Клиника ведения родов

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов

Дисциплина акушерство и гинекология

Специальность лечебное дело

Форма обучения очная

Разработчик Тарасова Л.Б.

МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от 29.08.2014, протокол № 1

Заведующий кафедрой Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 4-5

Тема: Клиника и ведение родов

Цель: Изучить сущность процесса нормальных родов, их продолжительность, периоды. Студент должен уметь оказать помощь при физиологических родах, заполнять и оценивать партограмму, оценить состояние новорожденного по шкале Апгар, провести осмотр последа

Базисные знания: При изучении данной дисциплины необходимо знать анатомию человека, гистологию и цитологию организма человека, микробиологию, нормальную и патологическую физиологию.

Студент должен уметь:

1. Провести аускультацию сердцебиения плода;

2. Определить признаки отделения последа;

3. Провести профилактику кровотечения.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Причины наступления, пусковые моменты родов, предвестников родов.

2. Течение первого, второго и третьего периода родов.

3. Ручное пособие во втором периоде родов.

4. Признаки отделения последа. Способы выделения последа.

5. Физиологическая кровопотеря. Профилактика кровотечения.

6. Оценка состояния новорожденного. Обезболивание родов.

Оснащение занятия: Видеофильм – Нормальные роды, макеты, муляжы, таблицы, схемы

Учебная карта:

Роды – это процесс естественного изгнания или извлечения из матки плода с последом (плацента, околоплодные оболочки, пуповина) после достижения им жизнеспособности.

Физиологические роды - Это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании.

Характеристики нормальных родов:

• Одноплодная беременность

• Головное предлежание плода

• Соразмерность головки плода и таза матери

• Доношенная беременность 37 нед 1день – 41нед (от первого дня последней менструации)

• Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии

• Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания)

• Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов

• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение – самостоятельно или с помощью наружных приемов

• Отсутствие оперативных вмешательств в родах

• Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!)

• Средняя продолжительность родов в современных условиях колеблется от 7 до 16 часов у первородящих (не более 18 часов) и от 5 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов)

• Рождение живого и здорового доношенного ребенка

• Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и выше.

Для оценки течения родового процесса ведут партограмму, которая учитывает состояние матери и плода, характер родовой деятельности, раскрытие шейки матки, продвижение предлежащей части плода по родовому каналу

Признаки начала родов – появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 мин, сглаживание и/или раскрытие шейки матки.

Периоды физиологических родов:

Первый период – развитие и продолжение регулярной сократительной деятельности матки, раскрытие шейки матки.

Второй период – изгнание плода.

Третий период – последовый.

Первый период родов длится от начала первых регулярных схваток (не реже 1 в 10 мин) до полного раскрытия шейки матки. У первородящих он составляет от 5 до 14 часов, а у повторнородящих от 4 до 9 часов.

• Латентная фаза

Начинается с установления регулярного ритма схваток с частотой 1-2 за 10 мин и заканчивается сглаживанием и раскрытием маточного зева не менее чем на 4 см. Продолжительность латентной фазы у большинства рожениц составляет в среднем 4-8 часов.

• Активная фаза

Характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см, продолжительность этой фазы составляет в среднем 3-4 часа. Частота схваток составляет 3-5 за 10 мин.

Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5 см.

• Фаза замедления

Начинается при раскрытии шейки матки на 8 см и продолжается до полного ее раскрытия. Это фаза у первородящих длится до 2-х часов, а у повторнородящих может вообще отсутствовать.

Второй период родов – изгнание плода

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

Длительность данного периода у первородящих составляет 1-2 часа, у повторнородящих от 30 мин до 1 часа.

Третий период родов – последовый

Определяется с момента рождения ребенка до отделения и рождения последа. Длительность 5-30 минут.

Ведение первого периода родов

Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы

• Оценка сократительной активности матки – тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность

• Определение высоты стояния предлежащей части плода

• Регулярно выслушивают сердцебиение плода, проводят кардиомониторный контроль.

Критерии нормальной КТГ:

• Базальный ритм в пределах 120 – 160 уд/мин

• Амплитуда вариабельности базального ритма 5 – 25 уд/мин.

• Регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 мин записи

• Децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие

• Ведение партограммы

• Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики – по протоколу обезболивания)

Ведение второго периода родов:

• Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы)

• Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием

• Выслушивание сердцебиения плода

• Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика вводят окситоцин 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в медленно).

• Опорожнение мочевого пузыря

• Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1мин после рождения

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

• Соблюдение принципов тепловой цепочки

"Основные принципы соблюдения "тепловой цепочки":

• обеспечить ранний контакт "кожа-к-коже" новорождённого и матери (метод, который подразумевает нахождение обнажённого ребёнка на животе или груди матери (отца), ребёнок должен быть обсушен, укрыт тёплой сухой пелёнкой и/или одеялом, на голове у ребёнка должна быть надета шапочка, длительность контакта - от 40 мин. до 2-х часов);

• приложить ребёнка к материнской груди;

• укрыть мать и ребёнка одним одеялом;

• первичную обработку новорождённого, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через час от момента рождения после контакта с матерью;

Невыполнение хотя бы одного из этих мероприятий разрывает "тепловую цепочку" и ставит новорождённого под угрозу переохлаждения"

Ведение третьего периода родов:

• Оценка состояния матери (общее состояние, жалобы)

• Измерение пульса и АД после рождения ребенка

• Определение признаков отделения последа

• Применение наружных приемов выделения отделившегося последа

• Наружный массаж матки после рождения последа

• Тщательная оценка величины кровопотери

Признаки отделения последа:

• Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище

• Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см от вульварного кольца

• Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки – поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка

• Довженко – роженице предлагают глубоко вдохнуть, и если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась

Наружные приемы выделения отделившегося последа:

• Способ Абуладзе – обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться

• Способ Креде-Лазаревича – матку приводят в срединное положение и дно обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а 4 пальца на задней стенке. После этого сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно

• Способ Гентера – дно матки приводят к средней линии, врач стоит сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут на дно матки и постепенно надавливают на нее, в направлении книзу и кнутри.

Ведение раннего послеродового периода:

Ранний послеродовый период – 2 часа после рождения последа

• Осмотр последа

• Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал

• Восстановление целостности мягких тканей родовых путей

Принципы обезболивания родов

Необходимость обезболивания родов очевидна. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий, но и прерывании симпатоадреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечно-сосудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока. Выбор метода обезболивания осуществляет анестезиолог совместно с акушером-гинекологом, при этом учитывают выраженность болевого синдрома, акушерскую ситуацию, сопутствующую патологию, противопоказания к методам обезболивания.

Немедикаментозное воздействие:

• Физиопсихопрофилактическая подготовка

• Акупунктура и электроакупунктура

• Электроаналгезия и чрезкожная электронейростимуляция

Указанные методы применяются ограниченно вследствие недостаточной мотивации, высокой вероятности частичного обезболивания, отсутствия необходимого опыта у врачей.

Методы фармакологического обезболивания:

Требования к препаратам:

• Обеспечение управляемой аналгезии

• Доступность

• Строго избирательный аналгезирующий эффект (без выраженного седативного и наркотического действия)

• Отсутствие угнетения родовой деятельности и отрицательного действия на плод. (Известно, что практически все препараты проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод)

Методы региональной аналгезии широко распространены из-за высокого качества и управляемости обезболивания во время родов, комфорта для рожениц, небольшого количества побочных эффектов. В родах используют спинальную или эпидуральную анестезию.

Показания:

• Аномалии родовой деятельности

• Преэклампсия умеренной и тяжелой степени

• Преждевременные роды

• Первородящие юного возраста

• Тяжелая экстрагенитальная патология

• Низкий болевой порог

Противопоказания к региональным методам анельгезии:

Абсолютные

• Отказ пациентки

• Сепсис

• Бактериемия

• Инфекция кожи в месте пункции

• Лечение антикоагулянтами или коагулопатия

• Повышенное внутричерепное давление

Относительные

• Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров

• Отсутствие контакта с пациенткой

• Лечение аспирином или мини-дозами гепарина

Учебная карта занятия (для самостоятельной работы).

Схема истории родов.

Партограмма

Самостоятельная работа студентов.

1. Написание истории родов;

2. Написание реферата на тему «Современные методы обезболивания родов»

3. Работа на фантоме.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

Уметь провести физиологические роды, оценить величину кровопотери, определить признаки отделения последа.