Конспекты / Педиатрия 3.2
.docxИнфекционные заболевания респираторного тракта у детей: грипп, парагрипп, РС-инфекция, аденовирус, риновирус, реовирус. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов дыхательного тракта, интоксикацией, частым присоединением бактериальных осложнений.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудителями ОРВИ могут быть вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), аденовирус (более 40 серотипов), РСВ (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров).
Большинство возбудителей - РНК-содержащие вирусы, исключение составляет аденовирус, в вирион которого входит ДНК.
Длительно сохраняться в окружающей среде способны рео- и аденовирусы, остальные быстро гибнут при высыхании, под действием УФО, обычных дезинфицирующих средств.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции - больной человек.
Пути - воздушно-капельный и контактно-бытовой (реже).
Естественная восприимчивость детей к ОРВИ высокая. Больные наиболее контагиозны в течение первой недели заболевания. Для ОРВИ характерна сезонность - пик заболеваемости приходится на холодное время года. После перенесѐнного заболевания формируется типоспецифический иммунитет.
Крупные эпидемии гриппа возникают в среднем 1 раз в 3 года, их обычно вызывают новые штаммы вируса, но возможна рециркуляция сходных по антигенному составу штаммов после
нескольких лет их отсутствия.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами инфекции чаще всего служат верхние дыхательные пути, реже конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Все возбудители ОРВИ эпителиотропны.
адсорбируются (фиксируются) на эпителиальных клетках, проникают в их цитоплазму, где подвергаются ферментативной дезинтеграции.
репродукция возбудителя приводит к дистрофическим изменениям клеток и воспалительной реакции слизистой оболочки в месте входных ворот.
Вирусы гриппа, РСВ и аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдрома обструкции дыхательных путей, при риновирусной инфекции преимущественно поражается эпителий носовой полости, а при парагриппе - гортани. аденовирусы обладают тропностью к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки конъюнктивы.
проникают в кровоток. продукты распада клеток, поступающие наряду с вирусами в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действия.
токсическое действие в основном направлено на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. При наличии предшествующей сенсибилизации возможно развитие аллергических и аутоаллергических реакций.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ГРИПП
Инкубационный период длится от 12 до 48 часов (редко до трёх дней).
Начало острое (острейшее). Внезапно появляется озноб, нарастание температуры с максимумом к окончанию первых суток до 40 ℃. Специфична болезненность в глазах, появляющаяся при движении глаз и надавливании, светобоязнь. Возникает головная боль с локализацией в области лба, периорбитальных областях. Возможно першение в горле, заложенность носа, чихание, осиплость голоса.
К окончанию первых суток (т. е. уже на фоне яркой общеинфекционной интоксикационной симптоматики) появляется сухой кашель с нарастанием интенсивности. Кашель характеризуется упорством, мучительным протеканием с саднением и болями за грудиной различной интенсивности.
В продолжение нескольких дней кашель переходит из сухого во влажный, начинает отходить мокрота, может произойти формирование вирусно-бактериальной пневмонии.
Объективно привлекает внимание покраснение лица и шеи, инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз), блестящая роговица глаз, усиленное потоотделение.
Периферические лимфатические узлы не увеличиваются.
При осмотре ротоглотки заметно умеренное покраснение слизистых оболочек, инъекция сосудов, визуализируется признак Морозкина — зернистость на слизистых покровах мягкого нёба и задней стенке глотки (воспаленные лимфатические фолликулы). Возможны точечные кровоизлияния.
Характерная черта - длительная астения в период реконвалесценции, проявляющаяся слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью и другими признаками, сохраняющимися несколько дней, иногда недель.
Осложнения: Специфическая гриппозно-геморрагическая пневмония (острый гемморагический отёк лёгких, сопровождающийся явлениями дыхательной недостаточности максимальной степени). Почечная патология (обострения пиелонефритов, циститов). Холангит (воспаление жёлчных протоков). Эскалация ложного крупа у детей (одышка, затруднение вдоха, цианоз лица); Серозный менингит, менингоэнцефалит.
