Семинары / Семинар 4

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся значительным клиническим полиморфизмом и протекающее в виде назофарингита, менингита и/или менингококкового сепсиса.

Этиология

Возбудитель – Neisseria meningitidis – род Neisseria семейства Neisseriaceae. В форме кофейного или бобового зерна, попарно, выпуклыми краями наружу, находятся внутриклеточно. Могут и внеклеточно.

Питательные среды: размножаются только в присутствии человеческого или животного белка либо специального набора аминокислот.

Экзотоксина нет, эндотоксин липополисахаридной природы.

По антигенной структуре - серологические группы: A, B, C, D, X, Y, Z и др.

Низкая устойчивость во внешней среде: при +50 °C погибает через 5 мин, при +100 °C – за 30 с. Малоустойчив и к низким температурам: при –10 °C погибает через 2 ч. Прямой солнечный свет убивает менингококки за 2 – 8 ч, под действием УФ лучей возбудитель погибает практически мгновенно. Чувствительны ко всем дезинфектантам.

Эпидемиология.

Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. 3 группы источников: 1) больные генерализованными формами болезни; 2) больные менингококковым назофарингитом; 3) носители менингококков.

Механизм передачи – аэрогенный. Путь - воздушно-капельный. Рассеиванию возбудителей и интенсификации механизма передачи способствует сочетание менингококковой инфекции (в том числе и носительства) с ОРЗ.

Восприимчивость всеобщая. Чаще всего в виде бессимптомного носительства. После инфекции довольно стойкий иммунитет.

Около 80 % случаев болезни приходится на детей и подростков, из них 50 % дети в возрасте от 1 года до 5 лет. Среди взрослых наибольшее число случаев болезни падает на молодой возраст (15 – 30 лет). В городах заболеваемость выше.

После заболевания формируется стойкий иммунитет + может формироваться иммунитет при бактерионосительстве.

Патогенез и патологоанатомическая картина.

Входные ворота: верхние дыхательные пути, чаще носоглотка. В месте внедрения возбудителя развивается воспалительный процесс. В случае преодоления защитного барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококкемия, которая сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинемией. Циркуляция возбудителя и токсинов в крови приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы. Возможно развитие септикопиемии -> вторичные очаги в других органах (менингококковые эндокардиты, артриты, иридоциклиты и др.).

Проникновение в полость черепа гематогенным путем через ГЭБ, в субарахноидальное пространство - сквозь решетчатую кость по периваскулярным и периневральным лимфатическим путям, минуя общий кровоток -> гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. Локализация чаще на поверхности полушарий, иногда в спинном мозге, редко в корешках ЧМН (чаще всего VII и VIII пар, но также и V, VI, III, XII и др.)

В процессе обратного развития гнойного экссудата при неблагоприятных условиях (затяжное течение менингита, неполноценное лечение) -> соединительнотканная организация окклюзия отверстий Мажанди, Лушке, Кея, Ретциуса, водопровода среднего мозга (сильвиева водопровода), очаговое или тотальное запустевание подпаутинных пространств, облитерация периваскулярных путей -> гидроцефалия.

Патогенез особо тяжелых форм - токсический и аллергический (аутоаллергический) компоненты.

Основа патогенеза молниеносной менингококкемии – инфекционно-токсический шок. Развиваются расстройства гемостаза (по типу коагулопатии потребления), гемодинамические расстройства и нарушения микроциркуляции в органах и тканях, резкие сдвиги в электролитном и гормональном гомеостазе. Патологоанатомически: типичные изменения в сосудах, тромбозы, кровоизлияния в различные органы, в том числе в надпочечники, некрозы.

Выраженный токсикоз – основа гидроцефалии, однако в очень тяжелых случаях может развиваться церебральная гипотензия.

Клинические формы

Первично локализованные формы:

1)менингококковыделительство;

2)острый назофарингит;

3) пневмония.

Гематогенно-генерализованные формы:

1) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;

2) менингит;

3) менингоэнцефалит;

4) смешанная (менингококкемия + менингит);

редкие формы (эндокардит, артрит, иридоциклит).

Менингококковыделительство не имеет никаких клинических проявлений.

1. Острый назофарингит

Жалобы: на головную боль преимущественно в лобно-теменной области, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа + слабость, вялость, снижение аппетита, нарушение сна.

Объективно: субфебрильная t. Лихорадка 1 – 3 дней. Кожные покровы бледные, сосуды конъюнктивы и склер инъецированы. Слизистые оболочки носа гиперемированы, отечны.

Гиперемия миндалин, мягкого неба и небных дужек выражена незначительно. На этом фоне особенно заметны яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также гиперплазия ее лимфоидных фолликулов. Задняя стенка глотки покрыта слизистым или слизисто-гнойным экссудатом. Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течение 5 – 7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов до 14 – 16 дней.

ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

NB! У 30 – 50 % больных назофарингит сочетается с другими проявлениями менингококковой инфекции и предшествует развитию генерализованных форм заболевания.

2. Пневмония.

Иногда менингококки вызывают первичную пневмонию, протекающую без каких-либо других проявлений данной инфекции. Очаговый или лобарный характер. В том и другом случае ее отличает довольно тяжелое и продолжительное течение.

3. Менингококкемия .

Это менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов.

Начинается остро. Т с ознобом до 39 – 41 °C. В дальнейшем лихорадка может носить постоянный характер, быть интермиттирующей, гектической, волнообразной. Возможно безлихорадочное течение. Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести течения заболевания. Инфекционно-токсический шок - температура снижается до субфебрильной или нормальной.

Симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль, снижение или отсутствие аппетита, общая слабость, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожных покровов.

Тахикардия, снижение АД, тахипноэ и нередко одышка. Снижается диурез. У кого-то запоры, у кого-то поносы. Последние более характерны для детей младшего возраста.

Экзантема: кожные высыпания появляются через 5 – 15 ч, иногда на 2 сутки. Типична геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы). Элементы сыпи имеют неправильную (звездчатую) форму, плотны на ощупь, иногда выступают над уровнем кожи. Часто сочетается с розеолезной или розеолезно-папулезной. Иногда везикулезные, буллезные высыпания, сыпь в форме узловатой эритемы. Сыпь обильная. На конечностях, туловище, ягодичных областях, на лице. Иногда экзантема бывает скудной. Обратное развитие сыпи зависит от характера и величины ее элементов, а также глубины поражения кожи. Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться.

В дальнейшем участки некроза отторгаются и образуются медленно заживающие язвы. В соскобах и биоптатах элементов сыпи у нелеченых больных с большим постоянством обнаруживаются менингококки.

Метастазы в суставы, в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио– и эндокарде, легких, плевре. Артриты возникают позже, чем сыпь, к концу 1-й – началу 2-й недели болезни. Прогноз их благоприятный

ОАК: умеренный или высокий нейтрофильный лейкоцитоз (20 – 40 % 109/л и более) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ, нередко развивается тромбоцитопения.

ОАМ: изменения, свойственные синдрому инфекционно-токсической почки – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Менингококкемия может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

а) Молниеносная менингококкемия

Наиболее тяжелая, прогностически крайне неблагоприятная форма менингококковой инфекции. По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок.

Клиника: острейшее, внезапное начало и бурное течение. 40 – 41 °C + озноб, однако через несколько часов она может смениться гипотермией. Обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, которые могут быстро некротизироваться. На коже багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела (они получили название «трупные пятна» – livor mortis). Кожа бледная, но с тотальным цианозом, влажные, покрыты холодным липким потом, черты лица заостряются. Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. В первые часы болезни сознание сохранено. Сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), кровавый понос. Постепенно нарастает прострация, наступает потеря сознания.

Параллельно катастрофически ослабевает сердечная деятельность. Развивается анурия («шоковая почка»). Гепатоспленомегалия. Менингеальный синдром непостоянен, но может быть и резко выраженным.

ОАК: гиперлейкоцитоз (до 60 % 109/л), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50 – 70 мм/ч). + Метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др.

Прогноз: в отсутствие рациональной терапии больные погибают в первые часы и сутки болезни от острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

б)Менингококкемия хроническая.

Редкая форма. Продолжительность – от нескольких недель до нескольких лет. Лихорадка интермиттирующая, но встречается и постоянная; сопровождается высыпаниями по типу полиморфной экссудативной эритемы. T мб нормальной, сыпь бледнеет и даже исчезает, самочувствие больных заметно улучшается. Возможны артриты и полиартриты, нередко наблюдается гепатоспленомегалия.

ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

ОАМ: умеренная или небольшая протеинурия, а при развитии специфического гломерулонефрита – соответствующий мочевой синдром.

Описаны эндокардиты (панкардиты), а также возникновение менингита через несколько недель или месяцев от начала заболевания.

Прогноз: относительно благоприятный, при правильном лечении – хороший.

4. Менингит.

Может начинаться вслед за менингококковым назофарингитом, но иногда первые признаки заболевания возникают внезапно, среди полного здоровья.

Триада симптомов: лихорадка, головная боль и рвота. Т растет быстро, с сильнейшим ознобом и может достигать 40 – 42 °C в течение нескольких часов. Температурная кривая характерных черт не имеет, встречаются интермиттирующий, ремиттирующий, постоянный, двухволновый типы кривых.

ГБ: сильны, мучительны, без локализации, диффузные, пульсирующий характер. Особенно по ночам, усиливаются при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. Больные стонут от болей. Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты («рвота фонтаном»), вне связи с приемом пищи, внезапно, не приносит облегчения больному.

