Семинары / Семинар 3
.pdfОсобо тяжелое течение холера приобретает у детей первых лет жизни, вследствие гидрофильности тканей детского организма клинические признаки эксикоза могут быть выражены нерезко. Быстро нарастает гипокалиемия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыхательная недостаточность, анурия, часто раз виваются признаки энцефалопатии и кома.
Осложнения
абсцессы, флегмоны различной локализации, сепсис, который в прошлом был описан как холерный тифоид.
Прогноз
При своевременной и адекватной терапии благоприятный, летальность мб высокой при молниеносной форме и запоздалом лечении.
Диагностика
1.Первые случаи холеры в местности, где ее раньше не было, обязательно должны быть подтверждены лабораторно. Для исследования берут испражнения и рвотные массы. Материал собирают в индивидуальные, отмытые от дезрастворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги.
2.выделение чистой культуры вибриона: бактериоскопия фиксированных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведенным карболовым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При микроскопии холерные вибрионы выявляются в скоплениях в виде стайки рыб.
3.бактериологический,кал рвот массы, из отрезков тонкой кишки. В период реконвалесценции, а также у вибриононосителей для контроля санации производят посевы дуоденального содержимого. Материал для исследования следует брать до назначения антибиотиков и не ранее 24—36 ч после их отмены. Пробы каловых масс берут с помощью резиновых катетеров и стеклянных трубочек или алюминиевой петли, а также ватного ректального тампона.
4.Вид и биовар возбудителя определяют с помощью развернутой реакции агглютинации с противохолерной OI сывороткой и типовыми OI сыворотками Инаба и Огава. Положительной считается реакция до 1/2 титра сыворотки. Биовар вибрионов определяется по лизабельности типовыми фагами C (IV Мукерджи) и ЭльТор II, а также по реакции гемагглютинации куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимиксином В и др.Положительный ответ при описанном ходе исследования можно получить через 18—24 ч, а отрицательный — через 36 ч.
5.ускоренные: метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной О сыворотки с использованием фазовоконтрастного микроскопа. Диагноз можно верифицировать через несколько минут.
6.макроагглютинации под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде результат можно получить через 3—4 ч.
7.Иммунофлюоресцентная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса антиген — антитело, позволяет дать ответ через 1,5—2 ч. Производят также реакцию адсорбции фага и др.
8.ПЦР при исследовании испражнений больных.
9.серологические методы (реакция нейтрализации, ифа.), направленные на выявление антитоксических и вибриоцидных антител.
DDS
●ПТИ, эшерихиозов II категории, ротавирусных гастроэнтеритов (эпиданамнезу и раннему бактериологическому исследованию выделений)
●с сальмонеллезами, шигеллезом, а также с отравлениями солями тяжелых металлов, грибами, ядохимикатами.
●с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (высокая непроходимость кишечника и др.).
Лечение
1.обязательной госпитализации в стационары
2.немедленное восполнение дефицита воды и электролитов — регидратация и реминерализация с помощью солевых растворов, в два этапа: на первом этапе проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей (первичная регидратация), на втором — компенсацию продолжающихся потерь жидкости и электролитов (корригирующая регидратация).
●При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I—II и частично III степени при отсутствии рвоты) как у детей и у взрослых метод оральной регидратации с использованием приготовленной глюкозо-солевой смеси (на 1 л воды 300 г изюма кипятят 10 мин на маленьком огне, остужают и процеживают, добавляют в полученный отвар 2 чайных ложки соли, 3 чайных ложки соды, 5 чайных ложек сахара, смесь остужается, хранить ее можно не более суток, поить больного до исчезновения водянистого стула) или готовых смесей «Регидрон» и «Цитроглюкосолан» и др.
●При возникновении рвоты целесообразно вводить раствор через назогастральный зонд.
●Оральную регидратацию продолжают до полного прекращения диареи, в большинстве случаев в течение 1—2 дней.
●При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при наличии водянистой рвоты и IV степени) парентерально при первичной регидратации полиионные растворы вводятся внутривенно в течение первых двух часов в объеме имеющегося дефицита жидкости или 10 % массы тела в подогретом до 38—40 °С виде. Первые 2—4 л струйно (100—120 мл/мин), остальной объем — капельно по 30—60 мл/мин. под контролем АД, частоты и наполнения пульса,чдд, кщс
●При проведении регидратации у детей раннего возраста солевые растворы сочетают с глюкозой (15—20 г на 1 л) и вводят с меньшей скоростью. В первые 2 ч восстанавливают 40 % имеющегося дефицита, остальной объем компенсиру ют за 4 ч. Чересчур быстрое введение растворов у детей может вызвать отек лег ких или отек мозга.
●Для определения дефицита жидкости пользуются формулой Филлипса: V = 4 · 1000 · P ·(X –
1,024), где V — определяемый дефицит жидкости; P — масса тела больного в кг; X
—относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040; при плотности выше 1,041 этот коэффициент равен 8.