ПАРАГРИПП
Продолжительность инкубационного периода составляет 2-7 дней, в среднем 2-4 дня.
Заболевание начинается остро с умеренного повышения температуры тела, катаральных явлений и незначительной интоксикации. В последующие 3-4 дня все симптомы нарастают.
Отмечают сухой грубый «лающий» кашель, осиплость и изменение тембра голоса, саднение и боли за грудиной, боль в горле, насморк. Часто первым проявлением парагриппа у детей 2-5 лет выступает синдром крупа. Внезапно, чаще ночью, появля- ются грубый «лающий» кашель, осиплость голоса, шумное дыхание, т.е. развивается стеноз гортани.
У детей раннего возраста при парагриппе возможно поражение не только верхних, но и нижних дыхательных путей; в этом случае развивается картина обструктивного бронхита.
Возможен назофарингит.
К осложнениям парагриппозной инфекции относятся ранние (специфические) – дыхательная недостаточность при стенозирующем ларингите, обструктивном бронхите, бронхиолите и поздние (вторичные) - бактериальный бронхит или пневмония (вторичная: вирусно-бактериальная или бактериальная), отит, синусит и др. связанные с активацией стафилококковой, стрептококковой и другой микробной флоры.
РС-ИНФЕКЦИЯ
Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней.
Заболевание начинается постепенно с поражения слизистых оболочек носа, появления скудного вязкого отделяемого, умеренной гиперемии зева, нѐбных дужек, задней стенки глотки на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела.
Отмечают частое чихание.
Сухой кашель, который становится навязчивым, несколько напоминающим кашель при коклюше; в конце приступа кашля выделяется густая, вязкая мокрота. В процесс вовлекаются мелкие бронхиолы, развивается бронхиолит с ДН. В лѐгких выслушивают большое количество рассеянных средне- и мелкопузырчатых хрипов, нарастает эмфизема.
АДЕНОВИРУС
Инкубационный период составляет от 2 до 12 дней.
Основные клинические формы аденовирусной инфекции у детей – фаринго-конъюнктивальная лихорадка, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, конъюнктивит и кератоконъюнктивит, пневмония.
Выраженные катаральные явления со значительным экссудативным компонентом, ринит с обильным серозно-слизистым отделяемым, гранулѐзный фарингит, ринофарингит, ринофаринготонзиллит, тонзиллит с отѐком миндалин (часто с фибринозными наложениями), влажный кашель, полилимфаденопатия (часто вызывают увеличение шейных, подчелюстных и брюшных лимфоузлов), реже увеличение печени и селезѐнки.
Патогномоничный симптом аденовирусной инфекции – конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, плѐнчатый). В процесс чаще вовлекается конъюнктива одного глаза, в основном нижнего века. Через 1-2 дня возникает конъюнктивит другого глаза.
У детей раннего возраста (до 2 лет) нередко наблюдают диарею и боли в животе, обусловленные поражением мезентериальных лимфатических узлов.
Осложнения: синусит, средний отит, пневмония, нарушение работы кишечника, повреждение сердца и почек. На фоне аденовирусной инфекции часто обостряется хронический тонзиллит. Также инфекция может вызывать воспаление лимфоузлов в брыжейке тонкого кишечника (мезаденит), что иногда осложняется инвагинацией кишечника — непроходимостью, которая возникает из-за внедрения одной части кишечника в просвет другой.
РИНОВИРУС
Сопровождается обильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Выделения при риновирусной инфекции очень обильные, что приводит к мацерации кожи вокруг носовых ходов.
Интоксикационный синдром слабый или умеренный.
Инъецированность конъюнктив и склер, слезотечение, гиперемия век.
Осложнения: болезненность в области переносицы, отсутствие вкуса и обоняния, боли в ухе и понижение слуха; развитие гайморита, среднего отита, ларингита, трахеобронхита, пневмонии; способны вызывать обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ.
