Конспекты / Pediatria_tema_5
.docxВнутриутробные инфекции (ЦМВИ, сифилис, токсоплазмоз, краснуха, герпес). Пути инфицирования, клиника врожденных инфекций, диагностика, принципы лечения и профилактики. Неонатальный сепсис. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Внутриутробная инфекция (ВУИ) — болезнь плода или новорождённого, возникшая вследствие его антенатального или интранатального заражения возбудителем какого-либо инфекционного заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Чаще смешанная вирусная (до 80%) и вирусно-бактериальная микрофлора, мб внутриутробное заражение протозойными заболеваниями (например, токсоплазмозом, малярией).
• Антенатальное инфицирование чаще трансплацентарно, реже через инфицированные околоплодные воды.
— Трансплацентарно: цитомегаловирусом, вирусами простого герпеса типов 1 и 2, вирусами краснухи, гепатита В и С, ВИЧ. Среди вирусных ассоциаций преобладают энтеровирусы Коксаки В или вирусы гриппа А либо С + вирус простого герпеса или цитомегаловирус. При тяжёлом поражении плода в его инфицировании участвует 3 и> разных вирусов. Для большинства бактерий и простейших плацентарный барьер непроницаем, однако инфицирование может возникать при повреждении плаценты и формировании хронической фетоплацентарной недостаточности.
— Инфицирование околоплодных вод: восходящим (при локализации патологического процесса во влагалище или шейке матки), нисходящим (при проникновении возбудителя из брюшной полости через маточные трубы) и контактным (при воспалительном процессе в матке и плаценте) путём. В подобных случаях возможно инфицирование не только вирусами, но и грибами, бактериями (главным образом условно-патогенными), микоплазмами, хламидиями.
NB! Наиболее тяжёлые, септические, формы при заражении плаценты контактным путём от инфицированных околоплодных вод.
• Интранатальное заражение: герпетическая, микоплазменная и хламидийная инфекци. Мб интранатальное заражение бактериями: условно-патогенная Гр- микрофлора (кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей), стафилококки и р-гемолитические стрептококки группы В, гонококки.
NB! Риск ВУИ связан не столько с острыми инфекционными заболеваниями во время беременности, сколько с наличием у будущей матери хронической патологии и различных осложнений беременности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА существенно зависит от времени и пути инфицирования.
• 8—10 нед внутриутробного развития возможна только альтеративная фаза воспаления: гибель эмбриона/ВПР
•11—28 нед + пролиферативный компонент воспаления-> разрастание соединительной ткани (например, фиброэластоз миокарда), дисплазию и гипоплазию внутренних органов, задержку внутриутробного развития плода и генерализованные инфекционные процессы.
• >28 нед 3 компонента воспаления — альтеративный, пролиферативный и сосудистый.
— Локализованные формы: поражение внутренних органов (фетальный гепатит, гепатолиенальный синдром, кардиомиопатия, интерстициальный нефрит, внутриутробная пневмония, энтероколит и др.) и ЦНС (энцефалит или менингоэнцефалит). Проявления ВУИ часто носят неспецифический характер -> выставляют диагноз «перинатальная энцефалопатия» или «нарушение мозгового кровообращения».
– Генерализованная форма напоминает сепсис (поражение внутренних органов, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, недостаточность надпочечников, инфекционный токсикоз).
- МБ бессимптомное начало с последующим развёртыванием клинической картины (отсроченная патология): гипертензионно-гидроцефальный синдром, прогрессирующая катаракта, сахарный диабет, гепатит, патология мочевыделительной системы и т.д.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики: прямые и непрямые.
1.Прямые методы направлены на выявление АГ возбудителя/АТ в организме.
• Микроскопический (бактериоскопический) метод.
• Культуральный метод наиболее точен, но долгий (от 3 до 20 дней).
•Молекулярно-биологический метод: ПЦР. Результаты оценивают в сопоставлении с данными других лаб. методов и клиническими проявлениями.
ПЦР + серолог.метод, а также параллельно исследуют сыворотку крови ребёнка и матери в динамике (нарастание титра АТ при методе парных сывороток).
•ИФА, РИФ выявляют специфические Аг.
2.Непрямые (серологические) методы
При оценке данных серологических исследований крови новорождённого учитывают результаты аналогичных тестов у матери.
1)Диагност.критерий ВУИ: увеличение титра IgG в сыворотке крови новорождённого в 4 раза и больше по сравнению с титром АТ у матери.
