Тазовое предлежание плода

Методические рекомендации к практическим занятиям по дисциплине для студентов

Дисциплина акушерство и гинекология

Специальность лечебное дело

Форма обучения очная

Разработчик Востренкова С.А

МР рассмотрена и утверждена на заседании кафедры от 29.08.2014, протокол № 1

Заведующий кафедрой Долгушина В.Ф.

Практическое занятие № 14

Тема: Тазовое предлежание плода.

Цели занятия: Изучить причины, диагностику, течение беременности и родов при тазовом предлежании.

Базисные знания:

При изучении данной дисциплины необходимо знать анатомию человека, гистологию и цитологию организма человека, микробиологию, нормальную и патологическую физиологию.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез жизни, выяснить особенности течения предыдущих беременностей и родов (у повторнородящих) с целью выявления этиологических факторов формирования тазового предлежания плода;

2. При проведении наружного акушерского исследования выявить клинические симптомы тазового предлежания плода;

3. Провести обоснование диагноза тазового предлежания плода;

4. Назначить схему корригирующей гимнастики;

5. Интерпретировать результаты УЗИ, ДПМ, КГГ и НГГ;

6. Обосновать окончательный диагноз тазового предлежания плода;

7. Провести дифференциальный диагноз;

8. Составить план ведения родов.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Причины и классификация тазового предлежания

2. Диагностика тазового предлежания

3. Осложнения беременности и родов при тазовом предлежании

4. Принципы ведения беременности и родов при тазовом предлежании

Оснащение занятия: Видеофильм, макеты, муляжы, таблицы, схемы

Учебная карта занятия:

Тазовое предлежание – это расположение над входом в малый таз ягодиц или ножек плода. Код по МКБ-10  032.1 ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

Тазовое предлежание плода является патологическим состоянием и встречается в 2,7-5,4% случаях. При тазовом предлежании, чаще, чем при головном, наблюдаются травматические повреждения у плода (разрыв мозжечкового намета, кровоизлияния в спинной мозг, травма органов брюшной полости), что приводит к повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальные потери при тазовом предлежании при различных методах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3%, то есть в 3-5 раз выше по сравнению с этим показателем при головном предлежании.

Основными причинами перинатальных потерь являются: недоношенность, родовая травма, врожденные аномалии развития у плода.

Классификация и частота в зависимости от формы предлежания:

1. Чисто ягодичное предлежание (63,2-68%)

2. Смешанное ягодичное предлежание(20,6-23,4%)

3. Ножное предлежание (полное, неполное) (11,4-13,4%)

Этиология (факторы способствующие формированию тазового предлежания):

1. Органические:

- сужение таза, аномальная форма таза

- пороки развития матки

- чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии

- миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки

- предлежание плаценты

- пороки развития плода

2. Функциональные причины:

- дискоординация родовой деятельности

Клиника:

• Высокое стояние дна матки, связанное с расположение тазового конца плода над входом в таз

• При пальпации головка плода расположена в дне матки, а ягодицы над входом в таз

• Сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка и выше

• Данные влагалищного исследования во время родов:

- при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

- при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

- при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, при пальпации крестца уточняют позицию и вид;

- при ножных предлежаниях у ножки пальпируется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен; стопа переходит в голень под прямым углом, дифференциальный диагноз с ручкой, коленом;

Диагностика:

• Данные наружного акушерского исследования

• УЗИ

Течение беременности:

До 28 недель беременности тазовое предлежание не требует дополнительного лечения. С 28-37 недель возможно проведение коррегирующей гимнастики в зависимости от тонуса матки и при отсутствии противопоказаний (рубец на матке, предлежание плаценты, угроза преждевременных родов, миома матки, анатомически узкий таз, гипоксия плода, плацентарная недостаточность с НМПК). При сохранении тазового предлежания дородовая госпитализация в 38 недель в отделение патологии беременных, где проводится повторное обследование и определяется прогноз родов и выбор акушерской тактики в зависимости от степени риска (Радзинский В.Е., 2006 год)

3 степени риска:

1. Высокая степень риска (предполагаемая масса плода более 3600г, сужение таза, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания, влияющие на состояние плода и родовую деятельность, первородящие старше 30 лет). Этим беременным, как правило, выполняют операцию кесарево сечение.

