дифтерийных палочек обнаруживаюся через 8 – 14 ч роста, в то время как сопутствующая флора не успевает развиться. Оптимальные условия роста имеются в среде Калуберга (кровяной агар с добавлением соли теллура).
Выделяют три культурально-биохимических типа C. diphtheriae: mitis (наименьшая патогенность), gravis (самый вирулентный и патогенный), intermedius.
Среди людей циркулируют токсигенные и нетоксигенные штаммы клостридий. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность может колебаться во времени.
Устойчивы к низким t, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1 – 2 мин, а при кипячении – мгновенно.
Экзотоксин действует как специфический ингибитор фермента, участвующего в сборке полипептидных цепей из аминокислот.
Эпидемиология
Источник и резервуар: инфицированный человек. В разгар болезни возбудитель выделяется у всех пациентов, в 1 неделю после ликвидации местных изменений – у 98 %, по истечении 2 нед. – у 75 %, через 4 нед. – у 20 %, через 5 – 6 нед. – у 1 – 6 % пациентов. Возможно бактерионосительство.
Механизмы: аэрогенный и контактный(?) Пути: воздушно-капельный и воздушно-пылевой + через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и т. д.).
Сезонность: сентябрь – ноябрь.
Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета – болеют взрослые и дети старшего возраста.
Патогенез и патологоанатомическая картина
Входные ворота: глотка, полость носа, гортань, изредка – слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа. Там поселяется и продуцирует экзотоксин – некроз слизистой миндалин, повышение проницаемости сосудистой стенки – фибрин выходит из кровяного русла и формируются плотно припаянные плёнки.
Трахея высталана однослойным эпителием, рыхло связанным с окружающими тканями, там развивается другая форма воспаления – крупозное, особенностью которой является образование пленки, легко отделяющейся от подлежащих тканей -> асфиксия из-за перекрытия пленкой дыхательных путей.
Некротоксин: снижается болевая чувствительность и развивается отек тканей в области входных ворот, регионарных л/у и ПЖК шеи.
Гипертоксические случаи: на месте первичной локализации возбудителя воспаление выражено слабо, но обнаруживается глубокий некроз ткани, пропитанный кровью. При этом происходят кровоизлияния и в другие органы и ткани.
Всасывание токсина в кровь -> интоксикация. Поражаются нервные клетки, двигательные и чувствительные ветви периферических нервов, в процесс вовлекается ВНС, миокард, дыхательные пути, надпочечники, почки.
Из зоны внедрения возбудителя токсин и биологически активные вещества попадают по лимфатическим путям в окружающие ткани, вызывая их отек, регионарный лимфаденит.
Клиническая картина
Инкубационный период: 2 - 10 дней.
Клинически:
по локализации;
по характеру течения;
по степени тяжести.
По локализации патологического процесса:
дифтерия глотки;
дифтерия носоглотки;
дифтерия гортани;
дифтерия кожи;
другая дифтерия;
дифтерия неуточненная.
Комбинированная дифтерия: дифтерия миндалин и дифтерийный ларинготрахеит.
Варианты течения: субклиническая, легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая. Как самостоятельный вариант - бактерионосительство.
В клинической характеристике важным признаком является распространенность процесса:
локализованная дифтерия – налеты не выходят за пределы одного анатомического образования (дифтерия миндалин, дифтерия переднего отдела носа);
распространенная дифтерия – процесс переходит на окружающие ткани.
По характеру поражений дифтерию классифицируют на:
катаральную: умеренная гиперемия пораженного участка, отек преобладает над гиперемией;
островчатую: на фоне отека и гиперемии видны отдельные, не сливающиеся между собой пленки в виде островков;
пленчатую: пораженные участки покрыты плотными, сплошными, не снимающимися сероватыми или даже черными (при геморрагической дифтерии) налетами.
1.Дифтерия миндалии и фарингит
острое начало заболевания.
