Кровотечения

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов

Дисциплина акушерство и гинекология

Специальность лечебное дело

Форма обучения очная

Разработчик Помаскин И.Н.

МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от 29.08.14, протокол №1

Заведующий кафедрой Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 7

Тема: Акушерские кровотечения во время беременности

Цель: Выделить основные причины акушерских кровотечений во время беременности и в родах и изучить этиологию, клинику, диагностику, неотложную помощь при данных осложнениях.

Базисные знания: При изучении данной дисциплины необходимо знать анатомию человека, гистологию и цитологию организма человека, микробиологию, нормальную и патологическую физиологию.

Студент должен уметь:

1. Поставить диагноз дородового кровотечения

2. Провести дифференциальный диагноз между предлежанием плаценты и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

3. Оценить состояние плода

4. Определиться с тактикой ведения беременности и родов

Вопросы для подготовки к занятию:

Акушерские кровотечения во время беременности:

1) Предлежание плаценты (этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика)

2) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (причины, клиника, диагностика, акушерская тактика)

3) Дифференциальный диагноз между двумя данными осложнениями беременности

4) Тактика ведения беременности и родов

Оснащение занятия: Видеофильм, макеты, таблицы, схемы

Учебная карта:

Причины кровотечений во время беременности и в родах:

• ПОНРП

• Предлежание плаценты

• Разрыв матки

• Разрыв сосудов пуповины

• Травматические повреждения шейки матки, влагалища, вульвы

• Разрыв варикозно измененных вен влагалища

• Патологические процессы в области шейки матки (полип, злокачественные новообразования и др.)

Предлежание плаценты (ПП)

Предлежание плаценты (ПП) - это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Классификация ПП

Низкое расположение плаценты – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев;

Неполное предлежание – внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него.

Эпидемиология:

Частота ПП составляет 0,2-0,6%.

Материнская смертность при ПП – 0-0,9%.

Материнская заболеваемость – 23%.

Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.

Перинатальная смертность – 17-26%.

Причины предлежания плаценты

Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной считается наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.

Предрасполагающие факторы ПП

• Воспалительные процессы

• Большое количество родов в анамнезе

• Перенесенные аборты

• Послеабортные и послеродовые септические заболевания

• Миома матки

• Деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки)

• ЭКО и перенос эмбриона

• Беременность после стимуляции овуляции

• Прием наркотиков

• Возраст первородящих > 30 лет

• Дисфункция яичников и коры надпочечников

Клинические признаки предлежания плаценты (клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная):

• Высокое стояние предлежащей части плода;

• Неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение;

• Тазовое предлежание;

• Симптомы угрозы прерывания беременности;

• Гипотрофия плода;

• Основным клиническим симптомом ПП является кровотечение.

Диагноз ПП и рекомендуемые клинические исследования

Влагалищное исследование противопоказано!!!

Данные объективного обследования (высокое расположение предлежащей части, неустойчивое и неправильное положение плода) не имеют самостоятельного диагностического значения.

 УЗИ (исключить истинное врастание, особенно при наличии рубца на матке);

• Допплерометрия;

• МРТ;

• Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальная диагностика ПП

• ПОНРП;

• Разрыв краевого синуса плаценты;

• Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении;

• Разрыв матки;

• Эктопия шейки матки.

Клинические рекомендации при ПП

Выбор метода терапии зависит от:

• Времени возникновения кровотечения:

• Во время беременности;

• В родах;

• Скорости кровопотери;

• Величины кровопотери;

• Общего состояния беременной (роженицы);

• Состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки);

• Вида ПП;

• Срока беременности;

• Состояния плода и др.

Тактика ведения беременности при ПП

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровянистые выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях, так как известна возможная миграция плаценты. При наличии кровянистых выделений показано лечение в условиях стационара.

Беременность до 34 недель при незначительном (до 80 мл), самостоятельно остановившемся кровотечении, отсутствии анемии, изменений гемостазиограммы, пролонгирование беременности (профилактика РДС новорожденного, токолитическая, антианемическая терапия).

При возобновлении кровотечения – экстренное родоразрешение.

Обильное кровотечение экстренное родоразрешение независимо от срока беременности. Жизненное показание со стороны матери.

При беременности более 34 недель экстренное родоразрешение независимо от величины кровопотери.