2)Определение индекса авидности - прочность связывания Аг с АТ. Высокоавидные IgG в сыворотке крови ребёнка обычно бывают материнскими. Низкоавидныt IgG - синтез организмом новорождённого.
3)Обнаружение у новорождённого в первые дни жизни — бесспорное доказательство внутриутробного инфицирования, так как ІgМ не проходят через плаценту. Однако следует учитывать, что присутствие возбудителя не всегда приводит к заболеванию, поэтому нельзя ставить знак равенства между внутриутробным инфицированием и ВУИ. По составу и количеству Іg у беременной можно судить о вероятности развития ВУИ.
4)Обнаружение у беременной специфических ІgG в < количестве указывает на иммунизацию соответствующим Аг в прошлом. Опасности для плода нет.
5) Нарастание титра специфических IgG или появление ІgМ - рецидив инфекции во время беременности. Необходимо повторное обследование. Вероятность инфицирования плода составляет 8%.
6) При персистирующей инфекции в крови у беременной обнаруживают Аг возбудителя и ІgG, а ІgМ отсутствуют. В этом случае вероятность передачи заболевания плоду составляет 2%,
7) При первичной острой инфекции у ранее серонегативной женщины обнаруживают только ІgМ. Возбудитель заболевания инфицирует плод более чем в 50% случаев, нередко вызывая генерализованные формы ВУИ.
Исходы инфицирования плода: инфекционный процесс, санация организма с формированием иммунитета или носительсто с развитием отсроченной патологии.
Обследование на ВУИ показано: при подозрении на ВУИ (обследование в первые часы жизни), т.к. в поздние сроки положительные результаты возможны и при постнатальном инфицировании. В пользу ВУИ рез-ы в первые 7 дней после рождения. Серологические результаты при ВУИ мб и отрицательными - иммунодефицит.
Доп. исследования:
1.ОАК: лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитоз с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию.
2.Нейросонография: перивентрикулярная лейкомаляция, калькификаты, кисты в веществе мозга, вентрикулит, хориоидит, внутрижелудочковые кровоизлияния, диффузная или перивентрикулярная гиперэхогенность. Эти изменения, равно как и клинические проявления, неспецифичны.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
От заболеваний плода, вызванных гипоксией, приводящей к последующим метаболическим нарушениям: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, гипоксическое поражение миокарда, дыхательной системы, ткани почек. Критерий DDS - специальные исследования (ПЦР, серологические реакции).
ЛЕЧЕНИЕ
Комплексное + посиндромная терапия.
1.Применение Іg — физиологический, но плохо управляемый метод.
НЛР в/в введения Іg: асептический менингит, пирогенные, вазомоторные и анафилактические реакции. Іg связывают вирусы только во внеклеточном пространстве (подавляют вирусемию), но не воздействуют на вирус, находящийся внутри клетки. Поэтому необходимы повторные курсы с интервалом 10—15 дней
2.Иммуномодуляторы, в т.ч. интерфероны, после противовирусной терапии/ одновременно с Іg.
3.Из противовирусных направленного действия только ацикловир; в/в кап. в течение 14—21 дня в дозе до 70—90 мг/кг/сут в 3 приёма.
4. Эмпирическая АБТ с использованием АБ широкого спектра действия (ВУИ часто вызывают внутрибольничные штаммы, резистентные ко многим лекарственным средствам).
Комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) с аминогликозидами (нетилмицин (нетромицин)).
Нетромицин + цефтриаксон 1 р/сут.
Нет эффекта -> карбепенемы [имипенем+циластатин (тиенам), меропенем (меронем)] + гликопептиды (ванкомицин, эффективный отношении стафилококков).
5. Терапия отдельных проявлений ВУИ (например, перинатального поражения ЦНС. пневмонии, миокардита, гепатита, гемолитической анемии, геморрагического синдрома). Если результаты лабораторных исследований положительны, но характерная для ВУИ клиническая симптоматика отсутствует, от специфического лечения следует воздержаться.
ПРОФИЛАКТИКА
Обследование женщин с риском по ВУИ до наступления беременности, особенно если во время неё планируют проведение иммуносупрессивной терапии. Многократное обследование для выявления инфекции в латентной форме.
ПРОГНОЗ
1.Генерализованная ВУИ - прогноз неблагоприятен: летальность до 80%.
У выживших после тяжёлого менингоэнцефалита или фетального гепатита – грубая задержка развития или хронический гепатит соответственно.