общеинтоксикационный синдром (кроме сублкинческой формы)
отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией
боль в горле часто умеренная, не соответствующая характеру местных изменений (из-за анальгезирующего действия дифтерийного токсина).
динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки: умеренная гиперемия, отек, цианоз, нежные слизистые паутинообразные, легко снимающиеся налеты в первые 2 суток, появления на 3 – 4-е сутки типичных налетов, плотно спаянных с окружающими тканями, после удаления налетов остается кровоточащая поверхность.
к концу 1 -2-й недели в з-ти от тяжести процесса и качества проводимой терапии налеты или рассасываются, или отторгаются в виде слепка.
гнусавый оттенок голоса.
Объективно: увеличенные подчелюстные и шейные л/у, умеренно болезненные. Иногда отек клетчатки подчелюстной области разной интенсивности. Кожа над отеком не изменена.
2.Дифтерийный ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит (дифтерийном крупе)
начало постепенное, t нарастает медленно, процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1 – 2-е сутки), стенотическую (3 – 4-е сутки), асфиктическую (смерть внезапно).
осиплость голоса в 1е часы, затем афония, кашель сначала грубый, лающий, на 3 – 4-е сутки становится беззвучным.
быстро нарастает дыхательная недостаточность, дыхание шумное, с удлиненным вдохом.
испуганный вид, беспокойные, мечутся в постели.
Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.
3.Дифтерия переднего отдела носа
затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым
риноскопия: пленки и/или изъязвления на слизистой носовых ходов, эрозии, корочки на коже у входа в нос.
длительное вялое течение с незначительной интоксикацией.
4.Другие локализации: кожа, половые органы и др., в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.
5.Сочетанные (комбинированные) формы: более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.
Осложнения:
1. Инфекционно-токсический шок (ИТШ), чаще в 1 – 3-и сутки болезни, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.
2. ДВС-синдром во II – III фазах ИТШ, резко ухудшает прогноз. Возможно и его самостоятельное развитие.
3.Миокардит – характерное и наиболее частое осложнение. Р анние (1-2 нед), поздние (3 – 6-я нед) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело. При всех формах дифтерии.
4. Поражение НС в ранние (1 – 2-я нед) и поздние (4 – 6-я нед) сроки болезни. Ранние: поражения ЧМН (гнусавость голоса, нарушение глотания, паралич аккомодации, птоз и др.). Поздние: вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в т.ч. диафрагмы -> остановки дыхания. Токсический энцефалит при тяжелом течении на 1 неделе.
Летальность: 2 – 7 %. Существует четкая корреляция между сроками поступления больного в стационар, началом лечения и исходами.
Диагностика
Дифтерия – клинический диагноз.
Лабораторное подтверждение важно для атипично протекающих форм. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия клинического диагноза.
Бактериологический метод: выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий.
Иммунохимические: материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином
Серологические: РПГА
Аллергологический: проба Шига
DDS
С бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом.
Дифтерийные назофарингит и фарингит: аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит.
Дифтерийный круп: ложный круп на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, асфиксия в результате попадания в трахею инородного тела.
Дифтерия носа: все бактериальные и вирусные заболевания, сопровождающимися ринореей.
Лечение
1. Госпитализация обязательна!, постельный режим 3-4 нед при токс.формах, осложнения – 5-7 нед., тяжелое течение - реанимация
Этиотропное лечение
2. Противодифтерийная сыворотка
Доза определяется тяжестью состояния.
Нет эффекта от первого введения - вводят через 8 – 12 ч повторно в той же дозе. Редко через 8 – 12 ч вводят третью дозу.
NB! При гипертоксических и геморрагических формах, при несвоевременной, поздно начатой (на 3-и сутки болезни и позднее) терапии токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.
3. Антибиотики: эритромицин/пенициллин в обычных дозах 5 дней и >.
Патогенетическое лечение
4.Дезинтоксикация: неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы + кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та.
