Клиника и ведение родов л

Клиника и ведение родов.

Роды – это процесс естественного изгнания или извлечения из матки плода с последом (плацента, околоплодные оболочки , пуповина) после достижения им жизнеспособности.

Послед это - плацента, околоплодные оболочки , пуповина.

Физиологические (естественные роды)

Это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании, После родов родильница и новорожденный находится в удовлетворительном состоянии.

Характеристика нормальных родов

-одноплодная беременность

-головное предлежание плода

-соразмерность головки плода и таза матери

-доношенная беременность 37 недель 1день – 41 неделя – от первого для последней менструации

-координированная родовая деятельность , не требующая корригирующей терапии

- нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания).

-своевременное излитие околоплодных под при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов

-отделение последа происходит самостоятельно,рождение – самостоятельно или с помощью наружных приемов

-отсутствие оперативных вмешательств в родах

-физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!!!)

-средняя продолжительность родов в современных условиях колеблется от 7 до 16 часов у первородящих не более 18 часов, и от 5 до 10 часов у повторнородящих – не более 12 часов

-рождение живого и здорового доношенного ребенка

-оценка по шкале Апгар на 1ой и 5ой минутах жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и выше.

По шкале Апгар оцениваются – сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, кожные покровы, рефлексы.

Для оценки течения родового процесса ведут партограмму, которая учитывает состояние матери и плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки, продвижение предлежащей части плода по родовому каналу

Признаки начала родов – появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут, сглаживание и\или раскрытие шейки матки.

Периоды физиологических родов

Первый период – развитие и продолжение регулярной сократительной деятельнсоти матки, раскрытие шейки матки

Второй период – изгнание плода

Третий период – последовый.

Первый период родов – длится от начала первых регулярных схваток, - не реже 1 в 10 минут до полного раскрытия шейки матки. У первородящих он составляет от 5 до 14 часов, а у повторнородящих – 4-9 часов.

Фазы первого периода родов

Латентная фаза – начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 минут и заканчивается сглаживанием и раскрытиемматочного зева не менее чем на 4 см, продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов.

Активная фаза первого периода родов

-характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см, продолжительность этой фазы составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток составляет 3-5 за 10 минут

-плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см.

Фаза замедления

-начинается при раскрытии шейки матки на 8 см и продолжается до полного ее раскрытия. Это фаза у первородящих длится до 2 часов, а у повторнорядщих может отсутствовать.

Второй период родов – изгнание плода

- период изгнания плода начинается с моемента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка

Длительность данного периода – у первородящих 1-2 часа, у повтороно родящих от30 минут до 1 часа

Третий период родов – последний

- определяется с момента рождения ребенка, до отделения плаценты и отделения последа, рождения последа. Длительность 5-30 минут.

Ведение первого периода родов

Контроль за состоянием роженицы – общее состояние жалобы.

-оценка сократительной деятельности матки (СДН) или сократительной активности – тонус, частота, продожительность, сила, болезненность

-определение высоты стояния предлежащей части плода

-регулярно выслушивабт сердебиени плода, проводят кардиомониторный контроль

Критериями нормальной КТГ

- - базальный ритм в пределах 120-160 ударов в минуту

Амплитуда вариаблельности базального ритма 5-25 ударов в минуту

- регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи

-децелерации отсутствуют

-ведение партограммы

-обезболивание родов – эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики по протоколу.

Ведение второго периода родов

- оценка состояния роженицы - общее состоняие жалобы

- определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием

- выслушивание сердцебиения плода.

-профилактика кровотечения в 3 раннем послеродовм периоде родов путем введения утеротонических средств – в момент рождения переднего плечика вводят 5-10 единиц окситоцина внутримышечно или внутривенно

- пересечение пуповины проводят после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения

- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

- опрождение мочевого пузыря. (профилактика кровотечения)

Ведение 3 период родов

-оценка состояния матери – общее состояние жалбы

-измерение пульса и АД после рождения ребенка

-определение признаком отделения последа

- применение наружных приемов выделения отделившегося последа

- наружный массаж матки после рождения последа

- тщательная оценка величины кровопотери.

Признаки отделения последа

Чукалова –Кюстнера – при надавливании ребром ладони на матку на лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище

Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8 – 10 см отвульварного кольца.

-шредера- изменение формы и высоты стояния дня матки – поднимается вверх и располагается выше и впривао от пупка.

-Довженко – рожденице предлагают глубоко вдохнуть и если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище то плацента отделилась.

Нврцжные приемы выделения отделившегос последа

- способ абуладзе – обеими руками захватывают брюшную стенку в родольную складку и предлагают потужиться – брюшная полость уменьшается, увеличивается давление в брюшной полости и оно давит на матку.

Способ креде- Лазаревича – матку приводят в срединное положение и дно обхватывают рукой так, чтобы большой палец находися на передней стенке, ладонь на дне а 4 пальца на задней стеке, после этого сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно.

Способ Гентера – дно матки приводят к средней линии – врач стоит лицом к ногам роженицы, кулаки кладут на дно матки, постепельно надавливая на нее, в направлении книзу и кнутри.

Ведение раннего Послеродового периода

-ранний послеродовый период - 2 часа после рождения последа

-осмотр последа

-осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал

-восстановление целостности мягких тканей родовых путей.

Обезболивание родов

Принципы обезболивание родов

-необходимость обезболивания родов очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий, но и прерывании симпатоадреналового ответа на боль. Обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока. Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиолог совместно с акушером – гинекологом, при это учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, сопутствующую патологию, противопоказания к методам.

Немедикаментозное воздействии

-физиопсихопрофилактическая подготовка

-гипноз и внушение

-акупунктура и электроакупунктура

- электроаналгезия и чрезкожная электронейростимуляция.

Указанные методы применяются ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

Методы фармакологического обезболивания

Требования к препаратам

-обеспечение управляемой аналгезии

-доступность

- строго избирательный аналгезирующий эффект - без выраженного седативного и наркотического действия.

-отсутствие угнетения родовой деятельности и отрицательного действия на плод – известно, что практически все препараты проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод.

Морфиномиетики

-промедол, фентанил, трамадол, бутарфанол.

Региональная анлгезия

Методы региональной аналгезии широкого распространены из-за высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для рожениц, небольшого количества побочных эффектов

Показания:

-аномалии родой деятельсноти преэклампсия умеренной и тяжелой степени

-преждевременные роды

-первородящие .ного возраста

-тяжелая экстрагенитальная патология

-низкий болевой порог.

Эпидуральная аналгезия достигается путем введения местных анестетиков низкой концентрации

-бупивакаин

-ропивакаин

-лидокаин