Физиологический послеродовый период

Методические рекомендации к практическим занятиям для студентов

Дисциплина акушерство и гинекология

Специальность лечебное дело

Форма обучения очная

Разработчик Лукьянова М.В.

МР рассмотрены и утверждены на заседании кафедры от 29.08.2014, протокол №1

Заведующий кафедрой Долгушина В.Ф.

Практическое занятие №9

Тема: Физиологический послеродовый период

Цель занятия: Изучить клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода, ознакомить со структурой и принципами работы послеродового отделения.

Базисные знания: при изучении данной темы необходимо знать анатомию человека, гистологию и цитологию организма человека, микробиологию, нормальную и патологическую физиологию.

Студент должен уметь:

1. Провести дифференциальный диагноз физиологического и осложненного течения

послеродового периода.

2. Провести обследование родильницы (общий осмотр, состояние молочных желез, темпы инволюции матки, оценить характер лохий).

3. По данным объективного и дополнительных методов обследования, дать оценку течения послеродового периода.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. определение физиологического послеродового периода;

2. клиническое течение;

3. принципы ведения нормального послеродового периода;

4. принципы грудного вскармливания.

Учебная карта:

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6- 8 недель. Выделяют:

• ранний послеродовый период – первые 2 часа после родов;

• поздний послеродовый период – 6 - 8 недель после родов.

В течение 6-8 недель после родов происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. В послеродовом периоде в центральной нервной, сердечно – сосудистой, эндокринной, мочевыделительной, пищеварительной, иммунной и других системах организма родильницы происходят интенсивные процессы морфофункциональной перестройки. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в эндокринной, половой системах и молочных железах. Функция молочных желез достигает своего расцвета в послеродовом периоде. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8 – 12 после родов.

Инволюция матки. В течение 6-7 недель размеры матки уменьшаются, ее масса снижается с 1000 г сразу после родов до 50-70 г. К концу 1-х суток после родов дно матки достигает уровня пупка (14-16 см над лоном). В дальнейшем высота дна матки уменьшается на 1-2 см в сутки, и на 5-е сутки пуэрперия оно находится на середине расстояния между лоном и пупком, к 10-м суткам – у лона, к концу 2-й недели – за лоном. Инволюция матки может сопровождаться нерегулярными, но болезненными сокращениями миометрия, которые особенно интенсивны во время кормления ребенка и у повторнородящих. Регенерация эндометрия: внеплацентарная площадка покрывается эпителием в течение 7-10 дней, полное восстановление области плацентарной площадки заканчивается к 6-й неделе.

Субинволюция матки является одним из ранних клинических признаков патологического течения послеродового периода и может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний.

Лохии (раневой секрет) - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань, сыворотка в результате ретракции сгустков). За 7 дней пуэрперия количество лохий составляет 300-500 мл. Количество и характер лохий зависит от процессов эпитализации и регенерации раневой поверхности матки.

В первые дни пуэрперия лохии имеют ярко-красный цвет (lochia rubra), с 3-го дня их цвет изменяется и становится буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8 дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белым (lochia serosa) и, наконец, с 10-го дня - белыми (lochia alba).

Инволюция шейки матки начинается с сокращения внутреннего зева, который через 10-12 ч после родов пропускает 2-3 пальца. На 3-й день пуэрперия внутренний зев еще свободно проходим для 1 пальца, а к концу 1-й недели - пропускает с трудом или вовсе не пропускает 1 палец. Формирование шеечного канала происходит значительно медленнее – оно заканчивается к концу 10-х суток. Наружный зев, закрывается к концу 2-й или 3-й недели после родов и принимает форму поперечной щели.

Маточные трубы приобретают исходный до беременности вид в течение 2 недель.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация осутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. В среднем менструация восстанавливается через 7-8 недель, а у женщин, не кормящих грудью, овуляция происходит через 27 дней.

Влагалище также сокращается и укорачивается и к концу 3-й недели пуэрперия приобретает обычный вид. Промежность восстанавливается через 10-12 дней. Мышцы промежности приходят в нормальное состояние к 6-й неделе после родов.

Молочные железы: Секреторная деятельность молочных желез резко усиливается после родов. Ключевым гормоном, контролирующим образование молока, является пролактин. В среднем к 4-5 дню пуэрперия лактация достигает оптимального уровня, прикладывание новорожденного к груди в течение 1-го часа после рождения положительно влияет на становление лактации. Патологический лактостаз может привести в случае присоединения инфекции к возникновению лактационного мастита.

Физиологические системные изменения в организме.

Нервная система. Волнение и страх, которые испытывает женщина во время беременности, родовый стресс, усталость в родах, дискомфорт в раннем послеродовом периоде, тревога за ребенка сопровождается значительным напряжением функционального состояния ЦНС и приводят к преобладанию процессов возбуждения над процессами торможения в коре головного мозга родильницы. Соотношение между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга изменяется в сторону ослабления последнего. У здоровых женщин после неосложненных родов, законченных рождением здоровых детей, психовегетативные расстройства практически не возникают. У них встречаются синдром вегетативной дистонии, гипервентиляционные расстройства, нарушения сна, психогении. Изменения, происходящие в центральной и вегетативной нервной системе и психоэмоциональном статусе родильницы, обеспечивают процессы адаптации организма матери к новому физиологическому состоянию после родов.