3.В случаях не компенсируемой гипокалиемии необходимо дополнительно вводить препараты калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хлорида определяют по формуле: Р 1,44 (5 –
Х)=Y,
где Y — искомый объем 1 % раствора KCl, мл; Р — масса тела больного, кг; Х — концентрация К в плазме крови больного, ммоль/л; 5 — нормальная концентра ция К, ммоль/л; 1,44 — коэффициент.
с3—4го дня лечения, назначать калия хлорид или цитрат по 1г 3 раза в день.
4.этиотропное лечение — назначают фторхинолоны: ципрофлоксацин 0,5—1 г однократно в течение 3 дней или норфлоксацин по 0,4 г два раза в сутки в течение 3 дней. а/б
вибриононосителям, повторно выделяющим возбудителей или страдающим сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы.
5.после прекращения рвоты должны получать обычную пищу в несколько уменьшенном объеме. Находящиеся на грудном вскармливании дети должны обязательно получать грудное молоко, при этом сокращают длительность кормления и уменьшают интервалы между прикладыванием ребенка к груди.
6.Для коррекции биоценоза кишечника больным холерой показан энтерол
7.Выписка больных из стационара производится обычно на 8—10 й день болезни после клинического выздоровления, трех отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С). Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24—36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд. Первую порцию каловых масс берут после дачи больному солевого слабительного (20—30 г сульфата магния).
Диспансеризация
●Реконвалесценты наблюдаются в течение первого месяца с бак исследованием фекалий и желчи в первые 10 дней.
●Переболевшие в течение 1 года находятся под медицинским наблюдением. Обязательно исследование кала для исключения вибриононосительства.
●Лица, тесно общавшиеся с больным или вибриононосителем и страдающие за болеваниями жкт, госпитализируются. Их выписывают после 5дневного медицинского наблюдения и обследования на холерные вибрионы.
Профилактика
-за всеми из неблагополучных по холере стран , и членами их семей устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование.
-комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях пищевой и молочной промышленности, объектах торговли, общественного питания и т. п., бактериологический контроль за лицами, работающими в сфере общественного питания, персоналом детских и лечебных уч реждений, а также за лицами, ведущими асоциальный образ жизни.
-запрещение использования воды из открытых водоемов, увеличение кратности (1 раз в 10 дней) бактериологических исследований воды открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, сточных вод и содержимого выгребных ям, трехкратное бактериологическое обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями, временное гиперхлорирование воды питьевых и технических водопроводов.
-Комплекс противоэпидемических мероприятий проводится в очагах холеры: 1) обязательная госпитализация, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибриононосителей; 2) активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми жк заболеваниями; 3) выявление контактных лиц, изоляция их или только медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру; 4) эпидемиологическое обследование в очаге; 5) текущая и заключительная дезинфекция; 6) санитарно гигиенические мероприятия и санитарно просветительная работа; 7) эпидемиологический анализ вспышки.
Сцелью специфической профилактики исследуется эффект применения пе роральных вакцин в регионах, эндемичных по холере.
Иерсинноз
Этиология
Yersinia enterocоjlitica из семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia.,грампалочки, красятся всеми анилиновыми красителями , спор нет, имеют капсулу, при 18—20 °С подвижны., факультативными анаэробами. Бактерии содержит О и Н антигены, более 50 сероваров иерсиний. , особенно О3, О5, О7, О8, О9. психрофилы, могут размножаться при температуре 0—4 °С, но и при 45 °С.
В воде при температуре 18—20 °С выживают более 40 дней, а при температуре 4 °С — 250 дней. Могут сохраняться в таких пищевых продуктах, как молоко и хлеб, на свежих овощах (морковь, яблоки) и до 2 мес. В фекалиях в замороженном состоянии сохраняются до 3 мес., а при комнатной температуре 7 дней. Плохо переносят высушивание и нагревание. При температуре выше 60 °С погибают через 30 мин, при кипячении погибают через несколько секунд. Чувствительны к действию обычных дезинфектантов.
Эпидемиология
-сапрозооноз.
-Механизм передачи фекальнооральный, а основной путь передачи — пищевой, однако не исключены бытовой и водный.
-Резервуаром и источником : свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки, грызуны, птицы, иногда человек — больной или носитель. Грызуны наиболее восприимчивые к воз будителю. У них могут возникать эпизоотии, почва
-выражена зимне-весенняя сезонность.
-Период заразности длится 2—3 нед., иногда затягивается до 2—3 мес.
-Наиболее поражаемая часть населения — лица молодого воз раста (15—40 лет) и дети 1—3 лет. Чаще болеют те, кто питается в общепите.
-Чаще заболевание возникает как спорадическое, хотя могут регистрироваться и групповые вспышки, объединенные одним источником питания, а в местности, где возбудитель циркулирует среди грызунов, заболевание может носить эндемичный характер.
Патогенез и патологоанатомическая картина.
Преодолевают защитный барьер желудка - внедряются в слизистую оболочку подвздошной кишки и ее лимфоидные образования - воспалительный процесс — терминальный илеит - в мезентериальные л/у и вызывают мезаденит - с разрушением иерсиний развиваются токсический и аллергический процессы - если бактерии преодолевают лимфатический барьер кишечника, развивается генерализованная форма болезни ( развитие полилимфаденита, полиартрита, остита, миозита, нефрита, уретрита, менингита и др) . - инфекционный процесс завершается освобождением организма от возбудителя и наступает выздоровление.