5.Токсические форма: ГКС (гидрокортизон по 5 – 10 мг/кг или преднизолон по 2 – 5 мг/кг/сут в течение 5 – 7 дней), плазмаферез, гемосорбция.
6. Тяжелые формы: гепарин (профилактика ДВСс).
Осложнения:
1.Миокардит: АТФ, кокарбоксилаза, антиоксиданты, НПВС, ГКС.
2.Невриты, вялые параличи: витамин В1, стрихнин, прозерин, дибазол.
Тяжелые полирадикулоневриты с нарушением дыхания: ИВЛ, гормонотерапии.
3.Стеноз
Профилактика: палаты с хорошей аэрацией, теплый чай, молоко с содой, паровые ингаляции с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (по 125 мг на ингаляцию).
Лечение: эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты, увлажненный кислород через носовой катетер. Нет эффекта: преднизолон 2 – 5 мг/кг/сут до купирования стеноза. Прогрессирование: назофарингеальная интубация, при ее затруднении – трахеостомия с удалением фибриновых пленок с помощью электроотсоса.
Выписка: после выздоровления и при наличии 3 отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после лечения. После выписки
необходимо наблюдение кардиолога не менее 3 – 4 нед., чтобы вовремя распознать поздние осложнения.
Профилактика
1.Вакцинация, начиная с детского возраста с последующей (после 16 лет) ревакцинацией каждые 10 лет.
2. Иммунологический скрининг: выявление серонегативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации.
Ангины
Ангинами – воспалительные процессы в лимфоидной ткани глотки – преимущественно в нёбных миндалинах. Симптомы общего инфекционного заболевания, выраженными в большей или меньшей степени в зависимости от вида возбудителя, клинической формы, состояния иммунитета.
Изменения в ротоглотке при инфекционных заболеваниях часто называют ангинами. Лучше говорить «поражение ротоглотки». Есть инфекции, при которых поражение ротоглотки является самым частым, важным и ярким синдромом. Пример: дифтерия глотки (зева). При других инфекциях поражение ротоглотки относится, в числе других 2 – 3 синдромов, к кардинальным, например, при скарлатине, инфекционном мононуклеозе и др. При некоторых инфекциях (брюшной тиф, иерсиниозы) поражение ротоглотки возможно, так как обусловлено патогенетически, но остается второстепенным – дополняющим, но не определяющим общую картину заболевания.
Оценивают: наличие и степень гиперемии или бледности слизистых оболочек; наличие и степень выраженности отека слизистых оболочек и близлежащих тканей; характер границ гиперемии и отека; при наличии налетов – их локализацию, скорость (темпы) образования, распространенность, цвет, консистенцию, характер поверхности, внешний вид поверхности после снятия пленок, их возобновляемость; при наличии эрозий и язв – их число, величину, форму, характер краев и дна; реакцию регионарных лимфатических узлов, их характер, величину, болезненность, спаянность и пр. Нельзя рассматривать изменения в зеве в отрыве от других проявлений заболевания.
Скарлатина
Симптомы - следствие токсинемии и генерализованного токсического расширения мелких сосудов во всех органах, в том числе в коже (сыпь) и слизистых оболочках ротоглотки.
Объективно: в ротоглотке яркая разлитая гиперемия, охватывающая обычно только боковые миндалины и дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки. Гиперемия резко обрывается там, где слизистая оболочка мягкого неба переходит в слизистую, покрывающую твердое небо. Граница всегда неровная - «языки пламени», обращенные в сторону бледно-розового твердого неба.
На фоне гиперемии иногда энантема – очень мелкие точечные красно-багровые пятнышки (расширенные сосуды, идущие перпендикулярно фронтальной поверхности). Слизистые оболочки всегда отечны.
Резкая боль в горле при глотании.
Иногда слизистые и даже фибринозные налеты (следствие циркуляторных расстройств).
При адекватной АБ-терапии (природные и полусинтетические пенициллины, макролиды, олеандомицин, реже левомицетин) эти сроки сокращаются вдвое.