Сердечно – сосудистая система. В первые часы и сутки послеродового периода происходит регионарное перераспределение кровотока, значительно снижается объем циркулирующей крови, особенно за счет эритроцитов, улучшается венозный приток к сердцу, возрастает сердечный выброс и уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В дальнейшем наблюдается полное восстановление гемодинамических показателей до уровня, соответствующего таковому у небеременных женщин.

Мочевыделительная система. Нередко после родов наблюдается гипотония мочевого пузыря. Тонус мочевого пузыря восстанавливается в первые дни послеродового периода. Почечный кровоток, реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 недель после родов. Расширение почечных лоханок, чашек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.

Дыхательная система. В послеродовом периоде постепенно исчезают анатомические и функциональные изменения легких, возникшие во время беременности. Уменьшается диаметр грудной клетки и подгрудинный угол, опускается диафрагма, нормализуются функции внешнего дыхания.

Пищеварительная система. Восстанавливается уровень функциональной активности печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника через 4-8 недель. Нормализуются биохимические показатели.

Система гемостаза. После родов в течение 1-2 нед сохраняются изменения коагуляционных факторов, обусловленные беременностью и родами. В 1-е сут после родов обнаруживаются явления гиперкоагуляции. Полностью стабилизация гемостазиологических показателей у родильниц заканчивается к 1-2 мес пуэрперия.

Ведение послеродового периода

1. В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД – 2 раза в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль за состоянием швов на промежности

2. В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских.

Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

3. Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей при грудном вскармливании.

4. При утверждении порядка посещения беременных и родильниц родственниками администрации родильного дома (отделения) необходимо предусмотреть свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

5. Время пребывания родильницы после физиологических родов не должно превышать, в отдельных случаях – 5 суток. Рекомендуемый срок нахождения родильницы в стационаре – 3 суток. После оперативного родоразрешения женщина выписывается на 5 сутки при отсутствии осложнений.

6. Резус – отрицательным пациенткам (при отсутствии резус – антител в крови) при рождении резус положительного ребенка в обязательном порядке в течении 48 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин.

7. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежелательной беременности.

8. Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым акушером - гинекологом в женской консультации. Внутрикожные швы не снимаются.

9. Перед выпиской выполняется УЗИ органов малого таза, ФОГ легких.

10. После выписке из родильного дома родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

Принципы грудного вскармливания:

• кормление ребенка грудью по первому требованию, без ночных интервалов;

• исключение всех видов питья и кормления, кроме грудного молока;

• свободный режим вскармливания, исключающий потребность в допаивании водой и докармливании искусственными смесями;

• при свободном вскармливании нет необходимости в сцеживании грудного молока;

• недопустимость применения сосок, рожков и пустышек, ослабляющих оральную моторику новорожденного.

Задания для контроля уровня исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):

1. определение физиологического послеродового периода;

2. клиническое течение;

3. принципы ведения нормального послеродового периода;

4. принципы грудного вскармливания

Учебная карта занятия:

- схема истории родов

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр молочных желез

3. Поверхностная и глубокая пальпация живота, пальпация матки

4. Оценка инволюции матки

5. Оценка характера лохий

6. Оценка результатов общеклинических и биохимических анализов, УЗИ матки

Тесты для самоконтроля

1. Длительность послеродового периода:

A. 2 - 3 недели

B. 5 – 6 недель

C. 6 – 8 недель

D. 9 – 10 недель

E. 3 месяца

2. В норме лохии на 5 сутки послеродового периода:

A. кровянистые

B. сукровичные

C. серозные

D. серозно-гнойные

E. слизистые

3. После окончания родов родильница должна находиться под наблюдением в родильном отделении в течение

A. 30 минут

B. 60 минут

C. 90 минут

D. 120 минут

E. 180 минут

4. Масса матки после родов в среднем составляет:

A. 50-80

B. 150-200

C. 300-500

D. около 1000

E. около 2000

5. В первые сутки послеродового периода дно матки находится:

A. на уровне пупка

B. на 2 см выше пупка

C. на 3 см ниже пупка

D. на середине расстояния между пупком и симфизом

E. на 3 см выше пупка

6. Секреторная активность молочных желез регулируется:

A. эстрогенами

B. прогестороном

C. окситоцином

D. лютеинизирующим гормоном

E. пролактином

7. Молозиво от зрелого молока отличает:

A. белый цвет

B. кислая реакция

C. низкое содержание иммуноглобулинов

D. более низкое содержание белков и жиров, чем в зрелом молоке

E. содержание специфических клеток с жировыми включениями

8. Секреция молока у родильниц начинается

A. через 6 часов после родов

B. через 12 часов после родов

C. в конце 1-ых суток послеродового периода

D. на 2-3 сутки послеродового периода

E. на 5-6 сутки послеродового периода

9. Задержка обратного развития матки в послеродовом периоде называется:

A. субинволюцией матки

B. лохиометрой

C. гематометрой

D. эндометритом

E. метроэндометритом

10. О нормальном течении инволюции матки судят:

A. по количеству лохий

B. по общему состоянию родильницы

C. по данным влагалищного исследования

D. по размерам и консистенции матки, характеру и количеству лохий

E. по состоянию наружного зева цервикального канала