Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов

Дисциплина акушерство и гинекология

Специальность лечебное дело

Форма обучения очная

Разработчик Помаскин И.Н.

МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от 29.08.14, протокол №1

Заведующий кафедрой Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 8

Тема: Акушерские кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

Цель: Выделить основные причины акушерских кровотечений послеродовом и раннем послеродовом периоде и изучить этиологию, клинику, диагностику, неотложную помощь при данных осложнениях.

Базисные знания: При изучении данной дисциплины необходимо знать анатомию человека, гистологию и цитологию организма человека, микробиологию, нормальную и патологическую физиологию.

Студент должен уметь:

1. Поставить диагноз кровотечения в последовом и раннем послеродовом

периодах, распознать синдром ДВС, оценить объем кровопотери, результаты общего анализа крови, коагулограммы, гемостазиограммы

2) Самостоятельно провести манипуляцию внутривенного введения лекарств, наружный массаж матки, осмотр мягких родовых путей с помощью влагалищных зеркал, профилактику кровотечения

3) Рассчитать общий объем инфузионно-трансфузионной терапии, количество гемотрансфузии и плазмозамещающих растворов (определить качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии).

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Акушерские кровотечения в последовом периоде

Патология отделения и выделения последа:

- плотное прикрепление последа

- истинное приращение последа

- ущемление последа в нижнем маточном сегменте

- дефект послед

II. Акушерские кровотечения в послеродовом периоде

1) Гипотония матки, атония матки

2) Разрывы мягких родовых путей

III. Массивные акушерские кровотечения, коагулопатические кровотечения, геморрагический шок, ДВС- синдром в акушерстве (патогенез, клиника, неотложная помощь)

Оснащение занятия: Видеофильм, макеты, таблицы, схемы

Учебная карта:

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде

Кровотечение в последовом периоде - это кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Кровотечение в позднем послеродовом периоде – возникшее позже 2 часов после родов

Эпидемиология:

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.

Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.

Величина кровопотери:

Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)

• Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

• Патологическая – от 10% до30% ОЦК (более 500 мл при самопроизвольных родах или 700 мл при кесаревом сечении)

• Массивная - > 30% ОЦК (> 1500 мл)

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

• T (tone) – гипо/атония матки

• T (tissue) – задержка частей последа

• T (trauma)- травмы мягких тканей родовых путей и разрыв матки

• T (thrombin) – врожденные коагулопатии, нарушения гемостаза.

Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.

При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку, не сокращается при наружном массаже и введении утеротоников. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Уровни оказания медицинской помощи

Женщины группы высокого риска по акушерским кровотечениям должны быть родоразрешены в стационарах 2 или 3 группы учреждений родовспоможения.

Показания к направлению беременных в стационары 2 или 3 группы:

1. Отягощенный геморрагический анамнез (акушерские кровотечения, кровотечения во время или после абортов, прочие кровотечения включая кровотечения других органов и систем);

2. Патология плаценты (предлежание плаценты, врастание плаценты или подозрение на placenta acreta. Расположение плаценты в области рубца);

3. Гестоз средней и тяжелой степени тяжести при отсутствии противопоказания к транспортировке, HELLP-синдром;

4. Врожденные или приобретенные тромбофилии, тромбозы в анамнезе и во время беременности;

5. Миома матки при больших размерах узла, атипическом расположении узла, множественной миоме матки;

6. Два и более рубца на матке;

7. Многоплодная беременность;

8. Более трех родов в анамнезе;

9. Крупный плод;

10. Многоводие;

11. Экстрагенитальные заболевания: заболевания сердечно-сосудистой системы, метаболический синдром, аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации во время беременности, синдром соединительнотканной дисплазии и прочее.