Клиника
-Инкубационный период от 15 ч до 15 сут, в среднем 3—7 сут.
-начинается с острого гастроэнтерита.
-По тяжести: легкое, средней тяжести и тяжелое течение, что определяется выраженностью интоксикационного синдрома и степенью во влечения в патологический процесс внутренних органов.
-Чаще заболевание про текает в легкой и средней тяжести формах.
-Формы локализованная и генерализованная
1.локализованные ( гастроинтестинальные, гастроэнтероколитические, абдоминальную (бывает преимущественно у детей, клиническая картина напоминает аппендицит).
2.Генерализованная в виде желтушного, экзантемного, артралгического и септического вариантов.
Общие черты:
-Острое начало без продромы.
-озноб, повышается температура тела до 38—40 °С. Лихорадка ремиттирующего или неправильного типа, длится до 5 дней, при септических формах дольше, сопровождается потрясающим ознобом и потом.
-головная боль, слабость, адинамия.
-тошнота, рвота, диарея, боли в животе схваткообразного или постоянного характера.
-гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер. Слизистая оболочка зева диффузно гиперемирована. Язык, обложенный в первые дни болезни белым налетом, часто к 5—7му дню очищается и становится «малиновым».
-При пальпации находят умеренно увеличенные и болезненные периферические л/у
-лабильность и учащение пульса, сниженное ад
-При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области, иногда в эпи и мезогастрии.
-ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочко ядерный сдвиг, увеличение СОЭ, иногда эозинофилия.
-На 2—3й неделе болезни как проявление иммунопатологии появляются уртикарные, макулезные, макулопапулезные высыпания с локализацией на туловище и конечностях, чаще в области крупных суставов.
-инфекционно-аллергический полиартрит, обычно в процесс вовлекаются 2—4 сустава, отмечаются отечность, покраснение, повышение температуры в области пораженных суставов.
Гастроинтестинальная (гастроэнтероколитическая) форма
-боли в эпигастрии, вокруг пупка, в правой подвздошной области, иногда в правом подреберье.
-Появляется жидкий, вязкий, с резким запахом стул. В случаях вовлечения в патологический процесс толстой кишки в стуле обнаруживается примесь слизи, иногда крови. Частота стула от 3 до 15 раз в сутки.
-от 2 дней до 2 нед.
Желтушная форма
-одновременн/через 3 дня после начала гастроэнтероколита
-симптомы поражения печени, тк развивается токсический гепатит.
-Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал.
-БХ:гипербилирубинемия и гипертрансфераземия.
Экзантемная форма
-синдром интоксикации и экзантема
-На 1—6й день болезни на коже появляется сыпь, она может быть точечной, мелко или крупно пятнистой без зуда кожи. Обычно сыпь исчезает бесследно через 2—5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.
артралгическая форма
-лихорадка, интоксикация
-Доминируют сильные боли в суставах,
-обездвиживание больных и бессонницс
-при осмотре суставы внешне не изменены.
Септическая форма
-встречается редко
-лихорадкой с суточными размахами до 2 °С, ознобом, увеличением печени, селезенки и поражением различных органов.
-Мб инфекционный эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, гепатит, симптомокомплекс «инфекционно токсической почки».
-Мб признаки серозного менингита, менингоэнцефалита.
-аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема),
-Мб отек Квинке, артрит с преимущественным поражением крупных суставов, миокардитом, уретритом, конъюнктивитом, аппендицит
-Развиваются осложнения чаще на 2—3й неделе.
Диагноз
1.ПЦР в кале или крови.
2.серологические методы, а именно определение антител методом РСК, ИФА, РА и РПГА.
3.Для бактериологического исследования у больных берут испражнения (3—5 г) и мочу (50—100 мл), по показаниям — мокроту, желчь, гной из абсцессов, спинномозговую жидкость.
4.проводят определение биовара с помощью РА на стекле с сыво роткой против различных сероваров этого вида. Титры антител, учитываемых при серологической диагностике в РПГА, равны 1 : 100—1 : 200, нарастают в динамике.
DDS
С дизентерией, эшерихиозом, сальмонеллезом, псевдотуберкулезом, вирусным гепатитом, скарлатиной, токсико аллергической эритемой.
Лечение
1.Этиотропное: левомицетин (по 0,5 г 4 раза в сутки), тетрациклин (пo 0,2 г 4 раза в день внутрь), стрептомицин (пo 0,5 г 2 раза в день внутримышечно). При септической форме парентерально назначают цефалоспорины и фторхонолоны в тех же дозах, что и при псевдотуберкулезе. Длительность при легком течении 5—7 дней, при средней тяжести и тяже лом — до 14 дней.
Прогноз
в большинстве случаев благоприятный, за исключением септической формы.
Профилактика
Специфической нет Неспецифическая как при острых кишечных инфекциях