Невролог. симптомы: резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия).

Тяжелые судороги: клонические, тонические или смешанные.

Сознание: расстройства, вплоть до его потери (от сопора до комы). Потеря сознания может следовать за психомоторным возбуждением. Выключение сознания в первые часы болезни является прогностически неблагоприятным признаком. Возможно течение менингита при ясном сознании.

Менингеальные симптомы (в 1е стуки и быстро прогрессируют). Менингиальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийона, Бехтерева, Мейтуса и т. д.

Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести заболевания, а выраженность различных симптомов не всегда одинакова у одного и того же больного.

Вынужденное положенеие – поза вздернутого курка: лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу (в тяжелом состоянии). Асимметрия и повышение сухожильных периостальных и кожных рефлексов, которые в дальнейшем могут снижаться и исчезать совсем. Иногда патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп) + симптомы поражения некоторых ЧМН (чаще всего III, IV, VII, VIII пар). Страдает вегетативная нервная система -> стойкий красный дермографизм.

Многочисленные симптомы поражения других органов и систем обусловлены интоксикацией. В первые часы тахикардия, затем появляется относительная брадикардия. АД снижается. Тоны сердца приглушены, нередко аритмичны. Умеренное тахипноэ. Язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой. Живот втянут, мышцы брюшного пресса у некоторых больных напряжены.

У большинства заболевших развиваются запор, иногда рефлекторная задержка мочеиспускания.

Внешний вид: в первые дни лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Оживляется латентная герпетическая инфекция и появляются пузырьковые высыпания на губах, крыльях носа, слизистых оболочках рта.

ОАК: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

ОАМ: небольшая протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Осложнения менингококкового менингита:

1.Молниеносное течение менингита с синдромом набухания и отека головного мозга – крайне неблагоприятный вариант, протекающий с гипертоксикозом и высокой летальностью. Главные симптомы обусловлены вклинением головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемлением продолговатого мозга миндалинами мозжечка.

Быстро развиваются угрожающие симптомы нарушения деятельности СС и дыхательной систем. Брадикардия сменяется тахикардией, АД лабильно, может катастрофически падать, но чаще повышается до предельно высоких цифр. Тахипноэ (до 40 – 60 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, резкая одышка, затем может появляться аритмия дыхания типа Чейна – Стокса. Расстройства дыхания приводят к его внезапной остановке + нарастающая гипертермия, клонические судороги и потеря сознания.

Резкая потливость, цианоз, гиперемия лица. Пирамидальные знаки, иногда симптомы поражения ЧМН, угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и снижение их реакции на свет.

Смерть от остановки дыхания в первые часы, но иногда на 2 – 3-й и даже 7-й день болезни.

2.Менингит с синдромом церебральной гипотензии – редкий вариант, диагностируемый преимущественно у детей младшего возраста.

Развивается бурно, протекает с резкими токсикозом и эксикозом. Быстро развивается ступор, возможны судороги, менингеальные знаки не выражены. ВЧД резко падает + уменьшается объем жидкости в желудочках ГМ, развивается вентрикулярный коллапс. Большой родничок у грудных детей западает. У старших детей и взрослых клинические признаки – обезвоживание и низкое давление ликворя, который при люмбальном проколе вытекает редкими каплями. Падение ВЧД при менингите может привести к развитию крайне тяжелого осложнения – субдуральной гематомы (выпота).

3.Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита) – редкая форма менингита, которая развивается при запоздалом или недостаточном лечении. Распространение воспаления на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму), а также вовлечением в патологический процесс вещества ГМ (субэпендимарный энцефалит).

Основные клинические симптомы: тотальная ригидность (вынужденная поза – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки), расстройства психики, сонливость, мощные тонические и клонические судороги. Т нормальная или субфебрильная при общем тяжелом состоянии больного.Рвота, нередко упорная. Возможны парезы сфинктеров с непроизвольным отхождением кала и недержанием мочи. При длительном течении развиваются гидроцефалия, кахексия и наступает смерть. В случае изолированного или преимущественного поражения эпендимы IV желудочка главными в клинической картине будут расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и другие симптомы повреждения ядер черепных нервов ромбовидной ямки (дно IV желудочка).

4.Менингоэнцефалит - преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо. Быстрое начало и бурное развитие нарушений психики, судорог, парезов, параличей. Прогноз неблагоприятный, летальность высокая, а выздоровление неполное.

5.Смешанная форма (менингококковый сепсис + менингит) встречается в 25 – 50 % случаев генерализованной менингококковой инфекции. Клинически характеризуется сочетанием симптомов менингококкового сепсиса и поражением мозговых оболочек.