2. Средняя степень риска. Беременные, у которых возможно развитие осложнений в родах. Роды в данной группе должны проходить под обязательным интенсивным наблюдением (мониторный контроль) состояния родовой деятельности и сердцебиения плода. При возникновении осложнений проводят операцию кесарево сечение.

3. Малая степень риска. Роды проводят с обычным наблюдением, под мониторным контролем за состоянием женщины и плода.

Показания для планового кесарева сечения у первородящих:

• возраст старше 30 лет;

• экстрагенитальные заболевания, требующие исключения потуг;

• выраженные нарушения жирового обмена;

• беременность после ЭКО;

• перенашивание беременности;

• пороки развития внутренних половых органов;

• сужение размеров таза;

• рубец на матке;

• предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г.

Частота кесарева сечения при тазовом предлежании достигает 80% и более.

Роды:

При тазовом предлежании плода, учитывая высокую перинатальную смертность (в 9 раз выше, чем при родах в головном предлежании), родовый травматизм плода расширяются показания к кесареву сечению. Смешанное ягодичное и полное ножное предлежание ухудшают прогноз при ведении родов через естественные родовые пути и являются показанием для кесарева сечения.

При родах через естественные родовые пути в первом периоде родов в 2-2,5 раза чаще чем при головном возникает преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, выпадение петель пуповины, гипоксия плода, родовой травматизм плода (травма шейного отдела, разрыв мозжечкового намета, черепно

Ситуационные задачи

Задача №1

Первородящая 24 лет, поступила по поводу излития околоплодных вод 3 часа назад. Родовая деятельность отсутствует. Срок беременности 40 недель. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 72 удара в минуту. АД 110/70 - 110/70 мм рт.ст. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 38 см. ОЖ - 95 см. Положение плода продольное, в дне матки определяется крупная плотная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 144 уд. в минуту, выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка длиной 3 см, плотная, цервикальный канал сомкнут. Подтекают светлые воды.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Задача №2

Повторнородящая 30 лет, поступила по поводу регулярной родовой деятельности в течение 6 часов при беременности 39 недель. Воды не отходили. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 120/80 - 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 26-29-32-21 см. ВДМ - 36 см. ОЖ - 94 см. Положение плода продольное. В дне определяется крупная плотная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 140 уд.в минуту, выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, открытие 8 см, Плодный пузырь цел. Предлежат ягодички плода. Мыс не достигается.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Задача №3

Повторнородящая 30 лет, поступила по поводу регулярной родовой деятельности в течение 6 часов при беременности 39 недель. Воды не отходили. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6⁰ С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 120/80 - 120/80 мм рт.ст. Размеры таза: 26-29-32-21 см. ВДМ - 36 см. ОЖ - 94 см. Положение плода продольное. В дне определяется крупная плотная часть плода. Сердцебиение плода ясное, 140 уд.в минуту, выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее тонкие, открытие 4 см, Плодный пузырь цел. Предлежат ножки плода. Мыс не достигается.

Клинический диагноз? Врачебная тактика?

Учебная карта занятия (для самостоятельной работы).

Схема истории родов.

Задачи

Самостоятельная работа студентов.

1. Курация беременных (анамнез, наружное акушерское исследование);

2. Оценка состояния плода по КТГ, ДПМ, УЗИ и оценка СДМ по данным НГГ.

3. Работа на фантоме

Практические навыки, которыми должен овладеть студент:

1. Сбор анамнеза жизни, акушерско-гинекологического анамнеза.

2. Осмотр, пальпация живота.

3. Оценка лабораторных и инструментальных методов исследования.

4. Методика проведения корригирующей гимнастики.

5. Отработка биомеханизмов родов на фантоме.

6. Оказание ручного пособия по Цовьянову I и классического ручного пособия на фантоме.

7. Обоснование окончательного диагноза и дифференциальный диагноз.

8. Составление плана родов при тазовом предлежании плода.

Темы реферативных сообщений:

1. Коррегирующая гимнастика при тазовых предлежаниях.

2. Беременность и роды при тазовом предлежании после ЭКО.

4