2.Локализованные формах ВУИ - прогноз зависит от наличия сопутствующих патологических состояний, своевременности и адекватности лечения.
К наиболее тяжёлым последствиям приводит поражение ЦНС, но при иной локализации мб серьёзное поражение многих органов (кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, интерстициальный нефрит, бронхолёгочная дисплазия с формированием хронической патологии органов дыхания, хронический гепатит с исходом в цирроз и т.п.).
3.Мало-/бессимптомное течение ВУИ в дальнейшем приводит к развитию отсроченной патологии.
Сепсис
Постнатальное инфицирование обычно приводит к развитию локальных гнойно-воспалительных заболеваний; при сниженном иммунитете возможна генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса.
Сепсис — генерализованная полиэтиологическая форма инфекции, протекающая на фоне транзиторного или первичного иммунодефицита, не сопровождающаяся каким-либо специфическим процессом в организме и характеризующаяся системным поражением и присутствием возбудителя в крови.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время доминирующей постепенно становится гр+флора (чаще эпидермальный стафилококк). Мб грибы, особенно Candida albicans.
У новорождённых развивается на фоне ВУИ, чаще её локализованной или малосимптомной формы. В таких случаях типичен гипоэргический вариант течения сепсиса, сопровождающийся гипокоагуляцией, тромбоцитопенией и нейтропенией.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Входные ворота: пупочная ранка, кожа, органы дыхания, слуха и ЖКТ.
• Септицемия: реобладает симптоматика инфекционного токсикоза.
Сон нарушен, беспокойство сменяется вялостью и слабостью
Анорексия (ребёнок сосёт вяло или отказывается от груди), срыгивания, иногда примесью жёлчи, неустойчивый стул.
МТ снижается при достаточном количестве молока у матери.
Мышечная гипотония и гипорефлексия (вплоть до исчезновения физиологических рефлексов).
Бледность, а затем землистая окраска и мраморность, возможна сыпь.
Т различная (от гипотермии и субфебрилитета до гипертермии и гектической лихорадки).
Возможен отёчный синдром.
Нарушения микроциркуляции и метаболические изменения -> пневмопатия (одышка, цианоз, патологический тип дыхания), кардиопатия (глухость сердечных тонов, систолический шум, артериальная гипотензия; на ЭКГ изменения зубца Р за счёт метаболических нарушений в миокарде, смещение сегмента SТ), гепатоспленомегалия, желтуха, мочевой синдром, нарушение функций ЖКТ (вплоть до некротизирующего энтероколита). Возможен геморрагический синдром.
• Септикопиемия: на фоне выраженной интоксикации появляются гнойные очаги (нередко множественные): абсцессы, флегмоны, остеомиелит, гнойный менингит, очаги деструкции лёгких и др.
Течение: молниеносное (1—7 дней), острое (4—8 нед, наиболее частое) и затяжное, или подострое (более 6—8 нед).
Молниеносное течение: септический шок с геморрагическим синдромом, резким снижением АД, олигурией - часто летальный исход. Чрезвычайно напоминает генерализованную форму ВУИ. Некоторые авторы называют эту форму гиперергическим сепсисом; чаще всего заболевание вызывает стрептококк группы В.
ДИАГНОСТИКА
Выделение гемокультуры.
При её выделении необходимо учитывать следующие моменты.
• Попадание м\о в питательную среду возможно при нарушении правил асептики при заборе крови.
• Питательная среда мб нестерильной при нарушении правил её приготовления и хранения.
•Бактериемия может быть транзиторной. Для подтверждения диагноза необходимы многократные исследования.
Другие лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, мочи и др.) при диагностике сепсиса имеют вспомогательное значение.
ЛЕЧЕНИЕ
Подавление возбудителя, повышение защитных свойств организма, санацию гнойных очагов.
1.АБТ одновременно двумя АБ (с учётом их синергизма) 10—15 сут в максимальных возрастных дозах с последующей сменой препаратов. Предпочтительно в/в. Учитывают чувствительность возбудителя, а если результатов исследования на чувствительность нет – АБ шир.спектра д-я.
Посиндромная терапия
2.Дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений КЩС, восстановление ОЦК путём в/в р-р глюкозы, альбумина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина.
Гиперкоагуляция - восстанавливают периф.кровообращение (согревают конечности, назначают антиагреганты, реополиглюкин, гепарин под контролем лабораторных данных).
Гипокоагуляция - вводят свежезамороженную нативную плазму.
3.Для повышения сопротивляемости желательно материнское нативное молоко.