Внезапно высокая лихорадка (39 – 40 °C и выше) + озноб и однократная/повторная рвота из-за интоксикации экзотоксином B-гемолитического стрептококка группы А.
Возбуждение ЦНС, особенно у детей
м/б двухстороннее увеличение регионарных л/у ( чаще передневерхние л/у - плотные и слабо болезненны, редко их размеры увеличиваются значительно).
Внешний вид: горящие щеки, яркие припухшие губы, бледный носогубный треугольник, блестящие глаза, диффузная точечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. Скарлатинозный малиновый язык (с 3-4 дня после очищения от налета), м/б при псевдотуберкулезе, реже – при кишечном иерсиниозе, но при этих инфекциях никогда не бывает столь выраженного поражения зева.
Инфекционный мононуклеоз
Этиология: вирус Эпштейна – Барр (группа герпетических вирусов)
Вид катаральных, фолликулярных, лакунарных, возможны язвенно-некротические варианты с образованием в ряде случаев фибринозных пленок.
Объективно (я-н варианты): умеренная гиперемия и умеренный отек миндалин, язычка, задней стенки глотки, при этом на миндалинах видны различные по величине желтовато-белые рыхлые шероховатые легко снимающиеся налеты.
Значительно увеличены л/у по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, шейные и затылочные л/у, нередко они имеют вид пакетов.
Спленомегалия, гепатомегалия, чего не бывает при дифтерии.
Диагностика:
ОАК отличается от дифтерии (здесь картина вирусной инфекции видимо, а там - бактериальной)
ПЦР, ИФА, иммуноблоттинга.
DDS: дифтерия, цитомегаловирусная инфекция, листериоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция. М/б мононуклеозоподобная реакция периферической крови, которая, однако, выражена в меньшей степени и сравнительно быстро исчезает.
*Возожно хроническое течение. Чаще у молодых людей: «болезнь женихов», «болезнь студентов», «яппи-грипп», «болезнь 80-х». Симптомы мононуклеоза, рецидивирует в течение многих месяцев с возвратом всех или многих симптомов, в том числе поражения зева и реакции периферической крови. В других случаях заболевание протекает как «синдром хронической усталости».
Ангина Симановского – Плаута – Венсана
Этиология: Вас. fusiformis, Sp. buccalis – фузоспирохетоз. У ослабленных больных, курение, снижение местого иммунитета. Возможна передача от человека к человеку.
Похожа на дифтерию глотки
Объекстивно: на поверхности нёбных миндалин появляются кратерообразные изъязвления («минус ткань»), дно которых с творожистым налетом серого, желтого или зеленоватого цвета. Он легко снимается шпателем, а иногда отторгается самостоятельно, открывая кровоточащую поверхность.
Удовлетворительное самочувстве и состояние, незначительные болям в горле, нормальной и субфебрильной t, слабый регионарный лимфадениту.
Этот диссонанс – самый надежный пункт в разграничении ангины Симановского– Плаута – Венсана и других поражений ротоглотки.
Без осложнений протекает благоприятно, завершается выздоровлением к концу первой, реже – второй недели.
Распознавание этой ангины облегчается при одностороннем, более частом поражении миндалин.
Когда происходит вторжение в измененные слизистые оболочки зева другой, обычно кокковой, микрофлоры, клиническая картина резко меняется и становится похожей на симптомокомплекс ангин, вызванных гноеродной флорой.
Сифилис
Упомянутый выше диссонанс в значительной степени свойствен и сифилитическому поражению зева – первичному и вторичному.
Первичный шанкр: на одной миндалине, она инфильтрирована, безболезненна и выступает в просвет зева. На ней темно-красная язва, края которой круто спускаются к ее дну с фибринозным экссудатом; его легко снять, обнажив ровное дно язвы. Возвышающиеся края большой («хрящевой») плотности - «твердый шанкр».