 При отсутствии кровотечения плановое оперативное родоразрешение на сроке 37 недель (оценка спонтанной СДМ): кесарево сечение в нижнем маточном сегменте или корпоральное.

При подозрении на врастание плаценты плановое оперативное родоразрешение: корпоральное или «донное» кесарево сечение, ЭМА или перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки или иссечение маточной грыжи и ушивание матки (метропластика).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в I и II периодах родов)

Классификация ПОНРП

Единой классификации ПОНРП нет. При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

• Отслойку с наружным, или видимым, кровотечением;

• Отслойку с внутренним, или скрытым, кровотечением;

• Отслойку с комбинированным, или смешанным, кровотечением.

Частичная (неполная):

• Прогрессирующая;

• Непрогрессирующая;

• Краевая

• Центральная

Полная.

Факторы риска ПОНРП

• Гипертоническая болезнь;

• Преэклампсия;

• Пиелонефрит;

• Аллергические состояния;

• Заболевания крови (тромбоцитопения);

• Возраст (< 18 и > 35 лет);

• Большое количество родов в анамнезе;

• Аномалии развития и опухоли матки;

• Многоводие;

• Аутоиммунные состояния;

• Курение;

• Употребление кокаина, алкоголя;

• Короткая пуповина.

Патогенез. Ведущим патогенетическим фактором ПОНРП является развитие хронической плацентарной недостаточности и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Клинические признаки ПОНРП

Основными клиническими симптомами являются кровотечение и боль разной степени выраженности. Незначительная отслойка часто никак не проявляется, обнаруживаются небольшие сгустки крови после рождения последа. При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются локальная болезненность и гипоксия плода. При пальпации живота отмечается резкая болезненность, повышенный тонус матки, примесь крови в околоплодных водах. При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе различной степени выраженности, явления шока.

Диагноз ПОНРП и рекомендуемые клинические исследования

Данные анамнеза:

• Внезапность заболевания;

• Резкая боль в области матки;

• Наличие преэклампсии и пр.;

• Данные объективного исследования:

• Матка напряжена, плотной консистенции, ассиметричная и резко болезненная на определенном участке;

• Мелкие части плода не определяются;

• Тахикардия или брадикардия у плода;

• Влагалищное исследование – кровянистые (яркие или темные) выделения из половых путей, примесь крови в околоплодных водах;

• УЗИ (определяют место отслойки, размеры ретроплацентарной гематомы).

• Лабораторное обследование (общеклиническое + гемостазиограмма, коагулограмма: тромбоциты, фибриноген, ПДФ, АЧТВ, МНО, Д-димер).

Дифференциальная диагностика ПОНРП

• Предлежание плаценты;

• Разрыв краевого синуса плаценты;

• Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении;

• Разрыв матки;

• Разрыв варикозно расширенных вен влагалища;

• Рак шейки матки.

Тактика ведения беременности при ПОНРП

При отслойке плаценты во время беременности при сроке до 34-35 недель:

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет наружного и внутреннего кровотечения, возможно проведение консервативного лечения:

• Постельный режим;

• Ультразвуковой контроль;

• Контроль состояния свертывающей системы крови;

• Спазмолитические препараты;

• Гемостатические средства;

• Поливитамины;

• Препараты железа;

• Профилактика РДС новорожденного при сроке менее 34 недель;

• Лечение плацентарной недостаточности.

Тактика ведения родов при ПОНРП (выбор метода родоразрешения).

При продолжающемся кровотечении, подозрении на маточно-плацентарную апоплексию, выраженном болевом синдроме, гипоксии плода, показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии матки.

При появлении признаков острой гипоксии плода во II периоде родов и наличии условий показано наложение акушерских щипцов.

Учебная карта занятия:

Схема истории родов

Самостоятельная работа студентов

1. Курация беременных с предлежанием, частичной непрогрессирующей отслойкой плаценты в дородовом и родильном отделениях.

2. Смоделировать ситуацию по оказанию неотложной помощи (рассчитываются объемы инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери).

3. Работа на фантоме

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия: поставить диагноз при кровотечении во второй половине беременности, в родах, назначить лечение, определить показания к хирургическому вмешательству, уметь интерпретировать результаты общего анализа крови, коагулограммы, гемостазиограммы.