6.Редкие формы (артриты и полиартриты, эндокардит, иридоциклиты) в подавляющем большинстве случаев являются следствием менингококкемии. Прогноз их при своевременной и достаточной терапии благоприятный.

Диагностика

Нужно лабараторное подтверждение диагноза

М/назофарингит: эпидемиологический и бактериологический методы (отличить от другого назофарингита трудно).

Генерализованные формы:

1) анамнестический и клинический методы диагностики, особенно при сочетании менингококкемии и менингита.

2) исследование ликвора – бактериоскопия с окраской мазков по Граму, ПЦР для исследования ликвора и крови на наличие генома менингококков.

Диагноз генерализованных форм менингококковой инфекции может быть поставлен и без выделения возбудителя в случаях типичных проявлений смешанной генерализованной формы болезни (менингит и менингококкемия) или при госпитализации больного из очага менингококковой инфекции.

3) РНГА, ИФА

DDS

Менингококковый менингит: менингит, вызванный пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками, от менингитов вирусной этиологии, от острой нейрохирургической патологии.

Менингококкемия: корь, краснуха, энтеровирусная инфекция, токсикодермия, некоторые болезни крови.

Лечение

Тактика при менингококковой инфекции зависит от клинической формы, тяжести течения заболевания, наличия осложнений, от преморбидного фона.

1) Этиотропная терапия (по форме):

1.Менингококковый назофарингит. При назофарингите средней тяжести показаны антибактериальные препараты перорально:

• ципрофлоксацин по 500 мг однократно (кроме пациентов, моложе 18 лет, беременных и кормящих матерей);

• ампициллин по 500 мг 4 раза в день на протяжении 4 дней;

• рифампицин по 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 дней (кроме беременных).

Частые полоскания горла растворами антисептиков.

Интоксикация – обильное и частое питье.

Через 5 дней после окончания антибиотикотерапии проводят бактериологическое исследование однократно.

2.Генерализованные формы менингококковой инфекции (менингококкемии, менингит).

Натриевая соль бензилпенициллина в суточной дозе 24 млн ЕД с введением через каждые 3 ч

Признаками ИТШ - левомицетина сукцинат 4 – 6 г/сут с введением 4 раза в сутки. На 2 сутки его заменяют на пенициллин. В/В при угрозе развития отека и набухания головного мозга.

Завершение АБ-терапии - лимфоцитарный плеоцитоз ликвора с числом клеток менее 100 в 1 мкл. В среднем курс лечения составляет 7 – 10 дней. Показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического эффекта и ликвородинамики.

К препаратам резерва относятся меропенем, цефотаксон и рифампицин.

2)Патоненетическая терапия

1.Борьба с токсикозом: кристаллоидные растворы (Рингера, 5 % раствор глюкозы и др.), макромолекулярные коллоидные растворы (препараты поливинилалкоголя, поливинилпирролидона, декстрана, желатиноль), плазму, альбумин и др. 40 – 50 мл жидкости на 1 кг/мт/сут под контролем диуреза. При сохраненном сознании часть кристаллоидных растворов можно вводить перорально + витамины С, В1,В2,В6, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу, АТФ

2.Профилактика гипергидратации ГМ: мочегонные средства (фуросемид, или лазикс, этакриновая кислота, или урегит), маннитола.

3.ГКС (только в тяжелых случаях): гидрокортизон в дозе 3 – 7 мг/кг/сут, преднизолон в дозе 1 – 2 мг/кг/сут или другие кортикостероиды в соответствующей дозировке.

4.Оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение крови.

Терапия молниеносной менингококкемии - выведение больного из шока. Катетеризация подключичной или другой вены достаточного диаметра. Иногда реанимационные мероприятия начинают с в/а введения жидкостей. Адреналина и адреномиметики не показаны из-за возможности капилляроспазма, усугубления гипоксии мозга и почек и развития острой почечной недостаточности. Применение этих препаратов возможно лишь при отсутствии эффекта в качестве «терапии отчаяния». В случае возникновения острой почечной недостаточности в результате токсемии и шока показан ранний гемодиализ.

Профилактика

Ранее выявление больных, санация носителей менингококков, изоляция и лечение больных. В очаге инфекции устанавливается медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней. Санитарно-гигиенические мероприятия и дезинфекция. Необходимо ликвидировать скученность, особенно в закрытых учреждениях (детские сады, казармы и т. п.). В помещениях влажная уборка с хлорсодержащими дезинфектантами, частое проветривание, УФ облучение воздуха и т. д.

На восприимчивые контингенты: повышение неспецифической устойчивости людей (закаливание, своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей, миндалин) и формирование специфической защиты от менингококковой инфекции (активная иммунизация с помощью менингококковых вакцин - полисахаридные вакцины А и С +вакцина из м/к группы В).