РЕОВИРУС
Интоксикационный синдром и катаральный синдром.
Поражение жкт – диарея, боли в животе.
Интоксикация и лихорадка наиболее выражены при гриппе. Парагрипп
протекает с менее выраженной интоксикацией и кратковременной вирусемией, но опасен, особенно для детей раннего возраста, в связи с частым развитием ложного крупа. Аденовирусную инфекцию отличает постепенно нисходящее поражение дыхательных путей, репродукция вируса
не только в эпителии, но и в лимфоидной ткани, длительная вирусемия, некоторые серотипы вируса (40, 41) могут размножаться в энтероцитах с развитием диареи. РСВ поражает мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению вентиляции лѐгких и способствует возникновению ателектазов и пневмоний.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ОРВИ ставят на основании клинической картины заболевания + ПЦР + серологическое исследование (АГ респираторных вирусов в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа).
Развёрнутый клинический анализ крови: лейкопения (снижение количества лейкоцитов), нормоцитоз (нормальный размер эритроцитов) или нейтропения (снижение количества нейтрофилов), лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов);
Общеклинический анализ мочи (изменения обычно кратковременны и незначимы, указывают на степень интоксикации).
ЛЕЧЕНИЕ
Во время периода лихорадки необходимо соблюдать постельный режим.
Этиотропное лечение в первые 48 часов:
- при гриппе: ремантадин (грипп а); ингибиторы нейраминидазы, например оселтамивир, занамивир, перамивир и ланинамивир.
- интерферон альфа-2 («Гриппферон») для интра- назального введения, индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский»), оксолиновую мазь, рибавирин и др.
2. Лечение симптоматическое.
отхаркивающие средства (алтея лекарственного экстракт, амброксол, бромгексин),
витамины,
комплексные препараты [парацетамол + хлорфенамин + аскорбиновая кислота («Антигриппин»), парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин («Лорейн»), кофеин + парацетамол + фенилэфрин + терпингидрат + аскорбиновая кислота
(«Колдрекс»), и др.].
При выраженном рините интраназально применяют растворы эфедрина, нафазолина, ксилометазолина, натрия хлорида.
При поражении глаз назначают мази (с бромнафтохиноном («Бонафтон»), «Флореналь»).
Антибактериальные препараты показаны только при наличии бактериальных осложнений, лечение которых проводят по общим правилам.
ПРОФИЛАКТИКА
В эпидемическом очаге рекомендуют профилактически использовать интерфероны, например интерферон альфа-2 («Гриппферон», по 1-2 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день, 3-5 дней), индукторы эндогенных интерферонов α, β и γ (например, «Анаферон детский» - по 1 таблетке 1 раз в сутки курсом от 1 до 3 мес);
строго соблюдать санитарно-гигиенический режим (проветривание, УФО и влажная уборка помещения слабым раствором хлорамина, кипячение посуды и т.д.).
введение в период эпидемии гриппа ограничительных мер для уменьшения скученности населения (отмена массовых праздничных мероприятий, удлинение школьных каникул, ограничение посещения больных в стационарах и т.д.);
профилактические прививки:
ВОЗ рекомендует проведение ежегодной плановой вакцинации против гриппа нижеперечисленным категориям населения:
беременные на любом сроке при отсутствии противопоказаний;
маленькие дети от 6 месяцев до 5 лет, особенно из организованных коллективов;
люди пожилого и престарелого возраста;
лица с хронической сопутствующей патологией;
лица, деятельность которых связана с медициной.
Профилактическую вакцинацию от гриппа в РФ проводят бесплатно всем категориям населения, чтобы предотвратить его развитие и ослабить эпидемический подъём. Октябрь считается оптимальным месяцем, когда стоит сделать вакцинацию от гриппа. К концу декабря иммунитет достигнет максимального уровня и сможет отразить атаку. Устойчивый ответ сохраняется полгода после введения вакцины, поэтому прививки нужно делать каждый год.