Л/у: увеличиваются незначительно, обычно с одной стороны в области угла нижней челюсти, имеют плотно-эластичную консистенцию, безболезненны (если нет вторичной кокковой инфекции).
Вторичный сифилис: поражение миндалин, естественно, двухстороннее и сопровождается другими проявлениями заболевания, в частности сыпью на кожных покровах. На резко гиперемированном фоне на миндалинах, нёбных дужках, мягком и твердом нёбе, иногда на щеках видны слегка возвышающиеся белые/серые крупные бляшки, которые могут сливаться и покрывать слизистые оболочки ротоглотки сплошным беловатым налетом с неровными (зигзагообразными) краями. Налет легко снимается или отторгается самостоятельно, и тогда обнажается эрозивная поверхность различной площади. Отек оболочек незначительный, может не быть -> боли в горле не выражены.
Формы поражения зева: эритематозная, эрозивная и наиболее частая папулезная.
Самочувствие и состояние больных страдает мало. Теоретически возможно образование гуммозных язв при третичном сифилисе, в современных условиях они практически не встречаются.
Диагностика: специфические реакции на сифилис.
Туберкулез
Изменения в зеве редко, в особо тяжелых и запущенных случаях и выглядят своеобразно при обеих формах – милиарной и инфильтративной. Милиарной форма: выражены отек и гиперемия слизистых мягкого неба, небных дужек и миндалин, сквозь оболочки просвечивают мелкие серовато-желтые бугорки. Фон сильной лихорадки.
Инфильтративная форма: миндалины и мягкое нёбо поражаются реже, чаще дужки, боковые валики ротоглотки и задняя стенка глотки, иногда языке. Инфильтрация + бледно-розовые язвы неправильной формы, как бы выбитые пробойником. Могут сливаться, но несплошные. Язвы покрыты серым сальным налетом, после его снятия (без всяких затруднений) на дне вялые грануляции. Язвы на миндалинах весьма болезненны при дотрагивании шпателем и при глотании. При обширных язвах миндалины могут почти полностью разрушаться. При инфильтрации мягкого нёба и дефектов нёбных дужек пища попадает в нос; речь становится гнусавой и неразборчивой.
Герпангина
Этиология: одна из форм энтеровирусной инфекции (вирус Коксаки А).
Клиника: боли в горле незначительны, лихорадка редко бывает высокой.
Объективно: в первые часы на фоне умеренно диффузно-гиперемированной слизистой оболочки зева 5 – 12 единичные мелкие красные папулы (1 – 2 мм в диаметре), которые в течение нескольких часов эволюционируют в пузырьки. Через 1 – 2 дня они вскрываются, оставляя поверхностные эрозии с сероватым налетом и с узкой каймой гиперемии. Отдельные эрозии могут сливаться -> дефекты слизистой оболочки увеличиваются до 10 мм, но сами они остаются поверхностными и заживают через несколько дней без следа.
Локализация: нёбные дужки, реже элементы появляются также на нёбе, язычке, нёбных миндалинах.
Регионарный лимфаденит с увеличением и небольшой болезненностью подчелюстных л/у, возможен микрополиаденит, как при любой энтеровирусной инфекции.
Эпидемилогия: характер вспышек и эпидемий с четкой летне-осенней сезонностью; в другое время она встречается редко – в виде спорадических случаев.
Диагностика: ОАК, посев мазка на флору, ПЦР?
Ветряная оспа
Объекстивно: везикулярная сыпь на коже, в том числе волосистой части головы. При герпангине Коксаки вирусной этиологии возможна сыпь, но она всегда эфемерна и никогда не бывает везикулярной. При генерализованном опоясывающем лишае у иммунокомпрометированных лиц иногда возникает энантема на слизистой оболочке зева, неотличимая от ветряночной. При их разграничении решающую роль может сыграть анамнез жизни: опоясывающий лишай развивается только у лиц, переболевших ветряной оспой.
DDS ангин с гематологическими заболеваниями.